Mensajes clave
• Solo se tiene confianza en la eficacia de un antidepresivo: la duloxetina. Se observó que una dosis estándar (60 mg) fue eficaz y que no resultaba beneficioso utilizar una dosis superior.
• No están claros los efectos no deseados de ningún antidepresivo, ya que los datos al respecto son muy escasos. Los estudios de investigación futuros deben tratar este tema.
• En la práctica clínica para el dolor crónico, se podría considerar una dosis estándar de duloxetina antes de probar otros antidepresivos.
• Adoptar un enfoque centrado en la persona es fundamental. El dolor es una experiencia muy individual y ciertos medicamentos podrían funcionar en algunas personas, aunque la evidencia proveniente de los estudios de investigación no es concluyente o no está disponible. Los estudios futuros deberían durar más tiempo y centrarse en los efectos no deseados de los antidepresivos.
¿Qué es el dolor crónico?
El dolor crónico es un dolor de cualquier tipo que dura más de tres meses. Más de un tercio de la población mundial padece dolor crónico. Esto suele afectar al estado de ánimo y al bienestar de las personas, así como su capacidad para trabajar y realizar las tareas cotidianas.
¿Cómo tratan los antidepresivos el dolor crónico?
Los antidepresivos son medicamentos desarrollados originalmente para tratar la depresión. Los distintos tipos de antidepresivos actúan de manera diferente. Los antidepresivos que actúan de la misma manera se agrupan en clases. Las clases más comunes son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), los antidepresivos tricíclicos (ATC) y los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN). Las investigaciones sugieren que los antidepresivos podrían ser eficaces para el dolor porque las mismas sustancias químicas que afectan al estado de ánimo podrían afectar también al dolor.
¿Qué se quería averiguar?
Se quería averiguar si los antidepresivos eran eficaces para tratar el dolor crónico y si causaban efectos no deseados.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que compararan cualquier antidepresivo con cualquier otro tratamiento para cualquier tipo de dolor crónico (excepto el dolor de cabeza). Se compararon todos los tratamientos entre sí mediante un método estadístico denominado metanálisis en red. Este método permite clasificar la eficacia de los distintos antidepresivos de mejor a peor.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 176 estudios que incluyeron a 28 664 personas con dolor crónico. Estos estudios investigaron 89 tipos o combinaciones diferentes de tratamiento. Los estudios investigaron principalmente el efecto de los antidepresivos en tres tipos diferentes de dolor: fibromialgia (59 estudios), dolor de un nervio (49 estudios) y dolor musculoesquelético (p. ej., artrosis o lumbalgia; 40 estudios). Las clases de antidepresivos más comunes investigadas fueron los IRSN (74 estudios), los ATC (72 estudios) y los ISRS (34 estudios). Los antidepresivos más comunes investigados fueron: amitriptilina (un ATC; 43 estudios); duloxetina (un IRSN; 43 estudios), y milnaciprán (un IRSN; 18 estudios). De los 146 estudios que informaron sobre su financiamiento, 72 fueron financiados por compañías farmacéuticas. El estudio medio duró 10 semanas.
La mayoría de los estudios compararon un antidepresivo con un placebo (que se parece al medicamento real pero no contiene ningún medicamento), pero algunos estudios compararon un antidepresivo con otro tipo de medicamento, otro antidepresivo, otro tipo de tratamiento (como la fisioterapia) o diferentes dosis del mismo antidepresivo.
La mayoría de los estudios de esta revisión informaron sobre el alivio del dolor y los efectos no deseados. Menos estudios informaron sobre la calidad de vida, el sueño y el funcionamiento físico.
Resultados principales
• La duloxetina probablemente tiene un efecto moderado en la reducción del dolor y la mejoría del funcionamiento físico. Es el antidepresivo en el que se tiene más confianza. Las dosis más altas de duloxetina probablemente no proporcionaron efectos beneficiosos adicionales que las dosis estándar. Por cada 1000 personas que toman una dosis estándar de duloxetina, 435 experimentarán un alivio del dolor del 50%, frente a 287 que experimentarán un alivio del dolor del 50% tomando placebo.
• El milnaciprán podría reducir el dolor, pero no se tiene tanta confianza en este resultado como en el de la duloxetina porque hubo menos estudios con menos personas incluidas.
• La mayoría de los estudios excluyeron a las personas con trastornos mentales, lo que significa que los participantes ya se encontraban en los rangos "normales" de ansiedad y depresión al inicio de los estudios. Esto limitó el análisis del estado de ánimo de esta revisión. La mirtazapina y la duloxetina podrían mejorar el estado de ánimo, pero los resultados son muy inciertos.
• No se conocen los efectos no deseados del uso de antidepresivos para el dolor crónico; no hay datos suficientes para estar seguros de los resultados.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Todavía hay varias preguntas que no se han podido responder:
• Aparte de la duloxetina y el milnaciprán, no se tiene confianza en los resultados de ningún otro antidepresivo incluido en esta revisión porque no hay suficientes estudios.
• No se sabe si los antidepresivos son eficaces para tratar el dolor a largo plazo. La duración media de los estudios fue de 10 semanas.
• No hubo evidencia fiable sobre la seguridad de tomar antidepresivos para el dolor crónico, tanto a corto como a largo plazo.
• No se sabe hasta qué punto son eficaces los antidepresivos para las personas con dolor crónico y depresión, ya que la mayoría de los estudios excluyeron a los participantes con depresión y ansiedad.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Esta revisión está actualizada hasta enero de 2022.
Esta revisión y los MAR muestran que, a pesar de los estudios que investigan 25 antidepresivos diferentes, el único antidepresivo en el que se tiene confianza para el tratamiento del dolor crónico es la duloxetina. La duloxetina fue moderadamente eficaz en todos los desenlaces con la dosis estándar. También hay evidencia prometedora para el milnaciprán, aunque se necesitan más estudios de investigación de alta calidad para confiar en estas conclusiones. La evidencia para todos los demás antidepresivos fue de certeza baja. Como los ECA excluyeron a las personas con bajo estado de ánimo, no fue posible establecer los efectos de los antidepresivos en las personas con dolor crónico y depresión. Actualmente no existe evidencia fiable de la eficacia a largo plazo de ningún antidepresivo, ni de la seguridad de los antidepresivos para el dolor crónico en ningún punto temporal.
El dolor crónico es frecuente en los adultos y a menudo tiene un impacto perjudicial sobre la capacidad física, el bienestar y la calidad de vida. Revisiones anteriores han mostrado que ciertos antidepresivos pueden ser eficaces para reducir el dolor con algún beneficio en la mejora de la impresión global de cambio de los pacientes en ciertas afecciones de dolor crónico. Sin embargo, no se ha realizado un metanálisis en red (MAR) que examine todos los antidepresivos en todas las afecciones de dolor crónico.
Evaluar la eficacia comparativa y la seguridad de los antidepresivos en los adultos con dolor crónico (excepto la cefalea).
En enero de 2022 se realizaron búsquedas en las bases de datos CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, LILACS, AMED y PsycINFO, y en registros de ensayos clínicos, para obtener ensayos controlados aleatorizados (ECA) de antidepresivos para afecciones de dolor crónico.
Se incluyeron los ECA que examinaron los antidepresivos para el dolor crónico versus cualquier comparador. Si el comparador era placebo, otro medicamento, otro antidepresivo o el mismo antidepresivo a dosis diferentes, entonces se exigió que el estudio fuera doble ciego. Se incluyeron ECA con comparadores activos que no pudieron ser doble ciego (p. ej., psicoterapia), pero se consideraron de alto riesgo de sesgo. Se excluyeron los ECA en los que el seguimiento fue inferior a dos semanas y aquellos con menos de 10 participantes en cada grupo.
Dos autores de la revisión realizaron el cribado por separado, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Los datos se resumieron mediante MAR bayesianos y metanálisis por pares para cada desenlace y los antidepresivos se clasificaron en función de su efectividad mediante la superficie bajo la curva de clasificación acumulativa (SUCRA). Para evaluar la certeza de la evidencia se utilizaron principalmente los métodos Confidence in Meta-Analysis (CINeMA) y Riesgo de sesgo debido a la falta de evidencia en el metanálisis en red (Missing Evidence in Network meta-analysis [ROB-MEN]). Cuando no fue posible utilizar CINeMA ni ROB-MEN debido a la complejidad de las redes, se utilizó GRADE para evaluar la certeza de la evidencia.
Los desenlaces principales de esta revisión fueron el alivio sustancial (50%) del dolor, la intensidad del dolor, el estado de ánimo y los efectos adversos. Los desenlaces secundarios fueron el alivio moderado del dolor (30%), el funcionamiento físico, el sueño, la calidad de vida, la Patient Global Impression of Change (PGIC), los eventos adversos graves y el retiro.
En esta revisión y MAR se incluyeron 176 estudios con un total de 28 664 participantes. La mayoría de los estudios fueron controlados con placebo (83) y de grupos paralelos (141). Las afecciones más comunes examinadas fueron la fibromialgia (59 estudios), el dolor neuropático (49 estudios) y el dolor musculoesquelético (40 estudios). La duración media de los ECA fue de 10 semanas. Siete estudios no proporcionaron datos utilizables y se omitieron del MAR. La mayoría de los estudios midieron únicamente desenlaces a corto plazo y excluyeron a las personas con bajo estado de ánimo y otros trastornos mentales.
En todos los desenlaces de eficacia, la duloxetina fue de forma consistente el antidepresivo mejor clasificado con evidencia de certeza alta a moderada. En los estudios con duloxetina, la dosis estándar fue igual de eficaz que la dosis alta para la mayoría de los desenlaces. A menudo el milnaciprán se clasificó como el siguiente antidepresivo más eficaz, aunque la certeza de la evidencia fue inferior a la de la duloxetina. No hubo evidencia suficiente para establecer conclusiones sólidas sobre la eficacia ni la seguridad de cualquier otro antidepresivo para el dolor crónico.
Desenlaces principales de eficacia
La dosis estándar de duloxetina (60 mg) mostró un efecto pequeño a moderado en el alivio sustancial del dolor (odds ratio [OR] 1,91; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,69 a 2,17; 16 estudios, 4490 participantes; evidencia de certeza moderada) y la intensidad continua del dolor (diferencia de medias estandarizada [DME] -0,31; IC del 95%: -0,39 a -0,24; 18 estudios, 4959 participantes; evidencia de certeza moderada). Para la intensidad del dolor, la dosis estándar de milnaciprán (100 mg) también mostró un efecto pequeño (DME -0,22; IC del 95%: -0,39 a 0,06; cuatro estudios, 1866 participantes; evidencia de certeza moderada). La mirtazapina (30 mg) tuvo un efecto moderado sobre el estado de ánimo (DME -0,5; IC del 95%: -0,78 a -0,22; un estudio, 406 participantes; evidencia de certeza baja), mientras que la duloxetina mostró un efecto pequeño (DME -0,16; IC del 95%: -0,22 a -0,1; 26 estudios, 7952 participantes; evidencia de certeza moderada); sin embargo, es importante señalar que la mayoría de los estudios excluyeron a los participantes con trastornos de salud mental, por lo que las puntuaciones medias de ansiedad y depresión ya tendían a estar en los rangos "normales" o "subclínicos" al inicio del estudio.
Desenlaces secundarios de eficacia
En todos los desenlaces secundarios de eficacia (alivio moderado del dolor, funcionamiento físico, sueño, calidad de vida y PGIC), la duloxetina y el milnaciprán fueron los antidepresivos mejor clasificados con evidencia de certeza moderada, aunque los efectos fueron pequeños. Tanto para la duloxetina como para el milnaciprán, las dosis estándar fueron tan eficaces como las dosis altas.
Seguridad
Hubo evidencia de certeza muy baja para todos los desenlaces de seguridad (eventos adversos, eventos adversos graves y retiros) en todos los antidepresivos. No fue posible establecer conclusiones fiables a partir de los MAR para estos desenlaces.
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