Problématique de la revue
Évaluer les effets des traitements de l’écoulement involontaire de la salive dans la maladie des motoneurones (MMN), également connue sous le nom de sclérose latérale amyotrophique (SLA).
Contexte
L'écoulement involontaire de salive (sialorrhée) observé chez de nombreuses personnes atteintes de MMN, est un symptôme désagréable en raison des difficultés à avaler qu’il entraîne. Actuellement, la prise en charge de la sialorrhée repose sur l'aspiration, des traitements médicamenteux et des approches plus invasives telle que l'injection de toxine botulique dans les glandes salivaires (glandes parotide et sous-mandibulaires), la radiothérapie des glandes salivaires et la ligature chirurgicale des canaux des glandes salivaires. Ceci est la mise à jour d'une revue initialement publiée en 2011.
Caractéristiques des études
Les auteurs de la revue Cochrane ont identifié quatre essais éligibles à l’inclusion dans la revue.
Dans la première, 20 personnes atteintes de MMN ont reçu une seule injection de toxine botulique ou d’un placebo (traitement factice) dans les glandes salivaires de chaque côté.
Une autre étude a comparé la toxine botulique à la radiothérapie et n'a pas été réalisée en aveugle (en aveugle signifie que ni les participants ni le personnel savaient si le traitement actif ou placebo avait été administré). Étant donné que les critères de jugement comprenaient tous l'avis des patients, les résultats obtenus sont relativement incertains. Par ailleurs, les chercheurs ont testé cinq doses de toxine botulique et trois doses de radiothérapie dans un groupe de 20 personnes, ce qui a rendu difficile l'interprétation des résultats.
Le troisième essai était une étude croisée de l'association de bromhydrate de dextrométhorphane (DM) et de sulfate de quinidine (Q) (DM/Q). Les 60 personnes atteintes de MMN et participant à l'étude ont été réparties au hasard en deux groupes : l'un a reçu la DM/Q pendant environ un mois, suivi d'une période d'élimination des médicaments (période sans médicament) pendant environ deux semaines, puis un placebo pendant un mois. L’autre groupe a d’abord reçu un placebo pendant un mois puis la DM/Q après la période sans médicament.
La quatrième étude a administré des patchs de scopolamine (hyoscine) ou des patchs placebo à 10 personnes atteintes de MMN sévère. Un schéma d'étude croisé a été utilisé, avec deux périodes de traitement de sept jours et une période d'élimination de sept jours entre les deux.
Principaux résultats et qualité des données probantes
Les données de la première étude issues des données probantes concernant 20 personnes suggèrent que l'injection de toxine botulique améliorerait la salivation rapportée par les participants, par rapport au placebo. Toutefois les résultats pourraient également suggérer une absence d'effet. L'étude semblait bien conçue et bien menée mais la mise en aveugle était difficile à maintenir ce qui fragilise les mesures reposant sur l'avis de participants. Les tests objectifs tels que la mesure du volume de salive sont difficiles pour les patients et le personnel mais peuvent fournir des données très utiles ; cette étude a apporté des données probantes sur l’efficacité d’une injection de toxine botulique pour réduire le volume moyen de salive à huit semaines. La toxine botulique n’entraînerait pas plus d'effets secondaires que l'injection d'un placebo et aurait peu d'effet sur la qualité de vie.
L'essai DM/Q a rapporté une amélioration des scores concernant la salive, la parole et la déglutition d’après 21 critères de jugement rapportés par les patients concernant la parole mais pas la salive ou la déglutition d’après d’autres critères de jugement rapportés par les patients. Il est difficile de dire si ces différences observées sont suffisamment importantes pour être pertinentes en pratique clinique. Les cliniciens étaient plus susceptibles d'évaluer la fonction bulbaire (comprenant la salive, la parole et la déglutition) comme étant améliorée lorsque les patients étaient dans la phase de traitement DM/Q par rapport à la phase de traitement placebo. Les effets secondaires étaient conformes à ceux attendus pour la DM/Q ; les plus fréquents étaient la constipation, la diarrhée, les nausées et les vertiges ; les effets secondaires n’étaient pas plus fréquents avec la DM/Q qu'avec le placebo. L'étude n'a pas évalué la qualité de vie ou les mesures objectives de la déglutition. L'étude semble avoir été bien menée mais l’efficacité concernant la mise en aveugle n’est pas connue.
Les données probantes des études sur la toxine botulique, la radiothérapie et les patchs de scopolamine (hyoscine) étaient trop incertaines pour pouvoir conclure définitivement.
Des recherches plus approfondies sur la toxine botulique, la DM/Q ou même une combinaison des deux seraient pertinentes. Les essais dans le futur devront être suffisamment étendus pour détecter des effets statistiquement significatifs. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour mesurer les critères de jugement. Bien que d'autres traitements aient été étudiés dans des études cas-témoins (qui fournissent généralement des données probantes de moins bonne qualité que les études randomisées), il n'y avait pas de données probantes permettant de comparer l'efficacité d'autres traitements différents de la sialorrhée. D'autres recherches sont nécessaires afin de comparer les différents traitements disponibles et d’identifier les schémas thérapeutiques les plus efficaces.
Les données probantes de cette revue sont à jour jusqu'en août 2021.
Il existe des données probantes d’un niveau de confiance faible ou modéré concernant l'utilisation d'injections de toxine botulique de type B dans les glandes salivaires ainsi que des données probantes d’un niveau de confiance modéré concernant l'utilisation orale de dextrométhorphane avec de la quinidine (DM/Q) pour le traitement de la sialorrhée dans la sclérose latérale amyotrophique (SLA). Les données probantes concernant la radiothérapie comparée aux injections de toxine botulique A et aux patchs de scopolamine sont trop incertaines pour que l'on puisse en tirer des conclusions. Des recherches supplémentaires sur les traitements de la sialorrhée sont nécessaires. Il faut davantage de données sur la sialorrhée dans la MMN ainsi que sur les méthodes de mesure associées, à la fois par auto-évaluation des participants et par des tests objectifs. Ces informations permettront de développer des essais contrôlés randomisés de meilleure qualité.
La maladie des motoneurones (MMN) également connue sous le nom de sclérose latérale amyotrophique (SLA), est une maladie neurodégénérative progressive pouvant entraîner une dysphagie, un affaiblissement des membres, une dysarthrie, une labilité émotionnelle et une insuffisance respiratoire. La production normale de salive étant comprise entre 0,5 et 1,5 litre par jour, la perte d’une évacuation salivaire en raison d’une dysphagie, entraîne une accumulation de la salive et une sialorrhée, ce qui est souvent une source de stress et de désagrément pour les patients atteints de MMN. Ceci est la mise à jour d'une revue initialement publiée en 2011.
Évaluer les effets des traitements de la sialorrhée dans la MMN, y compris les médicaments, la radiothérapie et la chirurgie.
Le 27 août 2021, nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les maladies neuromusculaires, CENTRAL, MEDLINE, Embase, ClinicalTrials.gov et l'ICTRP de l'OMS. Nous avons examiné les bibliographies des essais identifiés et contacté les auteurs des essais et les experts lorsque cela était nécessaire. Nous avons contacté des experts reconnus dans ce domaine afin d'identifier d'autres essais publiés ou non publiés.
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) et des quasi-ECR, y compris des essais croisés, sur toute intervention portant sur la sialorrhée et les symptômes associés, comparés entre eux, à un placebo ou à l’absence d’intervention, chez des personnes atteintes de SLA/MMN.
Nous avons suivi la méthodologie standard définie par Cochrane.
Nous avons identifié quatre ECR impliquant 110 participants atteints de MMN et présentant une sialorrhée ou un dysfonctionnement bulbaire irréductibles.
Une étude bien conçue comparant la toxine botulique de type B à un placebo injecté dans les glandes parotides et sous-mandibulaires de 20 participants, a montré que la toxine botulique de type B améliorerait la sialorrhée rapportée par les participants, mais l'intervalle de confiance (IC) était également cohérent avec une absence d'effet. Six des neuf participants du groupe botulique et deux des neuf participants du groupe placebo ont signalé une amélioration risque relatif (RR) 3,00, IC à 95 % entre 0,81 et 11,08 ; 1 ECR ; 18 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Une mesure objective a indiqué que la toxine botulique de type B réduit probablement la production de salive (en mL/5 min) à huit semaines par rapport au placebo (DM -0,50, IC à 95 % entre -1,07 et 0,07 ; 18 participants, données probantes d’un niveau de confiance modéré). La toxine botulique de type B pourrait avoir peu ou pas d'effet sur la qualité de vie mesurée sur l'échelle de pondération directe du Schedule for Evaluation of Individual Quality of Life (SEIQoL-DW ; 0-100, les valeurs les plus élevées indiquant une meilleure qualité de vie) (DM -2,50, IC à 95 % entre -17,34 et 12,34 ; 1 ECR ; 17 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Le taux d'effets indésirables serait similaire entre la toxine botulique de type B et le placebo (20 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Les chercheurs n'ont pas considéré qu'un quelconque événement grave était lié au traitement.
Une étude pilote randomisée portant sur la toxine botulique de type A ou la radiothérapie chez 20 participants, ayant un risque de biais élevé, a apporté des données probantes d’un niveau de confiance très faible sur le critère de jugement principal de l'échelle d'évaluation de pertes salivaires (« drool rating scale » DRS ; entre 8 et 39 points, avec des scores plus élevés indiquant une sialorrhée plus importante) à 12 semaines (taille de l'effet -4,8, IC à 95 % entre -10,59 et 0,92 ; P = 0,09 ; 1 ECR ; 16 participants). La qualité de vie n'a pas été mesurée. Les données probantes concernant les effets indésirables, mesurés immédiatement après le traitement (RR 7,00, IC à 95 % entre 1,04 et 46,95 ; 20 participants), et après quatre semaines (lorsque deux personnes dans chaque groupe avaient une salive visqueuse) étaient également très incertaines.
Une étude croisée de phase 2, randomisée, contrôlée par placebo, portant sur l’administration de 20 mg de bromhydrate de dextrométhorphane (DM) et 10 mg de sulfate de quinidine (Q) (DM/Q) a révélé que la DM/Q améliorerait la sialorrhée signalée par les participants, reflétée par une légère amélioration (diminution) des scores moyens du critère de jugement principal, l'échelle de mesure pour la fonction bulbaire du Centre des Etudes Neurologiques (Center for Neurologic Study Bulbar Function Scale (CNS-BFS)). Le score total moyen selon l'échelle CNS-BFS (de 21 (aucun symptôme) à 112 (symptômes maximum)) était de 53,45 (erreur standard (ES) 1,07) pour la période de traitement par DM/Q et de 59,31 (ES 1,10) pour la période placebo (différence moyenne) DM -5,85, IC à 95 % entre -8,77 et -2.93) avec une légère diminution du score de la sous-échelle de sialorrhée CNS-BFS (de 7 (aucun symptôme) à 35 (symptômes maximaux)) par rapport au placebo (DM -1,52, IC à 95 % entre -2,52 et -0,52) (1 ECR ; 60 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). L'essai n'a pas rapporté de mesure objective de la production de salive ni de la qualité de vie. L'étude avait un risque de biais pas clair. Les effets indésirables étaient similaires à ceux d'autres essais sur la DM/Q. Leur taux est similaire à ceux observés avec un placebo (données probantes d’un niveau de confiance modéré, 60 participants), avec les effets secondaires les plus fréquents étant la constipation, la diarrhée, la nausée et les vertiges. Des nausées et diarrhées lors du traitement par DM/Q étaient à l’origine de retraits des études.
Une étude croisée randomisée, en double aveugle, contrôlée par placebo, portant sur la scopolamine (hyoscine) administrée par patch cutané, incluait 10 participants randomisés, dont huit ont fourni des données sur l'efficacité thérapeutique. Les participants n'étaient pas représentatifs des cohortes de patients recevant des soins cliniques de routine car ils étaient équipés de tubes d'alimentation et d'une ventilation par trachéotomie, et l'étude présentait un risque de biais élevé. L'essai a fourni des données probantes d’un niveau de confiance très faible sur la sialorrhée à court terme (traitement de 7 jours, mesurée sur l'item salivaire de l'échelle dévaluation fonctionnelle révisée de la SLA (ALS functional rating scale-revised, ALSFRS-R) (P = 0,572)), et sur la quantité de production de salive à court terme, indiquée par le poids d'un rouleau de coton (P = 0,674), ou le volume quotidien d'aspiration orale (P = 0,69). La qualité de vie n'a pas été mesurée. Les données probantes sur les effets indésirables étaient également très incertaines. Une personne traitée par scopolamine a eu la bouche sèche et une autre est décédée d'une pneumonie par aspiration considérée comme non liée au traitement.
Post-édition effectuée par Astrid Zessler et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr