Mensajes clave
- Resulta razonable administrar anticoagulantes orales de acción directa (un tipo de medicamento anticoagulante) a las personas que reciben tratamiento contra el cáncer, especialmente si tienen un riesgo elevado de presentar coágulos de sangre, porque el beneficio en la reducción de los coágulos parece superar el riesgo de hemorragias graves.
- En el caso de otro tipo de anticoagulantes, los antagonistas de la vitamina K (warfarina), el riesgo de sufrir una hemorragia grave podría ser mayor que el beneficio de reducir la formación de coágulos en las piernas y los pulmones.
- Se necesitan más estudios de investigación sobre el efecto de los anticoagulantes en personas con distintos tipos y estadios de cáncer.
¿Qué son los anticoagulantes?
Los anticoagulantes son medicamentos que ayudan a evitar que la sangre coagule. Las personas con un alto riesgo de sufrir coágulos pueden tomar recibir anticoagulantes para reducir las posibilidades de presentar enfermedades graves como ataques al corazón e ictus.
¿Por qué podría ser útil un tratamiento anticoagulante en las personas con cáncer?
Las personas con cáncer que se someten a un tratamiento sistémico (cualquier medicamento que se transporta a través de la sangre por todo el cuerpo para encontrar, dañar o destruir las células cancerosas, incluidas la quimioterapia, la radioterapia, la inmunoterapia y el tratamiento dirigido) tienen un mayor riesgo de presentar coágulos sanguíneos. Aunque los anticoagulantes pueden reducir el riesgo de formación de coágulos, también pueden aumentar el riesgo de hemorragia grave y mortal. Por lo tanto, es importante comprender los efectos beneficiosos y perjudiciales de utilizar anticoagulantes en estas personas para que puedan, junto a sus médicos, tomar decisiones fundamentadas.
¿Qué se quería averiguar?
Se quiso averiguar si la administración de anticoagulantes preventivos por vía oral (por boca) era mejor que ningún tratamiento preventivo para las personas que recibían tratamiento contra el cáncer. La revisión se centró en las personas con cáncer que no estaban ingresadas en el hospital para su tratamiento oncológico.
Interesaba conocer los efectos de los anticoagulantes en:
- la muerte;
- la formación de coágulos en las venas (tromboembolia venosa). La tromboembolia venosa incluye la trombosis venosa profunda (TVP), en la que un coágulo se aloja en la parte inferior de la pierna, el muslo o la pelvis, y la embolia pulmonar, en la que un coágulo se aloja en los pulmones;
- hemorragia grave o leve.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que examinaran los efectos beneficiosos y perjudiciales de los anticoagulantes en las personas que reciben tratamiento para el cáncer y que, por lo demás, no mostraron signos, síntomas ni afecciones que sugirieran que el anticoagulante era definitivamente necesario.
Se compararon y resumieron los resultados de estos estudios y la confianza en la evidencia se calificó según factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron diez estudios que incluyeron 2934 personas con cáncer. El estudio más grande incluyó 841 personas y el más pequeño, 24 personas. Los estudios utilizaron dos tipos de anticoagulantes:
- antagonistas de la vitamina K, warfarina; o
- anticoagulantes orales directos [ER1] (concretamente, apixabán y rivaroxabán).
Resultados principales
En comparación con ningún tratamiento preventivo, la warfarina, el medicamento antagonista de la vitamina K:
- es probable que reduzca ligeramente la muerte a los seis y a los 12 meses (22 y 29 muertes menos, respectivamente, por cada 1000 personas);
- podría tener poco o ningún efecto en la formación de coágulos, pero existe muy poca seguridad en los resultados;
- probablemente aumenta las hemorragias graves y leves a los 12 meses (107 hemorragias graves más y 167 hemorragias leves más por cada 1000 personas).
En comparación con ningún tratamiento preventivo, los anticoagulantes orales de acción directa:
- es probable que reduzcan ligeramente la muerte a los tres y a los seis meses (11 muertes menos por cada 1000 personas);
- es probable que reduzcan ligeramente los coágulos de sangre en pulmones y piernas (24 menos en los pulmones y 19 menos en las piernas por cada 1000 personas);
- probablemente no aumentan las hemorragias graves (nueve hemorragias graves más por cada 1000 personas);
- podrían aumentar las hemorragias leves (55 hemorragias leves por cada 1000 personas).
Esto indica que:
con los antagonistas de la vitamina K, el riesgo de sufrir una hemorragia grave podría superar el beneficio de cualquier reducción del riesgo de coágulos en las piernas y los pulmones;
con los anticoagulantes orales de acción directa, el beneficio de reducir el riesgo de coágulos en piernas y pulmones supera el riesgo de hemorragia grave.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Existe una confianza moderada en la evidencia para la muerte, la hemorragia grave y la hemorragia leve. En ocho de los estudios, los métodos utilizados podrían haber afectado a los resultados.
No existe confianza en la evidencia sobre los coágulos sanguíneos en personas que recibieron medicamentos antagonistas de la vitamina K porque esta proviene de un solo estudio. Este estudio administró el medicamento en una dosis fija en lugar de variable, que no se considera la mejor práctica actualmente.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Esta revisión actualiza la revisión anterior. La evidencia está actualizada hasta junio de 2021.
Nota editorial: esta es una revisión sistemática continua. Las revisiones sistemáticas continuas ofrecen un nuevo método para la actualización de revisiones en el cual la revisión se actualiza continuamente, con la incorporación de nueva evidencia relevante según esté disponible. Puede dirigirse al apartado “Novedades” de la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (Cochrane Database of Systematic Reviews) para consultar el estado actual de esta revisión.
La evidencia actual sobre tromboprofilaxis con AVK indica que el efecto perjudicial de la hemorragia grave podría superar el beneficio de la reducción de la tromboembolia venosa en pacientes ambulatorios con cáncer que reciben quimioterapia, tratamiento dirigido, inmunoterapia o radioterapia (solos o combinados). Con los ACOD, el beneficio de una reducción de los eventos tromboembólicos venosos supera el riesgo de hemorragia grave.
Nota editorial: esta es una revisión sistemática continua. Las revisiones sistemáticas continuas ofrecen un nuevo método para actualizar las revisiones, en que la revisión se actualiza de manera continua, con la incorporación de la nueva evidencia relevante a medida que esté disponible. Puede dirigirse al apartado “Novedades” de la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (Cochrane Database of Systematic Reviews) para consultar el estado actual de esta revisión.
Los anticoagulantes orales pueden aumentar la supervivencia de las personas con cáncer a través de un efecto antitrombótico, pero aumentan el riesgo de hemorragia.
Evaluar la eficacia y la seguridad de los anticoagulantes orales en pacientes ambulatorios con cáncer que reciben quimioterapia, tratamiento dirigido, inmunoterapia o radioterapia (solos o combinados) sin indicación terapéutica o profiláctica estándar para la anticoagulación.
Se realizaron búsquedas exhaustivas el 14 de junio de 2021, tras las búsquedas electrónicas originales realizadas en febrero de 2016 (última búsqueda importante). Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos: CENTRAL, MEDLINE, Embase. Además, se realizaron búsquedas manuales en resúmenes de congresos, se comprobaron las listas de referencias de los estudios incluidos y se buscaron estudios en curso. Como parte del método de revisión sistemática continua, se están realizando búsquedas de manera continua y la nueva evidencia se incorporará rápidamente una vez se identifique.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que evaluaran los efectos beneficiosos y perjudiciales de los antagonistas de la vitamina K (AVK) o los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) en pacientes ambulatorios con cáncer (es decir, no ingresados en hospital durante el tiempo de participación en el ensayo). Estas personas se someten, por lo general, a un tratamiento sistémico anticanceroso, incluyendo posiblemente la quimioterapia, el tratamiento dirigido, la inmunoterapia o la radioterapia, pero por lo demás no tienen una indicación terapéutica o profiláctica estándar para la anticoagulación.
Mediante un formulario estandarizado, dos autores de la revisión extrajeron de forma independiente los datos sobre el diseño, los participantes, las intervenciones, los desenlaces de interés y el riesgo de sesgo de los estudios. Los desenlaces de interés incluyeron: la mortalidad por todas las causas, la embolia pulmonar, la trombosis venosa profunda (TVP) sintomática, la hemorragia grave, la hemorragia leve y la calidad de vida relacionada con la salud. La calidad general de la evidencia para cada desenlace se evaluó con él método GRADE.
De las 12 620 citas identificadas, diez ECA cumplieron con los criterios de inclusión. El anticoagulante oral fue un antagonista de la vitamina K (AVK) en seis de estos ECA, y un anticoagulante oral directo (ACOD) en los cuatro ECA restantes (tres estudios utilizaron apixabán; uno utilizó rivaroxabán). Los comparadores fueron placebo o ninguna profilaxis.
En comparación con ninguna profilaxis, es probable que los antagonistas de la vitamina K (AVK) reduzcan ligeramente la mortalidad a los seis meses (razón de riesgos [RR] 0,93; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,77 a 1,13; diferencia de riesgos [DR] 22 menos por cada 1000; IC del 95%: 72 menos a 41 más; evidencia de certeza moderada) y la mortalidad a los 12 meses (RR 0,95; IC del 95%: 0,87 a 1,03; DR 29 menos por cada 1000; IC del 95%: 75 menos a 17 más; evidencia de certeza moderada). Un estudio evaluó el efecto de los AVK comparados con ninguna profilaxis sobre la trombosis; la evidencia fue muy incierta con respecto al efecto de los AVK comparados con ningún AVK sobre la embolia pulmonar y la TVP sintomática (RR 1,05; IC del 95%: 0,07 a 16,58; DR 0 menos por cada 1000; IC del 95%: 6 menos a 98 más; evidencia de certeza muy baja; RR 0,08; IC del 95%: 0,01 a 1,42; DR 35 menos por cada 1000; IC del 95%: 37 menos a 16 más; evidencia de certeza muy baja, respectivamente). Además, es probable que los AKV aumenten la hemorragia grave y leve a los 12 meses (RR 2,93; IC del 95%: 1,86 a 4,62; DR 107 más por cada 1000; IC del 95%: 48 más a 201 más; evidencia de certeza moderada para la hemorragia grave; y RR 3,14; IC del 95%: 1,85 a 5,32; DR 167 más por cada 1000; IC del 95%: 66 más a 337 más; evidencia de certeza moderada para la hemorragia leve).
En comparación con ninguna profilaxis, a los tres a seis meses, es probable que los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) reduzcan ligeramente la mortalidad (RR 0,94; IC del 95%: 0,64 a 1,38; DR 11 menos por cada 1000; IC del 95%: 67 menos a 70 más; evidencia de certeza moderada), el riesgo de embolia pulmonar (RR 0,48; IC del 95%: 0,24 a 0,98; DR 24 menos por cada 1000; IC del 95%: 35 menos a 1 menos; evidencia de certeza moderada), la TVP sintomática (RR 0,58; IC del 95%: 0,30 a 1,15; DR 21 menos por cada 1000; IC del 95%:35 menos a 8 más; evidencia de certeza moderada), que no aumenten la hemorragia grave (RR 1,65; IC del 95%: 0,72 a 3,80; DR 9 menos por cada 1000; IC del 95%: 4 menos a 40 más; evidencia de certeza moderada) y podrían aumentar la hemorragia leve (RR 3,58; IC del 95%: 0,55 a 23,44; DR 55 menos por cada 1000; IC del 95%: 10 menos a 482 más; evidencia de certeza baja).
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