Mensajes clave
- El control intensivo de la glucemia da lugar a niveles más bajos, lo que podría aumentar el riesgo de "hipoglucemia" (niveles bajos de azúcar en sangre por debajo de lo saludable).
- El control intensivo no reduce la mortalidad. Además, es posible que no reduzca el riesgo de infecciones o problemas renales, ni el tiempo de hospitalización o en la unidad de cuidados intensivos. Sin embargo, un control intensivo podría reducir el riesgo de problemas cardiovasculares.
- Se necesitan más estudios para comprender el efecto de esta intervención en distintos tipos de cirugías.
¿Qué se sabe actualmente?
El periodo perioperatorio es el tiempo que rodea a la intervención quirúrgica de la persona, e incluye el ingreso en sala, la anestesia y la recuperación tras la cirugía, abarcando las fases preoperatoria (antes de la operación), intraoperatoria (durante la operación) y posoperatoria (después de la operación) de la cirugía. Las personas con diabetes mellitus tienen más riesgo de presentar complicaciones tras una cirugía que la población general. La diabetes es un conocido factor de riesgo de complicaciones tras la cirugía, que provoca estancias hospitalarias más prolongadas, una mayor utilización de los recursos sanitarios e incluso más muertes. Una de las complicaciones médicas más importantes es el mayor riesgo de infecciones en el periodo que rodea a la intervención quirúrgica. Sin embargo, aún no está claro si centrarse en un control más intensivo de la glucemia (control glucémico) durante el periodo perioperatorio es mejor que centrarse en la glucemia convencional para reducir el riesgo quirúrgico en personas con diabetes mellitus.
¿Qué se quiso averiguar?
Los resultados de la revisión anterior sobre cómo manejar el control de la glucemia durante la cirugía en personas con diabetes no estuvieron claros. Por lo tanto, se ha realizado una actualización para obtener la evidencia científica más reciente disponible sobre el control de la glucosa en personas sometidas a cirugía.
¿Qué se encontró?
Se identificaron ocho nuevos estudios que, sumados a los 12 anteriores incluidos en la última revisión, hacen ahora un total de 20 ensayos en esta revisión. Todos los ensayos evaluaron el control intensivo de la glucemia. En los análisis se incluyeron 1320 participantes con diabetes asignados al azar a control intensivo perioperatorio de la glucosa y 1350 participantes con diabetes asignados al azar a control convencional o regular de la glucosa. Los ensayos se realizaron en todos los continentes. La duración media del periodo de intervención varió desde durante la cirugía hasta cinco días. La media de edad de los participantes fue 63 años.
¿Cuáles fueron los resultados principales de esta revisión?
A pesar de las menores concentraciones de azúcar en sangre durante el periodo perioperatorio, el control intensivo de la glucosa podría conllevar una reducción escasa o nula de los desenlaces posoperatorios relevantes, como el riesgo de infección, los problemas renales y la estancia en el hospital y en la unidad de cuidados intensivos. Del mismo modo, el control intensivo de la glucemia da lugar a poca o ninguna diferencia en la mortalidad por todas las causas.
En comparación con el control convencional de la glucosa, el control intensivo de la glucosa podría reducir el riesgo de problemas cardiovasculares.
El control intensivo de la glucosa podría aumentar ligeramente el riesgo de episodios de hipoglucemia, incluidos los graves.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Se tiene mucha confianza en los resultados relacionados con la mortalidad, pero la confianza es baja o muy baja para los demás resultados. Esto se debe a las limitaciones de los estudios y a la imprecisión e inconsistencia de los resultados.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta el 25 de julio de 2022
Evidencia de certeza alta indica que el control glucémico intensivo perioperatorio en personas con diabetes sometidas a cirugía no reduce la mortalidad por todas las causas en comparación con el control glucémico convencional. Hay evidencia de certeza baja de que el control intensivo de la glucemia podría reducir el riesgo de eventos cardiovasculares, pero causa poca o ninguna diferencia en el riesgo de complicaciones infecciosas después de la intervención, mientras que podría aumentar el riesgo de hipoglucemia. No hay diferencias claras entre los grupos en los demás desenlaces. Existen incertidumbres entre los grupos intensivo y convencional en cuanto al algoritmo glucémico óptimo y las concentraciones objetivo de glucosa en sangre. Además, se encontraron pocos datos sobre la calidad de vida relacionada con la salud, los efectos socioeconómicos y el aumento de peso. También es importante subrayar la heterogeneidad entre los estudios en cuanto a desenlaces clínicos y enfoques metodológicos. Se necesitan más estudios que tengan en cuenta estos factores y aporten evidencia de mayor calidad, especialmente para desenlaces como la hipoglucemia y las complicaciones infecciosas.
Las personas con diabetes mellitus tienen un mayor riesgo de complicaciones posoperatorias. Los datos de ensayos clínicos aleatorizados y metanálisis apuntan a un posible efecto beneficioso del control intensivo de la glucemia, con el objetivo de alcanzar una glucemia cercana a la normal, en personas con hiperglucemia (con y sin diabetes mellitus) sometidas a procedimientos quirúrgicos. Sin embargo, existe evidencia limitada sobre este tema en personas con diabetes mellitus sometidas a cirugía.
Evaluar los efectos del control glucémico perioperatorio en personas con diabetes sometidas a cirugía.
Para esta actualización, se realizaron búsquedas en las bases de datos CENTRAL, MEDLINE, LILACS, ICTRP de la OMS y ClinicalTrials.gov. La fecha de la última búsqueda en todas las bases de datos fue 25 de julio de 2022. No se aplicaron restricciones de idioma.
Se incluyeron ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECA) que predeterminaron diferentes objetivos de control glucémico perioperatorio en participantes con diabetes (atención intensiva versus convencional o estándar).
Dos autores, de forma independiente, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Los desenlaces principales fueron la mortalidad por todas las causas, los eventos hipoglucémicos y las complicaciones infecciosas. Los desenlaces secundarios fueron los eventos cardiovasculares, la insuficiencia renal, la duración de la estancia hospitalaria y en la unidad de cuidados intensivos (UCI), la calidad de vida relacionada con la salud, los efectos socioeconómicos, el aumento de peso y la glucemia media durante la intervención. Se resumieron los estudios mediante un metanálisis con un modelo de efectos aleatorios y se calculó la razón de riesgos (RR) para los desenlaces dicotómicos y la diferencia de medias ponderada (DM) para los desenlaces continuos, con el uso de un intervalo de confianza (IC) del 95%, o se resumieron los desenlaces con métodos descriptivos. Se utilizó el método GRADE para evaluar la certeza de la evidencia.
Se agregó un total de ocho estudios adicionales a los 12 estudios incluidos en la revisión anterior, lo que llevó a 20 ECA incluidos en esta actualización. Se asignaron al azar un total de 2670 participantes, de los cuales 1320 se asignaron al grupo de tratamiento intensivo y 1350 al grupo de comparación. La duración de la intervención varió desde durante la cirugía hasta cinco días posoperatorios. Ningún ensayo incluido tuvo un riesgo de sesgo general bajo.
El control glucémico intensivo dio lugar a poca o ninguna diferencia en la mortalidad por todas las causas en comparación con el control glucémico convencional (130/1263 [10,3%] y 117/1288 [9,1%] eventos, RR 1,08; IC del 95%: 0,88 a 1,33; I 2 = 0%; 2551 participantes, 18 estudios; evidencia de certeza alta).
Los eventos hipoglucémicos, tanto graves como no graves, se produjeron principalmente en el grupo de control glucémico intensivo. El control glucémico intensivo podría aumentar ligeramente los eventos hipoglucémicos en comparación con el control glucémico convencional (141/1184 [11,9%] y 41/1226 [3,3%] eventos, RR 3,36; IC del 95%: 1,69 a 6.67; I 2 = 64%; 2410 participantes, 17 estudios; evidencia de certeza baja), así como los eventos considerados graves (37/927 [4,0%] y 6/969 [0,6%], RR 4,73; IC del 95%: 2,12 a 10,55; I 2 = 0%; 1896 participantes, 11 estudios; evidencia de certeza baja).
El control glucémico intensivo, comparado con el control glucémico convencional, podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en la tasa de complicaciones infecciosas (160/1228 [13,0%] versus 224/1225 [18,2%] eventos, RR 0,75; IC del 95%: 0,55 a 1,04; p = 0,09; I 2 = 55%; 2453 participantes, 18 estudios; evidencia de certeza baja).
El análisis de los desenlaces secundarios predefinidos reveló que el control glucémico intensivo podría dar lugar a una disminución de los eventos cardiovasculares en comparación con el control glucémico convencional (107/955 [11,2%] versus 125/978 [12,7%] eventos, RR 0,73; IC del 95%: 0,55 a 0,97; p = 0,03; I 2 = 44%; 1454 participantes, 12 estudios; evidencia de certeza baja). Además, el control glucémico intensivo dio lugar a poca o ninguna diferencia en los eventos de insuficiencia renal en comparación con el control glucémico convencional (137/1029 [13,3%] y 158/1057 [14,9%], RR 0,92; IC del 95%: 0,69 a 1,22; p = 0,56; I 2 38%; 2086 participantes, 14 estudios; evidencia de certeza baja).
Se encontró poca o ninguna diferencia entre el control glucémico intensivo y el control glucémico convencional en la duración de la estancia en la UCI (DM -0,10 días; IC del 95%: -0,57 a 0,38; p = 0,69; I 2 = 69%; 1687 participantes, 11 estudios; evidencia de certeza baja) y en la duración de la estancia hospitalaria (DM -0,79 días; IC del 95%: -1,79 a 0,21; p = 0,12; I 2 = 77%; 1520 participantes, 12 estudios; evidencia de certeza muy baja). Debido a las diferencias entre los estudios incluidos, no se agruparon los datos para la reducción de la glucemia media. El control intensivo de la glucemia dio lugar a una reducción media de la glucemia, que varió entre 13,42 mg/dl y 91,30 mg/dl. Un ensayo evaluó la calidad de vida relacionada con la salud en 12/37 participantes del grupo de control glucémico intensivo, y 13/44 participantes del grupo de control glucémico convencional; no se revelaron diferencias importantes en la puntuación compuesta de salud física medida en la short-form 12-item health survey (SF-12). Un subestudio informó sobre un análisis de costes de la población de un estudio incluido que mostraba un mayor coste hospitalario total en el grupo de control glucémico convencional, 42 052 USD (32 858 a 56 421) en comparación con el grupo de control glucémico intensivo, 40 884 USD (31 216 a 49 992). Es importante señalar que existe una heterogeneidad relevante entre los estudios en varios desenlaces.
Se identificaron dos ensayos en curso. Los resultados de estos estudios podrían aportar nueva información en futuras actualizaciones sobre este tema.
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