Pregunta de revisión
En los hombres con cáncer de próstata a los que se les extirpa la próstata mediante una cirugía asistida por un dispositivo robótico (denominada prostatectomía laparoscópica asistida por robot o PLAR), ¿cómo se compara la conexión del tejido detrás de la uretra (denominada reconstrucción posterior) con la cirugía en la que no se realizan estas conexiones (PLAR estándar)?
Antecedentes
Los urólogos suelen utilizar un robot para extirpar la próstata en los hombres con cáncer de próstata. Después de la cirugía, la mayoría de los hombres tienen pérdidas de orina durante algún tiempo. Este problema se denomina incontinencia y suele mejorar entre los seis y 12 meses después de la cirugía en la mayoría de los hombres. Sin embargo, puede ser muy molesto durante este tiempo.
Características de los estudios
Se incluyeron ocho estudios en los que el azar determinó si los hombres se sometían a una reconstrucción posterior en la PLAR o a una PLAR estándar. Estos estudios incluyeron a 1085 hombres con una edad promedio que varió entre los 60 y los 67 años. El nivel promedio de antígeno prostático específico (PSA) en los hombres era de 8,15 ng/ml. Los niveles más altos de PSA podrían indicar un cáncer de próstata peor.
Resultados clave
Se encontró que la reconstrucción posterior en la PLAR podría dar lugar a una mejor continencia a la semana después de la retirada de la sonda en comparación con la PLAR estándar (aunque también es posible que no sea mejor), pero podría dar lugar a una diferencia escasa o nula a los tres o 12 meses después de la cirugía. La reconstrucción posterior en la PLAR probablemente no da lugar a ninguna diferencia en cuanto a efectos no deseados graves en comparación con la forma estándar de realizar la cirugía. También podría haber poca o ninguna diferencia en los márgenes quirúrgicos positivos, es decir, el riesgo de que haya células cancerosas justo en el borde de corte de la próstata cuando se observa al microscopio. También es posible que no haya diferencia entre las dos técnicas en cuanto al riesgo de que el nivel de PSA aumente en los 12 meses siguientes a la cirugía, lo que a menudo indica que hay un cáncer remanente. En comparación con la PLAR estándar, no está claro cómo la reconstrucción posterior en la PLAR afecta la capacidad de lograr una erección.
Certeza de la evidencia
La certeza de la evidencia varió de moderada a muy baja según el desenlace, por lo que la confianza en los resultados es de moderada a muy baja.
Esta revisión encontró evidencia de que la PR-PLAR podría mejorar la continencia inmediata una semana después de la extracción de la sonda, pero no a partir de ese momento. Sin embargo, es probable que las tasas de eventos adversos no se vean afectadas y que las tasas de márgenes quirúrgicos sean similares. Esta revisión no pudo determinar si estos hallazgos se podrían ver afectados por la edad de la persona, el estado de preservación de los nervios o el estadio clínico, ni de qué manera. Las limitaciones de los estudios, la imprecisión y la inconsistencia disminuyeron la certeza de la evidencia para los desenlaces evaluados.
El retraso en la recuperación de la continencia urinaria es uno de los principales efectos adversos de la prostatectomía laparoscópica asistida por robot (PLAR) en los hombres que se someten al tratamiento del cáncer de próstata. Para solucionar este problema, se han diseñado varias técnicas quirúrgicas para reconstruir la cara posterior del rabdosfínter, responsable de la continencia urinaria tras la extirpación de la próstata; sin embargo, su eficacia no está clara.
Evaluar los efectos de la reconstrucción musculofascial posterior en la PLAR en comparación con ninguna reconstrucción posterior durante la PLAR para el tratamiento del cáncer de próstata clínicamente localizado.
Hasta el 12 de marzo de 2021 se realizó una búsqueda exhaustiva en la Biblioteca Cochrane, MEDLINE, Embase, otras tres bases de datos, registros de ensayos, otras fuentes de literatura gris y en resúmenes de congresos. No se impusieron restricciones respecto al idioma ni el estado de publicación.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) en los que los participantes se asignaron al azar a someterse a variaciones de reconstrucción musculofascial posterior en la PLAR versus ninguna reconstrucción posterior durante la PLAR para el cáncer de próstata clínicamente localizado.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, clasificaron los estudios y extrajeron los datos de los estudios incluidos. Los desenlaces principales fueron: recuperación de la continencia urinaria a la semana de la retirada de la sonda, a los tres meses después de la cirugía, y eventos adversos graves. Los desenlaces secundarios fueron: la recuperación de la continencia urinaria a los seis y 12 meses después de la cirugía, la recuperación de la potencia a los 12 meses después de la cirugía, los márgenes quirúrgicos positivos (MQP) y la supervivencia sin recidiva bioquímica (SSRB). Se realizaron análisis estadísticos con un modelo de efectos aleatorios. La certeza de la evidencia se calificó según el método GRADE.
La búsqueda identificó 13 registros de ocho ECA únicos, de los cuales seis eran estudios publicados y dos eran actas de resúmenes. Se asignaron al azar 1085 participantes, de los cuales 963 completaron los ensayos (88,8%). Todos los participantes tenían enfermedad cT1c o cT2 o cT3a, con un nivel medio de antígeno prostático específico de 8,15 ng/ml.
Desenlaces principales
La reconstrucción posterior en la PLAR (PR-PLAR) podría mejorar la continencia urinaria una semana después de la retirada de la sonda en comparación con ninguna reconstrucción posterior durante la PLAR (razón de riesgos [RR] 1,25; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,90 a 1,73; I2 = 42%; estudios = 5, participantes = 498; evidencia de certeza baja), aunque el IC también incluye la posibilidad de ningún efecto. Suponiendo que 335 de 1000 hombres que se someten a una PLAR estándar presentan continencia en este punto temporal, esto corresponde a 84 hombres más por 1000 (33 menos a 244 más) que notifican una recuperación de la continencia urinaria.
La reconstrucción posterior podría tener poco o ningún efecto sobre la continencia urinaria a los tres meses después de la cirugía en comparación con ninguna reconstrucción posterior durante la PLAR (RR 0,98; IC del 95%: 0,84 a 1,14; I2 = 67%; estudios = 6, participantes = 842; evidencia de certeza baja). Suponiendo que 701 de 1000 hombres que se someten a una PLAR estándar presentan continencia en este punto temporal, esto corresponde a 14 hombres menos por 1000 (112 menos a 98 más) que notifican una recuperación de la continencia urinaria después de tres meses.
La PR-PLAR probablemente da lugar a poca o ninguna diferencia en los eventos adversos graves en comparación con ninguna reconstrucción posterior durante la PLAR (RR 0,75; IC del 95%: 0,29 a 1,92; I2 = 0%; estudios = 6, participantes = 835; evidencia de certeza moderada). Suponiendo que 25 de 1000 hombres que se someten a una PLAR estándar presentan un evento adverso grave en este punto temporal, esto corresponde a seis hombres menos por 1000 (17 menos a 23 más) que notifican eventos adversos graves.
Desenlaces secundarios
La PR-PLAR podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en la recuperación de la continencia a los 12 meses después de la cirugía en comparación con ninguna reconstrucción posterior durante la PLAR (RR 1,02; IC del 95%: 0,98 a 1,07; I2 = 25%; estudios = 3, participantes = 602; evidencia de certeza baja). Suponiendo que 918 de 1000 hombres que se someten a una PLR estándar presentan continencia en este punto temporal, esto corresponde a 18 hombres más por 1000 (18 menos a 64 más) que notifican una recuperación de la continencia urinaria.
Hay mucha incertidumbre sobre los efectos de la PR-PLAR en la recuperación de la potencia a los 12 meses después de la cirugía en comparación con ninguna reconstrucción posterior durante la PLAR (RR 1,02; IC del 95%: 0,82 a 1,26; I2 = 3%; estudios = 2, participantes = 308; evidencia de certeza muy baja). Suponiendo que 433 de 1000 hombres que se someten a una PLR estándar presentan potencia en este punto temporal, esto corresponde a nueve hombres más por 1000 (78 menos a 113 más) que notifican la recuperación de la potencia.
La PR-PLAR podría dar lugar a una diferencia escasa o nula en los márgenes quirúrgicos positivos en comparación con ninguna reconstrucción posterior durante la PLAR (RR 1,24; IC del 95%: 0,65 a 2,33; I2 = 50%; estudios = 3, participantes = 517; evidencia de certeza baja). Suponiendo que 130 de 1000 hombres que se someten a una PLAR estándar tengan un margen quirúrgico positivo, esto corresponde a 31 hombres más por 1000 (46 menos a 173 más) que notifican márgenes quirúrgicos positivos.
La PR-PLAR podría dar lugar a una diferencia escasa o nula en la recidiva bioquímica en comparación con ninguna reconstrucción posterior durante la PLAR (RR 1,36; IC del 95%: 0,74 a 2,52; I2 = 0%; estudios = 2, participantes = 468; evidencia de certeza baja). Suponiendo que 70 de 1000 hombres que se someten a una PLAR estándar presenten una recidiva bioquímica en este punto temporal, esto corresponde a 25 hombres más por 1000 (18 menos a 107 más) que notifican una recidiva bioquímica.
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