Principaux messages
- Un contrôle intensif de la glycémie entraîne des taux plus bas, ce qui pourrait augmenter le risque d'hypoglycémie (taux de glycémie inférieur à ce qui est sain).
- Un contrôle intensif ne réduit pas la mortalité. En outre, elle ne réduit pas nécessairement le risque d'infections ou de problèmes rénaux, ni le temps passé à l'hôpital ou dans une unité de soins intensifs. Toutefois, un contrôle intensif pourrait réduire le risque de problèmes cardiovasculaires.
- D'autres études sont nécessaires pour comprendre l'effet de cette intervention sur différents types de chirurgie.
Qu'est-ce qui est déjà connu ?
La période périopératoire est le temps qui entoure la procédure chirurgicale d’un individu, impliquant l’admission en salle, l’anesthésie et la récupération après la chirurgie, couvrant les phases préopératoire (avant l’opération), peropératoire (pendant l’opération) et postopératoire (après l’opération) de la chirurgie. Les personnes atteintes de diabète sucré sont plus exposées aux complications après une intervention chirurgicale que la population générale. Le diabète est un facteur de risque bien connu de complications après une intervention chirurgicale, entraînant des séjours hospitaliers plus longs, une utilisation plus importante des ressources de santé et même un plus grand nombre de décès. L'une des complications médicales les plus importantes est le risque accru d'infections au cours de la période qui suit une intervention chirurgicale. Cependant, on ne sait toujours pas si un contrôle plus intensif de la glycémie (contrôle glycémique) pendant la période périopératoire est plus efficace qu'un contrôle conventionnel de la glycémie pour réduire le risque chirurgical chez les personnes atteintes de diabète sucré.
Que voulions-nous découvrir ?
Les résultats de la revue précédente n'étaient pas clairs sur la manière de gérer le contrôle de la glycémie pendant l'intervention chirurgicale chez les personnes diabétiques. Nous avons donc effectué une mise à jour afin d'obtenir les données probantes les plus récentes disponibles sur la gestion du glucose chez les personnes subissant une intervention chirurgicale.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons identifié huit nouvelles études qui s'ajoutent aux 12 précédentes incluses dans la dernière revue, de sorte qu'un total de 20 essais sont maintenant inclus dans cette revue. Tous les essais ont évalué le contrôle intensif de la glycémie. Nous avons inclus dans nos analyses 1320 participants diabétiques randomisés pour un contrôle intensif périopératoire de la glycémie et 1350 participants diabétiques randomisés pour un contrôle conventionnel ou régulier de la glycémie. Les essais ont été menés sur tous les continents. La durée moyenne de la période d'intervention a varié de pendant l'opération à cinq jours. L'âge moyen des participants était de 63 ans.
Quels ont été les principaux résultats de notre revue ?
Malgré des concentrations de sucre dans le sang plus faibles pendant la période périopératoire, un contrôle intensif de la glycémie pourrait entraîner peu ou pas de réduction des critères de jugement postopératoires pertinents tels que le risque d'infection, les problèmes rénaux et le séjour à l'hôpital et dans l'unité de soins intensifs. De même, un contrôle intensif de la glycémie entraîne peu ou pas de différence en termes de mortalité toutes causes confondues.
Comparé au contrôle conventionnel de la glycémie, le contrôle intensif de la glycémie pourrait réduire le risque de problèmes cardiovasculaires.
Un contrôle intensif de la glycémie pourrait légèrement augmenter le risque d'hypoglycémie, y compris grave.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Nous avons une grande confiance dans les résultats concernant la mortalité, mais notre confiance est faible ou très faible pour les autres résultats. Cela s'explique par les limites des études, ainsi que par l'imprécision et l'incohérence des résultats.
Les données probantes sont-elles à jour ?
Ces données probantes sont valables jusqu'au 25 juillet 2022.
Des données probantes d’un niveau de confiance élevé indiquent que le contrôle glycémique intensif périopératoire chez les personnes diabétiques subissant une chirurgie ne réduit pas la mortalité toutes causes confondues par rapport au contrôle glycémique conventionnel. Il existe des données probantes d’un niveau de confiance faible indiquant que le contrôle intensif de la glycémie pourrait réduire le risque d'événements cardiovasculaires, mais entraîne peu ou pas de différence quant au risque de complications infectieuses après l'intervention, alors qu'il pourrait augmenter le risque d'hypoglycémie. Il n'y a pas de différences claires entre les groupes pour les autres critères de jugement. Il existe des incertitudes entre les groupes intensifs et conventionnels en ce qui concerne l'algorithme glycémique optimal et les concentrations cibles de glucose dans le sang. En outre, nous avons trouvé peu de données sur la qualité de vie liée à la santé, les effets socio-économiques et la prise de poids. Il convient également de souligner l'hétérogénéité des études en ce qui concerne les critères de jugement cliniques et les approches méthodologiques. D’autres études sont nécessaires pour prendre en compte ces facteurs et fournir des données probantes de meilleure qualité, en particulier pour des critères de jugement tels que l’hypoglycémie et les complications infectieuses.
Les personnes atteintes de diabète sucré présentent un risque accru de complications postopératoires. Les données des essais cliniques randomisés et des méta-analyses indiquent un bénéfice potentiel du contrôle glycémique intensif, ciblant une glycémie proche de la normale, chez les personnes atteintes d’hyperglycémie (avec et sans diabète sucré) soumises à des interventions chirurgicales. Cependant, les données probantes concernant cette question sont limitées chez les personnes atteintes de diabète sucré qui subissent une intervention chirurgicale.
Évaluer les effets du contrôle glycémique préopératoire chez les personnes diabétiques subissant une intervention chirurgicale.
Pour cette mise à jour, nous avons interrogé les bases de données CENTRAL, MEDLINE, LILACS, OMS ICTRP et ClinicalTrials.gov. La date de la dernière recherche pour toutes les bases de données était le 25 juillet 2022. Aucune restriction sur la langue n’a été appliquée.
Nous avons inclus des essais cliniques contrôlés randomisés (ECR) qui spécifiaient différents objectifs de contrôle glycémique périopératoire pour les participants diabétiques (soins intensifs par rapport aux soins conventionnels ou standards).
Deux auteurs de la revue ont extrait les données et évalué le risque de biais de manière indépendante. Nos critères de jugement principaux étaient la mortalité toutes causes confondues, les événements hypoglycémiques et les complications infectieuses. Les critères de jugement secondaires étaient les événements cardiovasculaires, l'insuffisance rénale, la durée du séjour à l'hôpital et en unité de soins intensifs (USI), la qualité de vie liée à la santé, les effets socio-économiques, la prise de poids et la glycémie moyenne pendant l'intervention. Nous avons résumé les études en utilisant une méta-analyse avec un modèle à effets aléatoires et calculé le risque relatif (RR) pour les critères de jugement dichotomiques et la différence de moyennes (DM) pour les critères de jugement continus, en utilisant un intervalle de confiance (IC) à 95 %, ou nous avons résumé les résultats avec des méthodes descriptives. Nous avons utilisé l'approche GRADE pour évaluer le niveau de confiance des données probantes.
Au total, huit revues supplémentaires ont été ajoutées aux 12 études incluses dans la revue précédente, ce qui porte à 20 le nombre d'essais contrôlés randomisés inclus dans cette mise à jour. Au total, 2670 participants ont été randomisés, dont 1320 ont été affectés au groupe de traitement intensif et 1350 au groupe de comparaison. La durée de l'intervention a varié entre le moment de l'opération et cinq jours postopératoires. Aucun des essais inclus ne présentait un risque de biais globalement faible.
Le contrôle intensif de la glycémie a entraîné peu ou pas de différence en termes de mortalité toutes causes confondues par rapport au contrôle conventionnel de la glycémie (130/1263 (10,3 %) et 117/1288 (9,1 %) événements, RR 1,08, IC à 95 % 0,88 à 1,33 ; I 2 = 0 % ; 2551 participants, 18 études ; niveau de confiance élevé).
Les événements hypoglycémiques, qu'ils soient sévères ou non, ont été principalement observés dans le groupe témoin de contrôle intensif de la glycémie. Le contrôle intensif de la glycémie pourrait augmenter légèrement les événements hypoglycémiques par rapport au contrôle conventionnel de la glycémie (141/1184 (11,9 %) et 41/1226 (3,3 %) événements, RR 3,36, IC à 95 % 1,69 à 6.67 ; I 2 = 64 % ; 2410 participants, 17 études ; niveau de confiance faible), ainsi que ceux considérés comme des événements graves (37/927 (4,0 %) et 6/969 (0,6 %), RR 4,73, IC à 95 % 2,12 à 10,55 ; I 2 = 0 % ; 1896 participants, 11 études ; niveau de confiance faible).
Le contrôle intensif de la glycémie, comparé au contrôle conventionnel de la glycémie, pourrait entraîner peu ou pas de différence dans le taux de complications infectieuses (160/1228 (13,0 %) par rapport à 224/1225 (18,2 %) événements, RR 0,75, IC à 95 % 0,55 à 1,04 ; P = 0,09 ; I 2 = 55 % ; 2453 participants, 18 études ; niveau de confiance faible).
L'analyse des critères de jugement secondaires prédéfinis a révélé que le contrôle intensif de la glycémie pourrait entraîner une diminution des événements cardiovasculaires par rapport au contrôle conventionnel de la glycémie (107/955 (11,2 %) contre 125/978 (12,7 %) événements, RR 0,73, IC à 95 % 0,55 à 0,97 ; P = 0,03 ; I 2 = 44 % ; 1454 participants, 12 études ; niveau de confiance faible). En outre, le contrôle intensif de la glycémie a entraîné peu ou pas de différence dans les événements d'insuffisance rénale par rapport au contrôle conventionnel de la glycémie (137/1029 (13,3 %) et 158/1057 (14,9 %), RR 0,92, IC à 95 % 0,69 à 1,22 ; P = 0,56 ; I 2 = 38 % ; 2086 participants, 14 études ; niveau de confiance faible).
Nous avons trouvé peu ou pas de différence entre le contrôle intensif de la glycémie et le contrôle conventionnel de la glycémie en ce qui concerne la durée du séjour en USI (DM -0,10 jour, IC à 95 % -0,57 à 0,38 ; P = 0,69 ; I 2 = 69 % ; 1687 participants, 11 études ; niveau de confiance faible) et la durée du séjour à l'hôpital (DM -0,79 jour, IC à 95 % -1,79 à 0,21 ; P = 0,12 ; I 2 = 77 % ; 1520 participants, 12 études ; niveau de confiance très faible). En raison des différences entre les études incluses, nous n'avons pas regroupé les données relatives à la réduction de la glycémie moyenne. Le contrôle intensif de la glycémie a entraîné une baisse moyenne de la glycémie, allant de 13,42 mg/dL à 91,30 mg/dL. Un essai a évalué la qualité de vie liée à la santé chez 12/37 participants du groupe de contrôle glycémique intensif et 13/44 participants du groupe de contrôle glycémique conventionnel ; aucune différence importante n'a été mise en évidence en ce qui concerne le score composite de santé physique mesuré dans le questionnaire de santé abrégé en 12 points (SF-12). Une sous-étude a rapporté une analyse des coûts de la population d'une étude incluse, montrant un coût hospitalier total plus élevé dans le groupe contrôle glycémique conventionnel, USD 42 052 (32 858 à 56 421) par rapport au groupe contrôle glycémique intensif, USD 40 884 (31 216 à 49 992). Il est important de souligner qu'il existe une hétérogénéité importante entre les études pour plusieurs critères de jugement.
Nous avons identifié deux essais en cours. Les résultats de ces études pourraient apporter de nouvelles informations lors de futures mises à jour sur ce sujet.
Post-édition effectuée par Elissar El Chami et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr