Pregunta de la revisión
Derivaciones intrahepáticas comparadas con el tratamiento convencional: ¿cuál es mejor para mejorar el estado clínico de los adultos con síndrome hepatorrenal?
Mensajes clave
- No se encontró evidencia suficiente de buena calidad sobre los efectos beneficiosos y perjudiciales de las derivaciones intrahepáticas para mejorar el estado clínico en adultos con síndrome hepatorrenal.
- Para evaluar mejor los efectos beneficiosos y perjudiciales del tratamiento del síndrome hepatorrenal se necesitan ensayos clínicos aleatorizados (ensayos en los que las personas se asignan al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento) más grandes con datos más fiables.
- Los estudios de investigación futuros también se deberían centrar en la calidad de vida relacionada con la salud y la función renal y hepática de los adultos con síndrome hepatorrenal para ayudar a orientar la toma de decisiones.
¿Qué es el síndrome hepatorrenal?
El síndrome hepatorrenal es una afección que se caracteriza por insuficiencia renal y que se desarrolla en personas que padecen enfermedad hepática crónica, aumento de la presión de la vena porta (el principal vaso sanguíneo que lleva la sangre al hígado) y líquido en el abdomen como consecuencia del bajo flujo sanguíneo a los riñones. Las personas con síndrome hepatorrenal pueden sobrevivir hasta seis meses si no se someten a un trasplante de hígado.
¿Cómo se trata el síndrome hepatorrenal?
El tratamiento se utiliza para mejorar el estado clínico y la función renal hasta el trasplante de hígado. Esto incluye el uso de medicamentos, albúmina (una proteína fabricada por el hígado que ayuda a detener la fuga de líquido de los vasos sanguíneos a otras partes del cuerpo), la extracción de líquido abdominal y la colocación de derivaciones portosistémicas intrahepáticas transyugulares (DPIT; procedimiento no quirúrgico en el que se inserta un "stent" [tubo] para crear nuevas conexiones entre los vasos sanguíneos con el fin de reducir la presión dentro del abdomen).
¿Qué se quiso averiguar?
Aunque estos tratamientos parecen ser útiles, se ha informado que tienen algunos efectos secundarios, por lo que la información sobre los efectos beneficiosos y perjudiciales de las DPIT sigue sin estar clara.
¿Qué se hizo?
Se buscaron ensayos clínicos aleatorizados que compararan la colocación de una DPIT con el tratamiento convencional, ningún tratamiento u otros tratamientos en adultos mayores de 18 años de cualquier sexo y grupo étnico con síndrome hepatorrenal y sin insuficiencia renal previa.
Se compararon y resumieron los resultados de estos ensayos y la confianza en la evidencia se calificó según factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron dos estudios, con 130 adultos de 56 a 61 años, que compararon la colocación de una DPIT con la extracción de líquido de la cavidad abdominal más tratamiento con albúmina (tratamiento convencional). Un ensayo se realizó en España y EE. UU., y otro en Alemania. Se realizó un seguimiento de los participantes durante 24 meses.
Resultados principales
En general, la DPIT no reduce la mortalidad, la aparición de otras enfermedades, la aparición de efectos secundarios ni la duración de la hospitalización, ni tampoco proporciona resultados claros en cuanto a la mejoría de la función renal en los meses siguientes en comparación con el tratamiento convencional.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
No se tiene confianza en la evidencia porque solo se encontraron dos ensayos pequeños, hubo pocos resultados por desenlace, un número limitado de participantes y diferencias en la forma en que se realizaron los dos ensayos.
Se necesitan más estudios de investigación para evaluar si la colocación de una DPIT tiene algún efecto sobre la muerte, la calidad de vida, los cambios en la función renal y la duración de la hospitalización en adultos con síndrome hepatorrenal para mejorar su estado clínico hasta que se puedan someter a un trasplante de hígado. Por lo tanto, es probable que nuevos estudios de investigación modifiquen los resultados de esta revisión.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta el 2 de junio de 2023.
La colocación de una DPIT se comparó con el tratamiento convencional, con un seguimiento de 24 meses, en adultos con síndrome hepatorrenal de tipo 2. Sobre la base de dos ensayos con un tamaño muestral insuficiente y limitaciones del ensayo, la certeza general de la evidencia se consideró baja o muy baja.
Debido a la evidencia de certeza muy baja no está claro si la DPIT podría disminuir la mortalidad por todas las causas, los eventos adversos graves, el número de personas que no recibieron un trasplante de hígado y los días de hospitalización.
No está claro si la DPIT, comparada con el tratamiento convencional, tiene mejores efectos sobre la morbilidad general (peritonitis bacteriana, encefalopatía o ascitis refractaria). La DPIT podría mejorar la función renal, pero la certeza de la evidencia es baja.
Los ensayos no incluyeron datos sobre la calidad de vida relacionada con la salud, los eventos adversos no graves ni la función hepática asociados con la colocación de una DPIT.
Se identificó un ensayo en curso y un estudio pendiente de clasificación que podrían contribuir a la revisión cuando se disponga de información.
El síndrome hepatorrenal es una afección que se produce en personas con enfermedad hepática crónica (como hepatitis alcohólica, cirrosis avanzada o insuficiencia hepática fulminante) e hipertensión portal. El pronóstico es poco prometedor, a menudo con una supervivencia de semanas a meses. El síndrome hepatorrenal se caracteriza por el desarrollo de una intensa vasodilatación esplácnica que favorece la ascitis y la hipotensión que provoca vasoconstricción renal e insuficiencia renal aguda. Por lo tanto, los intentos de tratamiento se centran en mejorar la presión arterial mediante el uso de vasopresores, paracentesis y aumento de la presión de perfusión renal.
Varios autores han informado que la colocación de derivaciones portosistémicas intrahepáticas transyugulares (DPIT) podría ser una opción terapéutica porque disminuye la presión portal y mejora las presiones arteriales y renales. Sin embargo, la evidencia no está claramente documentada y la DPIT podría causar eventos adversos. En consecuencia, es necesario evaluar la evidencia de los efectos beneficiosos y perjudiciales de la DPIT para evaluar su valor en personas con síndrome hepatorrenal.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de las derivaciones portosistémicas intrahepáticas transyugulares (DPIT) en adultos con síndrome hepatorrenal en comparación con el tratamiento simulado, ninguna intervención, tratamiento convencional u otros tratamientos.
Se utilizaron los métodos exhaustivos estándar de búsqueda de Cochrane. La última fecha de búsqueda fue el 2 de junio de 2023.
Se incluyeron solo ensayos clínicos aleatorizados con un diseño de grupos paralelos, que compararon la colocación de una DPIT con una intervención simulada, ninguna intervención, tratamiento convencional u otros tratamientos, en adultos de 18 años o más, independientemente del sexo o el grupo étnico, diagnosticados con enfermedad hepática crónica y síndrome hepatorrenal.
Se excluyeron los ensayos en adultos con insuficiencia renal debida a causas no relacionadas con el síndrome hepatorrenal, y también se excluyeron los datos de diseños de estudios cuasialeatorizados, cruzados (cross-over) y observacionales, ya que no se diseñó una búsqueda separada de tales estudios.
Se utilizaron los métodos estándar de Cochrane. Los desenlaces principales de la revisión fueron 1. mortalidad por cualquier causa, 2. morbilidad por cualquier causa y 3. eventos adversos graves. Los desenlaces secundarios fueron 1. calidad de vida relacionada con la salud, 2. eventos adversos no graves, 3. participantes que no recibieron un trasplante de hígado, 4. participantes sin mejoría de la función renal y 5. duración de la hospitalización.
Se realizaron metanálisis de efectos fijos y aleatorios mediante la razón de riesgos (RR) o el odds ratio de Peto (OR de Peto), con intervalos de confianza (IC) del 95% para los desenlaces dicotómicos y la diferencia de medias (DM) o la diferencia de medias estandarizada (DME) para los desenlaces continuos. Se utilizó el sistema GRADE para evaluar la certeza de la evidencia.
Se incluyeron dos ensayos clínicos aleatorizados que compararon la colocación de una DPIT (64 participantes) versus el tratamiento convencional (paracentesis más albúmina 8 g/l de ascitis extraída) (66 participantes). Las cointervenciones utilizadas en los ensayos fueron tratamiento dietético (sodio inferior a 60 mmol/día), espironolactona (300 mg/día a 400 mg/día) y furosemida (120 mg/día). El seguimiento se prolongó hasta 24 meses. Ambos eran ensayos multicéntricos de España, EE. UU. y Alemania, realizados entre 1993 y 2002. La mayoría de los participantes fueron hombres (de 18 a 75 años).
No está claro el efecto de la colocación de una DPIT en comparación con el tratamiento convencional, durante los primeros 24 meses de seguimiento, sobre la mortalidad por todas las causas (RR 0,88; IC del 95%: 0,55 a 1,38; dos ensayos, 130 participantes; I 2 58%; evidencia de certeza muy baja) ni sobre el desarrollo de cualquier evento adverso grave (RR 1,60; IC del 95%: 0,10 a 24,59; dos ensayos, 130 participantes; I 2 78%; evidencia de certeza muy baja).
El uso de una DPIT podría o no dar lugar a una disminución de la morbilidad general, como peritonitis bacteriana, encefalopatía o ascitis refractaria, durante los primeros 24 meses de seguimiento, en comparación con el tratamiento convencional (RR 0,95; IC del 95%: 0,77 a 1,18; dos ensayos, 130 participantes; I 2 = 0%; evidencia de certeza baja).
No hay certeza acerca del efecto de la colocación de una DPIT versus el tratamiento convencional en el número de personas que no recibieron un trasplante hepático (RR 1,03; IC del 95%: 0,93 a 1,14; dos ensayos, 130 participantes; I 2 = 0%; evidencia de certeza muy baja) ni en la duración de la hospitalización (DM -20,0 días; IC del 95%: -39,92 a -0,08; un ensayo, 60 participantes; evidencia de certeza muy baja). La función renal podría mejorar en los participantes a los que se les coloca una DPIT (RR 0,53; IC del 95%: 0,27 a 1,02; un ensayo, 70 participantes; evidencia de certeza baja).
Ningún ensayo informó sobre la calidad de vida relacionada con la salud, los eventos adversos no graves ni el número de participantes con mejoría de la función hepática asociada con la colocación de una DPIT.
Financiación
Ningún ensayo declaró fuentes de financiación comercial ni conflictos de intereses en los investigadores.
Estudios en curso
Se encontró un ensayo en curso que compara la DPIT con el tratamiento convencional (terlipresina más albúmina) y se incluyó un estudio como pendiente de clasificación, ya que no fue posible encontrar el texto completo del artículo.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.