Pregunta de la revisión
Evaluar los efectos de los tratamientos para el babeo de saliva en la enfermedad de la motoneurona (EMN), también conocida como esclerosis lateral amiotrófica (ELA).
Antecedentes
El babeo involuntario de saliva (sialorrea) es un síntoma angustioso que sufren muchas personas con EMN debido a la dificultad para tragar. En la actualidad, el tratamiento de la sialorrea incluye el uso de la succión, tratamientos con medicamentos y enfoques más invasivos, como la inyección de toxina botulínica en las glándulas salivales (parótidas y submandibulares), la radioterapia en las glándulas salivales y la cirugía para ligar los conductos de las glándulas salivales. Esta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2011.
Características de los estudios
Los autores de la revisión Cochrane identificaron cuatro ensayos que se podían incluir en la revisión.
En el primero, 20 personas con EMN recibieron una única inyección de toxina botulínica o placebo (tratamiento simulado) en las glándulas salivales de cada lado de la cabeza.
Otro estudio comparó la toxina botulínica y la radioterapia y no fue ciego (ciego significa que ni los participantes ni el personal sabían si se había administrado el tratamiento activo o el placebo). Debido a que todos los desenlaces incluían las opiniones de los pacientes, existe cierta incertidumbre sobre los resultados. Además, los investigadores probaron cinco dosis de botulina y tres de radioterapia en un grupo de 20 personas, lo que dificulta la interpretación de los resultados.
El tercer ensayo fue un estudio cruzado de DMQ: una combinación de hidrobromuro de dextrometorfano y sulfato de quinidina. Las 60 personas con EMN que participaron fueron aleatorizadas en dos grupos: un grupo recibió DMQ durante un mes aproximadamente, tuvo un periodo de lavado del medicamento (periodo sin medicamento) durante unas dos semanas y luego recibió placebo durante un mes aproximadamente; el segundo grupo empezó con placebo durante un mes, antes de pasar a DMQ tras el periodo de lavado.
En el cuarto estudio se administraron parches de escopolamina (hioscina) o parches placebo a diez personas con EMN grave. Se utilizó un diseño cruzado, con dos períodos de tratamiento de siete días y un período de lavado de siete días entre ambos.
Resultados clave y calidad de la evidencia
Los datos del primer estudio indican que la inyección de toxina botulínica podría producir una mejoría en la salivación notificada por los participantes en comparación con el placebo, a partir de la evidencia obtenida de 20 personas, pero los resultados también son representativos de ningún efecto. El estudio pareció estar bien diseñado y realizado, pero resultó difícil mantener el cegamiento, lo que genera incertidumbre sobre las medidas que dependen de la opinión del participante. Las pruebas objetivas como la medición de los volúmenes de saliva son arduas tanto para los pacientes como para el personal, pero pueden proporcionar datos muy útiles. Este estudio proporcionó evidencia de que la toxina botulínica probablemente reduce el volumen medio de saliva en la octava semana después de la inyección. La toxina botulínica podría no tener más efectos secundarios que la inyección de placebo y podría tener poco efecto en la calidad de vida.
El ensayo de DMQ informó mejorías en las puntuaciones de la saliva, el habla y la deglución a partir de una medida de desenlace notificada por el paciente de 21 ítems y mejorías en el habla, pero no en la saliva ni la deglución a partir de otras medidas de desenlace notificadas por el paciente. Es difícil determinar si las diferencias fueron suficientes para ser importantes en la práctica. Fue más probable que los médicos consideraran que los participantes habían mejorado en la función bulbar (que comprende la saliva, el habla y la deglución) si estaban en la fase de tratamiento con DMQ, en comparación con la fase de tratamiento con placebo. Los efectos secundarios fueron los esperados para el DMQ. Los más frecuentes fueron el estreñimiento, diarrea, náuseas y mareos. Los efectos secundarios podrían no ser más frecuentes con el DMQ que con el placebo. El estudio no midió la calidad de vida ni medidas objetivas de deglución. El estudio pareció estar bien realizado, pero se desconoce el éxito del cegamiento.
La evidencia de los estudios sobre la toxina botulínica y la radioterapia y los parches de escopolamina (hioscina) fue demasiado incierta para poder sacar conclusiones.
Sería valioso seguir investigando sobre la toxina botulínica, el DMQ o incluso una combinación de ellos. Los ensayos futuros deben ser lo suficientemente grandes como para detectar efectos estadísticamente significativos y se necesitan más estudios de investigación sobre las medidas de desenlace. Aunque se han investigado otros tratamientos en estudios de casos y controles (que generalmente proporcionan una calidad de la evidencia inferior a la de los estudios aleatorizados), no hubo evidencia para comparar la efectividad de otros tratamientos diferentes para la sialorrea. Se necesitan estudios de investigación adicionales para comparar los diferentes tratamientos disponibles y optimizar los regímenes de tratamiento.
La evidencia en esta revisión está actualizada hasta agosto de 2021.
Hay alguna evidencia de certeza baja o moderada del uso de inyecciones de toxina botulínica B en las glándulas salivales y evidencia de certeza moderada del uso de dextrometorfano por vía oral con quinidina (DMQ) para el tratamiento de la sialorrea en la EMN. La evidencia sobre la radioterapia versus las inyecciones de toxina botulínica A y los parches de escopolamina es demasiado incierta para poder sacar conclusiones. Es necesario seguir investigando sobre los tratamientos de la sialorrea. Se necesitan datos sobre el problema de la sialorrea en la EMN y su medición, tanto a través de medidas notificadas por los participantes como a través de pruebas objetivas. Esto permitirá el desarrollo de mejores ECA.
La enfermedad de la motoneurona (EMN), también conocida como esclerosis lateral amiotrófica (ELA), es una enfermedad neurodegenerativa progresiva que puede causar disfagia, así como debilidad en las extremidades, disartria, labilidad emocional e insuficiencia respiratoria. Debido a que la producción normal de saliva es de 0,5 l a 1,5 l al día, la pérdida de la capacidad de eliminar la saliva debido a la disfagia conduce a la acumulación de saliva y a la sialorrea, lo que a menudo provoca angustia y molestias a las personas con EMN. Esta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2011.
Evaluar los efectos de los tratamientos para la sialorrea en la EMN, incluidos los medicamentos, la radioterapia y la cirugía.
El 27 de agosto de 2021 se realizaron búsquedas en el Registro especializado del Grupo Cochrane Neuromuscular (Cochrane Neuromuscular), en CENTRAL, MEDLINE, Embase, AMED, CINAHL, ClinicalTrials.gov y el ICTRP de la OMS. Se verificaron las bibliografías de los ensayos aleatorizados identificados y se contactó con los autores de los ensayos según fuera necesario. Se contactó con conocidos expertos en la materia para identificar otros documentos publicados y no publicados.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) y cuasialeatorizados, incluidos los ensayos cruzados (cross-over), sobre cualquier intervención para la sialorrea y los síntomas relacionados, comparadas entre sí, con placebo o con ninguna intervención, en personas con ELA/EMN.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane.
Se identificaron cuatro ECA con 110 participantes con EMN que presentaban sialorrea intratable o disfunción bulbar.
Un estudio bien diseñado de toxina botulínica B comparada con un placebo inyectado en las glándulas parótidas y submandibulares con 20 participantes mostró que la toxina botulínica B podría producir una mejoría en la sialorrea notificada por los participantes, pero el intervalo de confianza (IC) también fue consistente con ningún efecto. Seis de nueve participantes del grupo de toxina botulínica B y dos de nueve participantes del grupo placebo informaron una mejoría (razón de riesgos [RR] 3,00; IC del 95%: 0,81 a 11,08; un ECA; 18 participantes; evidencia de certeza baja). Una medida objetiva indicó que la toxina botulínica B probablemente redujo la producción de saliva (en ml/5 min) a las ocho semanas en comparación con el placebo (DM -0,50; IC del 95%: -1,07 a 0,07; 18 participantes, evidencia de certeza moderada). La toxina botulínica B podría tener un efecto escaso o nulo sobre la calidad de vida, medida en la escala de ponderación directa Schedule for Evaluation of Individual Quality of Life (SEIQoL-DW; 0 a 100, los valores más altos indican una mejor calidad de vida) (DM -2,50; IC del 95%: -17,34 a 12,34; un ECA; 17 participantes; evidencia de certeza baja). La tasa de eventos adversos podría ser similar con la toxina botulínica B y el placebo (20 participantes; evidencia de certeza baja). Los autores de los ensayos no consideraron que algún evento grave estuviera relacionado con el tratamiento.
Un estudio aleatorizado piloto de toxina botulínica A o radioterapia en 20 participantes, con alto riesgo de sesgo, aportó evidencia de certeza muy baja sobre el desenlace principal de la Drool Rating Scale (DRS; rango: 8 a 39 puntos, las puntuaciones más altas indican peor sialorrea) a las 12 semanas (tamaño del efecto -4,8; IC del 95%: -10,59 a 0,92; p = 0,09; un ECA; 16 participantes). No se midió la calidad de vida. La evidencia de los eventos adversos, medidos inmediatamente después del tratamiento (RR 7,00; IC del 95%: 1,04 a 46,95; 20 participantes), y después de cuatro semanas (cuando dos personas de cada grupo presentaron saliva viscosa) también fue muy incierta.
Un estudio cruzado, aleatorizado y controlado con placebo de fase 2, de 20 mg de hidrobromuro de dextrometorfano y 10 mg de sulfato de quinidina (DMQ) encontró que el DMQ podría producir una mejoría en la sialorrea notificada por los participantes, indicada por una ligera mejoría (disminución) en las puntuaciones medias del desenlace principal de la Center for Neurologic Study Bulbar Function Scale (CNS-BFS). La media total de la CNS-BFS (rango: 21 [ningún síntoma] a 112 [síntomas máximos]) fue 53,45 (error estándar [EE] 1,07) para el período de tratamiento con DMQ y 59,31 (EE 1,10) para el período con placebo (diferencia de medias DM -5,85; IC del 95%: -8,77 a -2,93) con una ligera disminución en la puntuación de la subescala de sialorrea de la CNS-BFS (rango: 7 [ningún síntoma] a 35 [síntomas máximos]) en comparación con el placebo (DM -1,52; IC del 95%: -2,52 a -0,52) (un ECA; 60 participantes; evidencia de certeza moderada). El ensayo no informó una medida objetiva de la producción de saliva ni midió la calidad de vida. El estudio tuvo riesgo de sesgo incierto. Los eventos adversos fueron similares a los de otros ensayos de DMQ, y podrían ocurrir en una tasa similar a la del placebo (evidencia de certeza moderada, 60 participantes), siendo los efectos secundarios más frecuentes el estreñimiento, la diarrea, las náuseas y los mareos. Las náuseas y la diarrea durante el tratamiento con DMQ provocaron el retiro de un paciente.
En un estudio cruzado aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo de escopolamina (hioscina), administrado mediante un parche cutáneo, participaron diez personas asignadas al azar, de las cuales ocho proporcionaron datos de eficacia. Los participantes no eran representativos de las cohortes clínicas bajo atención clínica habitual, ya que tenían sondas de alimentación y ventilación por traqueotomía, y el estudio tenía un alto riesgo de sesgo. El ensayo proporcionó evidencia de certeza muy baja sobre la sialorrea a corto plazo (siete días de tratamiento, medida en el ítem de saliva de la Amyotrophic Lateral Scelerosis Functional Rating Scale-Revised [ALSFRS-R] [p = 0,572]), y la cantidad de producción de saliva a corto plazo, indicada por el peso de un rollo de algodón (p = 0,674), o el volumen de succión oral diario (p = 0,69). No se midió la calidad de vida. La evidencia de los eventos adversos también fue muy incierta. Una persona tratada con escopolamina presentó sequedad bucal y otra murió de neumonía por aspiración que se consideró no relacionada con el tratamiento.
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