Se buscó evidencia de ensayos controlados aleatorizados sobre la efectividad de medicación anestésica y analgésica para prevenir los movimientos fetales (inmovilización fetal) para permitir que se realicen intervenciones quirúrgicas y otras intervenciones invasivas de forma segura en el feto mientras aún está en el útero de la madre.
¿Cuál es el problema?
El uso de la ecografía durante el embarazo ha supuesto grandes avances, lo que ha permitido aumentar el diagnóstico de problemas en el desarrollo de los fetos. Muchos problemas estructurales del feto, así como las complicaciones asociadas a los embarazos múltiples, se pueden tratar mientras los bebés están en el útero de la madre. Muchos problemas suelen requerir tratamiento antes del nacimiento, por ejemplo una obstrucción de las vías respiratorias. Esta revisión trató de determinar qué medicamentos son eficaces para proporcionar inmovilización fetal para las intervenciones intrauterinas que se van a realizar, así como observar el efecto sobre la madre en términos de sedación y alivio del dolor. Para que estas intervenciones se realicen con seguridad, podría ser necesario reducir los movimientos del feto. Esto se puede hacer administrando la medicación a la madre (normalmente mediante una inyección en vena) o directamente al feto (inyectándola en el músculo fetal).
¿Por qué es esto importante?
El tratamiento de problemas estructurales, como los pulmonares o cardíacos, puede mejorar en gran medida los desenlaces del embarazo y del recién nacido. Ocurre lo mismo con las complicaciones del embarazo múltiple, como el síndrome de transmisión feto fetal, en el que hay un reparto desigual de la única placenta entre los gemelos. Al ofrecer las mejores condiciones quirúrgicas con movimientos fetales reducidos, la intervención se puede realizar de forma segura y se reducen las complicaciones, como el parto prematuro. También es importante proporcionar un entorno seguro para la madre sin efectos secundarios como la sobresedación o la falta de alivio del dolor durante la intervención.
¿Qué evidencia se encontró?
Se buscó evidencia de ensayos controlados aleatorizados en mayo de 2021 y se identificó un ensayo elegible (que incluyó a 54 embarazadas). Todas eran mujeres con un embarazo múltiple en su segundo trimestre que acudían a un hospital europeo para recibir atención especializada. Las mujeres recibieron una inyección intravenosa de remifentanilo o diazepam para inmovilizar al feto y sedar a la madre durante la cirugía fetoscópica. Esta consiste en introducir un pequeño instrumento (laparoscopio) a través de la pared abdominal de la madre y dentro del útero para ver el feto y la placenta. El ensayo proporcionó evidencia de certeza baja. El principal desenlace analizado fue el grado de movimiento del bebé mediante la evaluación de los movimientos del cuerpo y las extremidades. Los desenlaces maternos fueron la cantidad de sedación y la depresión de la respiración. También se midieron el tiempo de intervención y la satisfacción quirúrgica con las condiciones del procedimiento. Evidencia de certeza baja indica que el remifentanilo podría ser mejor para reducir los movimientos fetales comparado con el diazepam y los cirujanos estuvieron más satisfechos con la intervención cuando utilizaron remifentanilo. Sin embargo, la cantidad de sedación y depresión de la respiración maternas fueron peores con el remifentanilo.
¿Qué significa esto?
La evidencia de certeza baja obtenida a partir de un ensayo pequeño no permite confiar en los resultados. La información disponible sobre los desenlaces maternos, fetales y neonatales fue limitada. Se necesitan más ensayos de alta calidad para aumentar la certeza sobre el efecto a largo plazo en el feto y en el recién nacido de la medicación utilizada para la inmovilización fetal en intervenciones intrauterinas, así como de otros medicamentos que podrían ser adecuados para su uso.
Solo fue posible incluir un estudio con un bajo número de mujeres, de un único centro, un hospital europeo de tercer nivel. Este estudio se publicó en 2005 y un resumen científico del mismo se publicó en 2004. Evaluó dos medicamentos intravenosos administrados a la madre: remifentanilo y diazepam. El estudio informó sobre el desenlaces principal predeterminado en esta revisión, pero solo evaluó algunos de los desenlaces secundarios, lo que limitó la evaluación posterior. Evidencia de certeza baja indica que el remifentanilo podría ser mejor para reducir los movimientos fetales y los cirujanos estuvieron más satisfechos con la intervención. Sin embargo, la sedación materna y la depresión de la respiración podrían ser peores con el remifentanilo.
Se necesitan más ECA de calidad alta que evalúen tanto la medicación fetal como la materna para evaluar su eficacia para la inmovilización fetal, así como la seguridad de la madre y del feto.
Los avances en la evaluación ecográfica del embarazo han permitido aumentar el diagnóstico de los problemas fetales prenatales. Muchas afecciones estructurales del feto, así como las complicaciones asociadas a los embarazos múltiples, pueden ser tratadas en el útero para mejorar los desenlaces tanto del embarazo como del neonato. Intervenciones como la ablación con láser para el síndrome de transfusión feto fetal o la oclusión del cordón umbilical para el aborto selectivo fetal requieren inmovilizar el feto. La inmovilización del feto puede producirse mediante la administración de medicamentos a la madre o directamente al feto. Esto mejora el éxito de la intervención y reduce el riesgo continuo para el embarazo. La evidencia sobre la mejor medicación y forma del parto ayuda a asegurar que se tome la decisión óptima tanto para la madre como para el feto.
Evaluar los efectos de las Intervenciones farmacológicas perioperatorias para la inmovilización fetal durante la cirugía fetal y las intervenciones invasivas sobre los desenlaces fetales, neonatales y maternos.
Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth), ClinicalTrials.gov, la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) de la OMS (10 de mayo de 2021) y en las listas de referencias de los estudios identificados.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) y cuasialeatorizados (incluyendo los resúmenes publicados) que compararon distintas clases de fármacos administrados a la madre o al feto para permitir que se realicen intervenciones intrauterinas. También se incluyeron ensayos aleatorizados por conglomerados, aunque se excluyeron los ensayos cruzados (cross-over).
Para la obtención y el análisis de los datos se utilizaron los métodos estándar del Grupo Cochrane de Embarazo y parto. Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la inclusión de los ensayos y el riesgo de sesgo, extrajeron los datos y comprobaron su exactitud.
Un estudio con tres informes de ensayo cumplió los criterios de inclusión. Incluyó a 54 mujeres con embarazo múltiple. El estudio se realizó en una unidad de medicina materno-fetal de un hospital europeo de tercer nivel y comparó el remifentanilo con el diazepam para la inmovilización fetal y la sedación materna durante la cirugía fetoscópica.
Evidencia de certeza baja indicó que el remifentanilo podría reducir el movimiento fetal más que el diazepam para dos desenlaces de movimiento fetal, uno de inmovilización fetal a los 40 minutos mediante una puntuación visual analógica (EVA) (donde 0 = inmóvil y 100 = movilidad inicial), y uno de movimientos brutos del cuerpo y las extremidades (la puntuación fue el número absoluto de movimientos), ambos evaluados por un ecografista que evaluó una secuencia ecográfica grabada (diferencia de medias [DM] -65,00; intervalo de confianza [IC] del 95%: -69,38 a -60,62 y DM -10,00; IC del 95%: -11,62 a -8,38; un estudio, 50 mujeres).
Los cirujanos también podrían comunicar mayor satisfacción con la intervención cuando se usó remifentanilo en lugar de diazepam (razón de riesgos [RR] 2,88; IC del 95%: 1,60 a 5,15; un estudio, 50 mujeres; evidencia de certeza baja). Sin embargo, la frecuencia respiratoria materna podría disminuir más durante la intervención quirúrgica con remifentanilo en comparación con diazepam (DM -6,00; IC del 95%: -8,29 a -3,71; un estudio, 50 mujeres; evidencia de certeza baja). La sedación materna también podría ser peor con el remifentanilo en comparación con el diazepam (RR 0,09; IC del 95%: 0,01 a 0,65; un estudio, 50 mujeres; evidencia de certeza baja) medida con una evaluación de alerta/sedación por parte de un observador (en la que una puntuación < 4 equivale a sedación profunda y > 4 equivale a sedación insuficiente). En el ensayo no se informó sobre la mortalidad perinatal ni el tiempo necesario para realizar la intervención.
Se predefinieron 20 desenlaces y se planificó utilizar GRADE en seis de ellos, los otros desenlaces no se pudieron incluir en el metanálisis debido a que no se proporcionaron datos o no se pudieron interpretar.
Se consideró que el estudio incluido tuvo un riesgo bajo de sesgo de selección (adecuadas generación de la secuencia y ocultación de la asignación), sesgo de realización (cegamiento de los participantes y del personal), sesgo de detección (cegamiento de los evaluadores de desenlaces), sesgo de desgaste (mínimos datos incompletos de desenlaces) y sesgo de notificación.
La evaluación GRADE indica que la evidencia es de certeza baja.
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