Mensajes clave
— Las cuatro principales señales de alerta de fracturas vertebrales en personas con dolor lumbar fueron el consumo de corticosteroides (p. ej., medicamentos que pueden debilitar los huesos), la edad avanzada (p. ej., mayores de 70 años), los traumatismos (p. ej., una caída) y una contusión (hematomas) o abrasión (cortes y rozaduras).
— Se necesitan más estudios de investigación para identificar las mejores señales de alerta o combinación de señales de alerta para detectar las fracturas de columna.
Señales de alerta para detectar fracturas de columna
Las señales de alerta de fracturas de columna son los signos y síntomas detectados por un profesional de la salud (p. ej., un médico o un fisioterapeuta) durante un reconocimiento y que advierten que algo anda mal en la columna vertebral. Es importante la precisión de las señales de alerta ya que las pruebas de baja calidad pueden provocar un diagnóstico y tratamiento incorrectos. Por un lado, si las pruebas no son precisas, a las personas sin fracturas (roturas) de la columna vertebral se les podrían realizar diagnósticos por imágenes innecesarios (p. ej., radiografías o imágenes por resonancia magnética que utilizan ondas de radio para producir imágenes detalladas del interior del cuerpo). Algunos de estos métodos de diagnóstico por imágenes provocan exposición a la radiación, costos adicionales y una preocupación adicional para el paciente. Por otro lado, la omisión de una fractura de columna provocará un retraso en la recepción del tratamiento y reducirá la calidad de vida. Por lo tanto, es necesario identificar las señales de alerta más precisas para detectar fracturas de columna.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quería evaluar la precisión de las señales de alerta utilizadas para detectar la fractura de columna en las personas que presentan dolor lumbar. Siempre que fue posible, los resultados de las señales de alerta se informaron por separado para los diferentes tipos de fractura de columna, como las fracturas por compresión vertebral osteoporóticas (p. ej., las fracturas debidas a la osteoporosis), las fracturas vertebrales traumáticas (p. ej., debido a caídas), las fracturas por sobrecarga vertebral (p. ej., un aumento rápido de la carga sobre la columna vertebral) o las fracturas vertebrales no especificadas (p. ej., no se informó de una causa específica).
¿Qué se hizo?
Se ha actualizado una revisión Cochrane previa. Se buscaron estudios que investigaran la precisión de las señales de alerta en diferentes ámbitos de atención médica. Se incluyeron los estudios que compararon los resultados de la historia clínica y la exploración física (o ambas) (conocidas como pruebas índice o señales de alerta) con diferentes tipos de diagnósticos por imágenes (conocidos como prueba de referencia) para identificar las fracturas de columna en personas con dolor lumbar. También se incluyeron los estudios que informaron sobre los resultados de las señales de alerta por separado para los diferentes tipos de fracturas de la columna vertebral.
¿Qué se encontró?
Catorce estudios investigaron diferentes señales de alerta utilizadas para identificar las fracturas de la columna vertebral, y la mayoría de las señales de alerta no fueron precisas ni útiles. En general, las cuatro principales señales de alerta detectadas fueron el consumo de corticosteroides (p. ej., medicamentos que pueden debilitar los huesos), la edad de la persona (p. ej., tener más de 70 años), los traumatismos (p. ej., una caída) y una contusión (hematomas) o abrasión (cortes y rozaduras).
En el ámbito de la atención primaria de salud (p. ej., los médicos generales), lo mejor era utilizar el término «traumatismo» como señal de alerta para detectar la «fractura de columna no especificada» y la «fractura osteoporótica de columna». La «edad avanzada» como señal de alerta fue la mejor opción para detectar una «fractura de columna no especificada» en la atención primaria. El «consumo de corticosteroides» podría ser útil como señal de alerta en la atención primaria para detectar «fracturas de columna no especificadas» y «fracturas osteoporóticas de columna». Las señales de alerta como parte de una combinación de pruebas índice, como «edad avanzada y sexo femenino», como señal de alerta en la atención primaria es lo mejor para detectar una «fractura de columna no especificada».
En el ámbito de la atención médica secundaria (p. ej., especialistas y consultantes), lo mejor es «traumatismo» como señal de alerta para detectar una «fractura de columna no especificada» y «edad avanzada» para detectar una «fractura osteoporótica de columna». Las señales de alerta como parte de una combinación de pruebas índice, como «edad avanzada y traumatismo» como señal de alerta en la atención secundaria es lo mejor para detectar una «fractura de columna no especificada». Cuando «cuatro de cinco pruebas» dan positivo en la atención secundaria como señal de alerta, se podrían utilizar para detectar una «fractura osteoporótica de columna».
En el ámbito de la atención terciaria (p. ej., la atención especializada en un ámbito hospitalario), la «presencia de contusión/abrasión» como señal de alerta es lo mejor para detectar la «fractura por compresión de la columna vertebral».
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Una limitación de esta revisión es que la mayoría de los estudios incluidos eran diferentes en cuanto al ámbito sanitario en el que se realizaron, utilizaron diseños de estudio diferentes o presentaron datos sobre diferentes tipos de fracturas de columna, lo que dificultó establecer conclusiones. Muchas de las señales de alerta investigadas procedían de estudios individuales y pocos estudios investigaron las mismas pruebas índice. También hubo poco acuerdo uniforme sobre la definición de señales de alerta (p. ej., en el caso de los corticosteroides, no estuvo claro durante cuánto tiempo y cuánto se utilizaron), lo que podría explicar por qué la precisión de algunas señales de alerta varió de un estudio a otro. Algunas señales de alerta también podrían afectar diferentes tipos de fracturas de columna de manera diferente; sin embargo, esto no se informó claramente en la mayoría de los casos.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta julio de 2022.
La evidencia disponible indica que solo unas pocas señales de alerta son potencialmente útiles para guiar las decisiones clínicas para investigar más a fondo a las personas con sospecha de presentar una fractura vertebral. La mayoría de las señales de alerta no fueron útiles como herramientas de detección para identificar las fracturas vertebrales en personas con dolor lumbar. En la atención primaria, la «edad avanzada» fue indicativa de «fractura vertebral no especificada», y el «traumatismo» y el «consumo de corticosteroides» fueron indicativos de «fractura vertebral no especificada» y de «fractura vertebral osteoporótica». En la atención secundaria, la «edad avanzada» fue indicativa de «fractura vertebral osteoporótica» y el «traumatismo» fue indicativo de «fractura vertebral no especificada». En la atención terciaria, la «presencia de contusión/abrasión» fue indicativa de «fractura por compresión vertebral». Las combinaciones de señales de alerta también fueron indicativas y podrían ser más útiles que las pruebas individuales por sí solas. Desafortunadamente, sigue existiendo el desafío de proporcionar una guía clara sobre qué señales de alerta se deben utilizar de forma habitual en la práctica clínica. Se necesitan más investigaciones con estudios primarios para mejorar y consolidar las recomendaciones actuales para la detección de fracturas vertebrales a fin de guiar la atención clínica.
El dolor lumbar es una presentación habitual en diferentes ámbitos de atención médica. Los médicos deben poder evaluar e identificar con confianza a las personas que presentan dolor lumbar con una alta sospecha de una patología grave o específica (p. ej., una fractura vertebral). Los pacientes identificados con una mayor probabilidad de tener una patología grave probablemente requerirán investigaciones adicionales y un tratamiento específico. Las guías recomiendan una historia clínica y una evaluación clínica exhaustivas para detectar una patología grave como causa del dolor lumbar. Sin embargo, la exactitud diagnóstica de las señales de alerta recomendadas (p. ej., edad avanzada, traumatismo, consumo de corticosteroides) sigue sin estar clara, especialmente las que se utilizan para detectar fracturas vertebrales.
Evaluar la exactitud diagnóstica de las señales de alerta utilizadas para detectar fracturas vertebrales en personas que presentan dolor lumbar. Siempre que fue posible, se informaron los resultados de las señales de alerta por separado para los diferentes tipos de fracturas vertebrales (es decir, fractura por compresión vertebral osteoporótica aguda, fractura traumática vertebral, fractura por estrés vertebral, fractura vertebral no especificada).
Se utilizaron los métodos exhaustivos estándar de búsqueda de Cochrane. La última fecha de búsqueda fue el 26 de julio de 2022.
Se consideraron los estudios de diagnóstico primario si compararon los resultados de la historia clínica o de la exploración física (o ambos) (prueba índice) con una prueba de referencia (p. ej., radiografía, diagnóstico por resonancia magnética [IRM], tomografía computarizada [TC], tomografía computarizada por emisión de fotón único [TCEFU]) para identificar una fractura vertebral en personas que presentan dolor lumbar. Se incluyeron las pruebas índice que se presentaron individualmente o como parte de una combinación de pruebas.
Dos autores de la revisión extrajeron de forma independiente los datos del diagnóstico en tablas de dos por dos a partir de las publicaciones o los reconstruyeron utilizando la información de los parámetros relevantes para calcular la sensibilidad, la especificidad y los cocientes de probabilidades positivos (CP+) y negativos (CP-) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Se extrajeron aspectos del diseño del estudio, las características de la población, la prueba índice, la prueba de referencia y el tipo de fractura vertebral. No fue posible realizar un metanálisis debido a la heterogeneidad de los estudios y las pruebas índice, por lo que el análisis fue descriptivo. Se calculó la sensibilidad, la especificidad y los CP para cada prueba y se utilizaron como una indicación de la utilidad clínica. Dos autores de la revisión realizaron de forma independiente la evaluación del riesgo de sesgo y la aplicabilidad mediante la herramienta QUADAS-2.
Esta revisión es una actualización de una revisión Cochrane anterior sobre señales de alerta para detectar fracturas vertebrales en personas con dolor lumbar. En esta revisión se incluyeron 14 estudios, seis basados en la atención primaria, cinco en la atención secundaria y tres en la atención terciaria. Cuatro estudios informaron sobre «fracturas vertebrales osteoporóticas», dos estudios sobre «fracturas vertebrales por compresión», un estudio sobre «fracturas vertebrales osteoporóticas y traumáticas», dos estudios sobre «fracturas vertebrales por sobrecarga» y cinco estudios sobre «fracturas vertebrales no especificadas». El riesgo de sesgo solo se calificó como bajo en un estudio en los dominios prueba de referencia y flujo y tiempos. Se clasificaron con bajo riesgo de sesgo tres estudios en el dominio selección de pacientes y seis estudios en el dominio prueba índice. El metanálisis no fue posible debido a la heterogeneidad de los datos. Los resultados de estudios individuales indican que solo una pequeña cantidad de las señales de alerta investigadas podrían ser indicativas.
En el ámbito de la atención primaria de salud, los resultados de estudios individuales indican que el «traumatismo» demostró CP+ indicativos (rango: 1,93 a 12,85) para la «fractura vertebral no especificada» y la «fractura vertebral osteoporótica» (CP+: 6,42; IC del 95%: 2,94 a 14,02). Los resultados de estudios individuales indican que la «edad avanzada» demostró CP+ indicativos en estudios de atención primaria de «fractura vertebral no especificada» (edad mayor de 70 años: 11,19; IC del 95%: 5,33 a 23,51). Los resultados de estudios individuales indican que el «consumo de corticosteroides» podría ser una señal de alerta indicativa en la atención primaria de «fractura vertebral no especificada» (CP+ rango: 3,97; IC del 95%: 0,20 a 79,15 a 48,50; IC del 95%: 11,48 a 204,98) y la «fractura vertebral osteoporótica» (CP+: 2,46; IC del 95%: 1,13 a 5,34); sin embargo, los valores diagnósticos variaron y los IC fueron poco precisos. Los resultados de un estudio individual indican que las señales de alerta, como parte de una combinación de pruebas índice, como «la edad avanzada y el sexo femenino» en la atención primaria, demostraron CP+ indicativos de «fractura vertebral no especificada» (16,17; IC del 95%: 4,47 a 58,43).
En el ámbito de la atención secundaria de salud, los resultados de un estudio individual indican que el «traumatismo» demostró CP+ indicativos de «fractura vertebral no especificada» (CP+: 2,18; IC del 95%: 1,86 a 2,54) y la «edad avanzada» mostró CP+ indicativos de «fractura vertebral osteoporótica» (edad mayor de 75 años: 2,51; IC del 95%: 1,48 a 4,27). Los resultados de un estudio individual indican que las señales de alerta, como parte de una combinación de pruebas índice, como «la edad avanzada y el traumatismo» en la atención secundaria, demostraron CP+ indicativos de «fractura vertebral no especificada» (CP+: 4,35; IC del 95%: 2,92 a 6,48). Los resultados de un estudio individual indican que, cuando «cuatro de cinco pruebas» fueron positivas en la atención secundaria, demostraron CP+ indicativos de «fractura vertebral osteoporótica» (CP+: 9,62; IC del 95%: 5,88 a 15,73).
En el ámbito de la atención terciaria, los resultados de un estudio individual indican que la «presencia de contusión/abrasión» fue indicativa de «fractura por compresión vertebral» (CP+: 31,09; IC del 95%: 18,25 a 52,96).
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.