Pregunta de la revisión
¿La ECMO mejora la supervivencia a largo plazo de los adultos en estado crítico?
Mensajes clave
– La ECMO es eficaz para reducir la mortalidad en comparación con el manejo convencional, pero se asoció a un mayor riesgo de hemorragia grave.
– Otros desenlaces se informaron de manera deficiente.
– Los resultados son inciertos y es necesario seguir investigando.
¿Qué es la oxigenación por membrana extracorpórea?
La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) es una forma de apoyo vital para los pacientes más enfermos en la unidad de cuidados intensivos. Es una máquina que bombea y oxigena la sangre de una persona fuera del cuerpo, permitiendo que el corazón y los pulmones descansen y se recuperen. Existen distintos tipos de ECMO que difieren en la forma de devolver la sangre al organismo. La ECMO venoarterial (VA) se utiliza para la insuficiencia cardíaca grave, la ECMO venovenosa (VV) para la insuficiencia respiratoria y la reanimación cardiopulmonar extracorpórea (ECPR) en caso de paro cardíaco (cuando el corazón deja de latir). Aunque puede salvar vidas, la ECMO conlleva riesgos, como hemorragias, lesiones neurológicas (daños en el cerebro, la columna vertebral o los nervios) y muerte. Por lo tanto, se realizó una revisión sistemática para determinar si la ECMO mejora los desenlaces en comparación con la asistencia cardiopulmonar convencional (por ejemplo, compresiones torácicas y respiración boca a boca).
¿Qué se quiso averiguar?
Se quiso averiguar cuál de estos tratamientos funcionaba mejor y si tenían efectos secundarios.
¿Qué se hizo?
Se realizaron búsquedas en las bases de datos médicas de ensayos clínicos bien diseñados que compararan la ECMO con la asistencia cardiopulmonar convencional (control) en adultos gravemente enfermos.
¿Qué se encontró?
Se encontraron cinco ensayos con 757 participantes asignados al azar a ECMO o control. Dos ensayos fueron de ECMO VV (429 participantes), uno de ECMO VA (41 participantes) y dos de ECPR (285 participantes). El desenlace principal fue la muerte (desde los 90 días hasta el año).
Resultados clave
En general, la ECMO fue eficaz para reducir la mortalidad en comparación con el manejo convencional. Sin embargo, la ECMO se asoció a un mayor riesgo de hemorragia grave. No hubo diferencias en los desenlaces entre los diferentes tipos de ECMO (VV, VA o ECPR) y otros efectos de la ECMO (como la lesión neurológica o la calidad de vida) fueron escasamente informados.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
La calidad general de la evidencia fue de baja a moderada, principalmente debido a las diferencias entre los estudios (que incluyen el diseño del estudio, las definiciones y los métodos de medición de los desenlaces) así como a las diferencias en las poblaciones de estudio y el número de participantes que recibieron la intervención. Esto indica que existe incertidumbre en los resultados y que se necesitan más estudios de investigación para reforzar esta evidencia.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta marzo de 2022.
En esta revisión sistemática actualizada, que incluyó cuatro ECA adicionales, se encontró que la ECMO se asoció con una reducción de la mortalidad por todas las causas a los 90 días a un año, así como con un riesgo tres veces mayor de hemorragia. Sin embargo, la certeza de este resultado fue solo de baja a moderada, limitada por el escaso número de ensayos pequeños, la heterogeneidad clínica y por medidas indirectas entre los estudios.
La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO, por sus siglas en inglés) puede ser beneficiosa en determinados grupos de adultos, como los que padecen insuficiencia cardíaca grave, insuficiencia respiratoria grave y paro cardíaco. Sin embargo, también se asocia a complicaciones graves a corto y largo plazo, y sigue faltando evidencia de alta calidad para orientar la práctica. Recientemente, se han publicado varios ensayos controlados aleatorizados (ECA) de gran tamaño, por lo que se emprendió una actualización de la revisión sistemática anterior publicada en 2014.
Evaluar si la ECMO venovenosa (VV), la ECMO venoarterial (VA) o la reanimación cardiopulmonar con ECMO (ECPR, por sus siglas en inglés) mejoran la mortalidad en comparación con la asistencia cardiopulmonar convencional en pacientes adultos graves.
Se utilizaron los métodos exhaustivos estándar de búsqueda de Cochrane. La última fecha de búsqueda fue en marzo de 2022. La búsqueda se limitó únicamente a la lengua inglesa.
Se incluyeron ECA, ensayos controlados cuasialeatorizados y ECA por conglomerados que compararon la ECMO VV, la ECMO VA o la ECPR con la asistencia convencional en adultos gravemente enfermos.
Se utilizaron los métodos estándar de Cochrane. El desenlace principal fue 1. la mortalidad por todas las causas a los 90 días y al año. Los desenlaces secundarios fueron 2. duración de la estancia hospitalaria, 3. supervivencia al alta, 4. discapacidad, 5. desenlaces adversos/eventos de seguridad, 6. calidad de vida relacionada con la salud, 7. estado de salud a más largo plazo y 8. coste-efectividad. Se utilizó el método GRADE para evaluar la certeza de la evidencia.
Cinco ECA cumplieron los criterios de inclusión y se agregaron cuatro nuevos estudios a la revisión original (757 participantes en total). Dos estudios fueron de ECMO VV (429 participantes), uno de ECMO VA (41 participantes) y dos de ECPR (285 participantes). Cuatro ECA tuvieron un riesgo de sesgo bajo y uno fue incierto, y la certeza general de los resultados (puntuación del método GRADE) fue moderada, reducida principalmente por medidas indirectas de las poblaciones de estudio y las intervenciones.
La ECMO se asoció a una reducción de la mortalidad a los 90 días a un año en comparación con el tratamiento convencional (razón de riesgos [RR] 0,80; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,70 a 0,92; p = 0,002; I 2 = 11%). Este resultado permaneció estable tras realizar un análisis de sensibilidad mediante la eliminación del único ensayo con un riesgo de sesgo incierto. Los análisis de subgrupos no revelaron un efecto relevante de subgrupos entre las modalidades VV, VA o ECPR (p = 0,73).
Cuatro estudios informaron un mayor riesgo de hemorragia grave con la ECMO (RR 3,32; IC del 95%: 1,90 a 5,82; p < 0,001), mientras que dos estudios no informaron diferencias en el desenlace neurológico favorable (RR 2,83; IC del 95%: 0,36 a 22,42; p = 0,32). Otros desenlaces secundarios no se informaron de forma consistente entre todos los estudios.
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