Pregunta de la revisión
Comparar la efectividad y la seguridad de las gonadotropinas como tratamiento de segunda línea para estimular la ovulación en las pacientes con SOPQ que no responden al citrato de clomifeno.
Antecedentes
La infertilidad debido a trastornos de la ovulación es el motivo más frecuente por el que las pacientes solicitan orientación o tratamiento. Estas pacientes reciben tratamiento de estimulación de la ovulación con fármacos, a lo que se le denomina "inducción de la ovulación". Se suele hacer con pastillas que contienen citrato de clomifeno como primera línea de tratamiento. Si las mujeres no reaccionan a este fármaco, el tratamiento de segunda línea más frecuente en estas mujeres es la inducción de la ovulación con gonadotropinas, que son fármacos inyectables. Se han desarrollado varios tipos de gonadotropinas: productos derivados de la orina, disponibles en forma purificada (FSH-P) y altamente purificada (FSH-HP), y gonadotropina menopáusica humana, también disponible en forma altamente purificada (HP-HMG). Finalmente, la FSH recombinante (FSHr) se desarrolló de manera artificial para obtener una pureza aún mayor.
Las mujeres que reaccionan al citrato de clomifeno, pero no conciben en seis ciclos ovulatorios, pueden continuar con el citrato de clomifeno o cambiar a las gonadotropinas.
Características de los estudios
La revisión incluye 15 ensayos con 2387 mujeres. Diez ensayos compararon gonadotropinas de origen urinario con la FSHr. De éstos, tres compararon la FSHr con la gonadotrofina menopáusica humana, y siete compararon la FSHr con la FSH-HP. Cuatro ensayos compararon la FSH-P con la gonadotrofina menopáusica humana. Un ensayo comparó las gonadotropinas con el citrato de clomifeno continuo. No se encontraron ensayos que compararan la FSH-R con la FSH-P, o la FSH-HP con la FSH-P. La evidencia está actualizadas hasta enero 2018.
Resultados clave
Puede haber poca o ninguna diferencia en la tasa de nacidos vivos, embarazos múltiples, embarazos clínicos o abortos espontáneos entre las gonadotropinas de origen urinario y la FSH recombinante. No se conoce con certeza si la gonadotrofina menopáusica humana o la hormona foliculoestimulante urinaria mejore los resultados del embarazo en las mujeres con SOPQ. No se conoce con certeza si las intervenciones disminuyan la incidencia del síndrome de hiperestimulación ovárica.
En comparación con el tratamiento continuo con el citrato de clomifeno, las gonadotropinas dieron lugar a más nacidos vivos, sin aumentar la tasa de embarazos múltiples. Las gonadotropinas dieron lugar a más embarazos clínicos, pero también a más abortos espontáneos que el citrato de clomifeno, mientras que no hubo casos de síndrome de hiperestimulación ovárica.
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia fue baja a muy baja para los resultados de la FSHr versus gonadotrofinas urinarias, y la gonadotrofina menopáusica humana versus FSH-P. La calidad de la evidencia fue moderada en el caso de los resultados de las gonadotropinas versus el citrato de clomifeno continuo.
Diez de los quince estudios incluidos en esta revisión informaron sobre un patrocinador comercial.
Puede haber poca o ninguna diferencia en los nacidos vivos, la incidencia de embarazos múltiples, la tasa de embarazos clínicos o la tasa de abortos espontáneos entre las gonadotropinas de origen urinario y la hormona foliculoestimulante recombinante en las mujeres con síndrome de ovario poliquístico. En el caso de la gonadotropina menopáusica humana o la gonadotropina menopáusica humana altamente purificada versus la hormona foliculoestimulante urinaria, no se conoce con certeza si una u otra mejoran o disminuyen los nacidos vivos, la incidencia de embarazos múltiples, la tasa de embarazos clínicos o la tasa de abortos espontáneos. No se conoce con certeza si alguna de las intervenciones reduzca la incidencia del síndrome de hiperestimulación ovárica. Se recomienda sopesar los costes y la conveniencia cuando se tomen las decisiones de administrar una u otra. En las mujeres en las que fracasó el citrato de clomifeno, las gonadotropinas provocaron más nacidos vivos que el citrato de clomifeno continuo, sin aumentar los embarazos múltiples.
La inducción de la ovulación con hormona foliculoestimulante (FSH) es el tratamiento de segunda línea en pacientes con síndrome de ovario poliquístico (SOPQ) que no ovulan o conciben con el citrato de clomifeno.
Comparar la efectividad y la seguridad de las gonadotropinas como tratamiento de segunda línea para la inducción de la ovulación en mujeres con síndrome de ovario poliquístico (SOPQ) resistente al citrato de clomifeno, y en mujeres que no ovulan ni conciben después del citrato de clomifeno.
En enero 2018, se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Ginecología y Fertilidad (Cochrane Gynaecology and Fertility Group), en las bases de datos CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL, en el registro de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud, en Clinicaltrials.gov, LILACs y PubMed, y en Google Scholar. Se verificaron las referencias de todos los estudios obtenidos. No hubo limitaciones de idioma.
Todos los ensayos controlados aleatorizados que informaron sobre los resultados clínicos en mujeres con SOPQ que no ovularon ni concibieron con citrato de clomifeno, y que se sometieron a inducción de la ovulación con gonadotropinas de origen urinario, incluida la urofolitropina (FSHu) en forma de FSH purificada (FSH-P) o altamente purificada (FSH-HP), la gonadotropina menopáusica humana (HMG) y la gonadotropina menopáusica humana altamente purificada (HP-HMG), o la FSH recombinada (FSHr), o el citrato de clomifeno continuo. Se incluyeron los ensayos que informaron sobre la inducción de la ovulación seguida de coito o inseminación intrauterina. Se excluyeron los estudios que describieron el cotratamiento con citrato de clomifeno, metformina, hormona luteinizante o letrozol.
Tres autores de la revisión (NW, EK y MvW) de forma independiente seleccionaron los estudios para su inclusión, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos de los estudios. Los principales resultados fueron la tasa de nacidos vivos por mujer y el embarazo múltiple por mujer. Los resultados secundarios fueron el embarazo clínico, el aborto espontáneo, la incidencia de síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO) por mujer, la dosis total de gonadotrofina y la duración total de la estimulación por mujer. Los datos se combinaron mediante un modelo de efectos fijos para calcular el odds ratio (OR). La calidad general de la evidencia para los resultados principales se resumió según los criterios GRADE.
La revisión incluyó 15 ensayos con 2387 mujeres. Diez ensayos compararon la FSHr con gonadotropinas de origen urinario (tres compararon la FSHr con la gonadotropina menopáusica humana y siete compararon la FSHr con la FSH-HP), cuatro ensayos compararon la FSH-P con la HMG. No se encontraron ensayos que compararan la FSH-HP con la FSH-P. Un ensayo comparó la FSH con el citrato de clomifeno continuo.
FSH recombinante (FSHr) versus gonadotropinas de origen urinario
Puede haber poca o ninguna diferencia en la tasa de natalidad entre la FSHr y las gonadotropinas de origen urinario (RR 1,21, intervalo de confianza [IC](del 95%: 0,83 a 1,78; cinco ensayos, n = 505; I² = 9%; evidencia de calidad baja). Lo anterior indica que para un promedio observado del 16% de nacidos vivos por paciente con FSH urinaria, las probabilidades de nacidos vivos después de la administración de FSHr están entre el 13% y el 28%. También puede haber poca o ninguna diferencia entre los grupos en cuanto a la incidencia de embarazos múltiples (RR 0,86; IC del 95%: 0,46 a 1,61; ocho ensayos, n = 1368; I² = 0%; evidencia de calidad baja), la tasa de embarazos clínicos (RR 1,05; IC del 95% 0,88 a 1,27; ocho ensayos, n = 1330; I² = 0; evidencia de calidad baja), o la tasa de aborto espontáneo (RR 1,20, IC del 95% 0,71 a 2,04; siete ensayos, n = 970; I² = 0; evidencia de calidad baja). No se conoce con certeza si la FSHr reduce la incidencia del SHEO (RR 1,48; IC del 95%: 0,82 a 2,65; diez ensayos, n = 1565, I² = 0%, evidencia de calidad muy baja).
Gonadotrofina menopáusica humana (HMG) o HP-HMG versus FSHu
En comparación con la FSHU, no se conoce con certeza si la HMG o la HP-HMG mejora la tasa de nacidos vivos (RR 1,28; IC del 95%: 0,65 a 2,52; tres ensayos, n = 138; I² = 0%; evidencia de calidad muy baja), o reduce la tasa de embarazos múltiples (RR 2,13; IC del 95%: 0,51 a 8,91; cuatro ensayos, n = 161; I² = 0%; evidencia de calidad muy baja). Tampoco se conoce con certeza si la HMG o la HP-HMG mejora la tasa de embarazo clínico (RR 1,31; IC del 95%: 0,66 a 2,59; tres ensayos, n = 102; I² = 0; evidencia de calidad muy baja), reduce la tasa de aborto espontáneo (RR 0,33; IC del 95%: 0,06 a 1,97; dos ensayos, n = 98; I² = 0%; evidencia de calidad muy baja), o reduce la incidencia del SHEO (RR 7,07; IC del 95%: 0,42 a 117,81; dos ensayos, n = 53; evidencia de calidad muy baja) en comparación con la FSHU.
Gonadotropinas versus citrato de clomifeno continuo
Las gonadotropinas dieron lugar a más nacidos vivos que el citrato de clomifeno continuo (RR 1,24; IC del 95%: 1,05 a 1,46; un ensayo, n = 661; I² = 0%; evidencia de calidad moderada). Lo anterior indica que para una mujer con una tasa de nacidos vivos del 41% con citrato de clomifeno continuo, la tasa de nacidos vivos con FSH estuvo entre el 43% y el 60%. Es probable que haya poca o ninguna diferencia en la incidencia de embarazos múltiples entre los tratamientos (RR 0,89; IC del 95%: 0,33 a 2,44; un ensayo, n = 661; I² = 0%; evidencia de calidad moderada). Las gonadotropinas dieron lugar a más embarazos clínicos que el citrato de clomifeno continuo (RR 1,31; IC del 95%: 1,13 a 1,52; un ensayo, n = 661; I² = 0%; evidencia de calidad moderada), y a más abortos espontáneos (RR 2,23; IC del 95%: 1,11 a 4,47; un ensayo, n = 661; I² = 0%; evidencia de calidad moderada). Ninguna de las mujeres desarrolló SHEO.
La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.