Mensajes clave
- En los adultos, el uso de SSBS en lugar de la sal común en los alimentos probablemente reduzca ligeramente la presión arterial. Los adultos que utilizan SSBS en lugar de la sal común probablemente tienen un riesgo ligeramente menor de presentar afecciones cardíacas no mortales, como un ictus o una reducción repentina del flujo sanguíneo al corazón, y de morir por una enfermedad cardíaca.
- El uso de SSBS en lugar de sal normal probablemente también aumenta de forma ligera el nivel de potasio en sangre (un mineral que mantiene el ritmo de los latidos del corazón) en los adultos. Esto podría ser perjudicial en las personas que no pueden regular eficazmente el potasio en su cuerpo. Cualquier otra evidencia sobre la seguridad es muy limitada.
- No están claros los efectos del uso de SSBS en lugar de la sal normal sobre la presión arterial en los niños, ni si el uso de SSBS es seguro en los niños.
- Esta evidencia podría no aplicarse directamente a las personas que se sabe que corren el riesgo de tener el potasio alto en la sangre, como las personas con problemas renales o que toman ciertos medicamentos.
¿Qué son los sustitutos de la sal bajos en sodio (SSBS)?
Los SSBS son productos con menos sodio que la sal común. Las cantidades de sodio en los SSBS se reducen sustituyendo parte del sodio por potasio u otros minerales. Los SSBS podrían ayudar a reducir los riesgos del uso de la sal común, ya que consumir mucho sodio y poco potasio contribuye a la hipertensión arterial. A nivel mundial, la hipertensión arterial es la mayor causa de muertes evitables, sobre todo porque provoca ictus, síndrome coronario agudo (SCA; donde llega menos sangre al corazón) y problemas renales.
Sin embargo, los SSBS también presentan riesgos para la salud. El uso de SSBS podría dar lugar a un nivel de potasio en sangre superior al normal (hiperpotasemia), lo que provoca problemas en la velocidad y el ritmo de los latidos del corazón o puede hacer que este se detenga. Estos riesgos son mayores en determinadas personas, por ejemplo, aquellas en las que los riñones no funcionan correctamente para eliminar el potasio.
¿Qué se quería averiguar?
Se quería averiguar cuáles son los efectos del uso de SSBS en lugar de la sal común sobre la presión arterial, así como sobre otros episodios (ictus y SCA) y la muerte por enfermedad cardíaca. También se quería saber si el uso de SSBS en lugar de la sal normal es seguro, tanto en la población general como en las personas que se sabe que corren el riesgo de tener niveles altos de potasio en sangre.
Se quería averiguar en el caso de los adultos, los niños y las embarazadas.
¿Qué se hizo?
Se realizaron búsquedas en cinco bases de datos electrónicas y registros de ensayos en busca de estudios que compararan el uso de SSBS con el uso de sal común. Se compararon y resumieron los resultados de los estudios y la confianza en la evidencia combinada se evaluó sobre la base de factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 26 ensayos* con 34 961 adultos y 92 niños. No se encontraron estudios en embarazadas. La mayoría de los ensayos se realizaron en zonas rurales o residenciales y más de la mitad se realizaron en países de ingresos bajos y medios. La mayoría de los ensayos incluyeron a algunas personas con hipertensión arterial (22); el más grande incluyó sólo a personas con un alto riesgo de ictus. Siete ensayos se realizaron en personas con posible riesgo de potasio alto en sangre. Todos los ensayos excluyeron a las personas en las que se sabe que el consumo elevado de potasio es perjudicial, como las personas con problemas renales o que toman ciertos medicamentos. Casi todos los ensayos (23) examinaron tipos de SSBS en los que se sustituyó parte del sodio por potasio. La cantidad de sodio sustituida en los distintos SSBS utilizados en los ensayos varió desde muy pequeña (3%) hasta grande (77%).
*Los ensayos son un tipo de estudios en los que los participantes son asignados al azar a dos o más grupos de tratamiento. Es la mejor manera de garantizar grupos similares de participantes.
Resultados principales
En los adultos, los SSBS probablemente reducen ligeramente la presión arterial (diastólica y sistólica) en comparación con la sal común. El uso de SSBS también probablemente disminuye el riesgo de ictus no mortal, de SCA no mortal y de muerte por enfermedad cardíaca, en comparación con la sal común.
Sin embargo, es probable que el uso de SSBS en lugar de sal normal también aumente ligeramente el nivel de potasio en la sangre.
En comparación con la sal común, los SSBS podrían dar lugar a poca o ninguna diferencia en la hipertensión arterial y la hiperpotasemia.
No fue posible establecer conclusiones sobre los efectos de los SSBS en el control de la presión arterial, diversos episodios de enfermedad cardíaca, muerte causada por ictus, potasio en sangre inferior al normal (hipopotasemia) ni otros episodios adversos.
Tampoco fue posible establecer conclusiones sobre los efectos ni la seguridad del uso de SSBS en lugar de la sal común en los niños.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Existe una confianza moderada en la evidencia. La confianza se redujo principalmente debido a dudas relacionadas con la forma en que se realizaron algunos ensayos y si los resultados se aplican a la población general. No están claros los efectos ni la seguridad de los SSBS en niños, embarazadas, personas que se sabe que tienen un riesgo de potasio alto en la sangre, ni en aquellas que no presentan hipertensión. Tampoco están claros los efectos de los SSBS cuando se utilizan en alimentos no preparados en el domicilio. Los futuros estudios de investigación podrían alterar estos resultados.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta agosto de 2021.
En comparación con la sal común, es probable que los SSBS reduzcan ligeramente la presión arterial, los eventos cardiovasculares no mortales y la mortalidad cardiovascular en adultos. Sin embargo, es probable que los SSBS también aumenten de forma ligera el potasio en sangre en los adultos. Estos pequeños efectos podrían ser importantes cuando las intervenciones con SSBS se aplican a nivel poblacional. En el caso de los adultos sin presión arterial elevada la evidencia es limitada y se carece de evidencia relacionada con las embarazadas y las personas en las que se sabe que un aumento de la ingesta de potasio es potencialmente perjudicial, lo que limita las conclusiones sobre la seguridad de los SSBS en la población general. Tampoco es posible establecer conclusiones firmes sobre los efectos de la administración no discrecional de los SSBS. La evidencia sobre los efectos de los SSBS en la presión arterial de los niños es muy incierta.
La presión arterial elevada o hipertensión, es la principal causa de muertes evitables en el mundo. Las dietas con un contenido elevado de sodio (predominantemente cloruro de sodio) y bajo de potasio contribuyen a elevar la presión arterial. La OMS recomienda disminuir la ingesta media de sodio de la población mediante estrategias eficaces y seguras para reducir la hipertensión y la carga de morbimortalidad que conlleva. La incorporación de sustitutos de la sal bajos en sodio (SSBS) como parte de las estrategias poblacionales se ha reconocido cada vez más como una posible estrategia de reducción del sodio, particularmente en poblaciones donde una proporción importante de la ingesta total de sodio proviene de la sal discrecional. Los SSBS contienen menores concentraciones de sodio debido a su reemplazo con potasio principalmente o con otros minerales. Los SSBS que contienen potasio tienen el potencial de disminuir la ingesta de sodio y aumentar la de potasio de forma simultánea. Entre las ventajas de los SSBS se encuentran su posible efecto reductor de la presión arterial y su coste relativamente bajo. Sin embargo, existen dudas sobre los posibles efectos adversos de los SSBS, como la hiperpotasemia, especialmente en personas de riesgo, por ejemplo, las que presentan una nefropatía crónica (NC) o toman medicamentos que alteran la excreción de potasio.
Evaluar los efectos y la seguridad de sustituir la sal por SSBS para reducir la ingesta de sodio sobre la salud cardiovascular de adultos, embarazadas y niños.
Se realizaron búsquedas en MEDLINE (PubMed), Embase (Ovid), el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL), Web of Science Core Collection (Clarivate Analytics), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL, EBSCOhost), ClinicalTrials.gov y la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos hasta el 18 de agosto de 2021, y se examinaron las listas de referencias de los ensayos incluidos y las revisiones sistemáticas pertinentes. No se aplicaron restricciones de idioma ni de publicación.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) y estudios de cohortes analíticos prospectivos en participantes de cualquier edad de la población general, de cualquier contexto en cualquier país. Esto incluyó a participantes con enfermedades no contagiosas y a personas que tomaban fármacos que alteraban la excreción de potasio. Los estudios debían comparar cualquier tipo y método de introducción de los SSBS con el uso de sal común, o ninguna intervención activa, a nivel individual, de hogar o comunitario, durante cualquier duración.
Dos autores de la revisión revisaron de forma independiente los títulos, resúmenes y artículos de texto completo para determinar la elegibilidad; extrajeron los datos, evaluaron el riesgo de sesgo mediante la herramienta Cochrane RoB y evaluaron la certeza de la evidencia mediante el método GRADE. Los análisis se estratificaron por adultos, niños (≤ 18 años) y embarazadas. Los desenlaces principales de efectividad fueron el cambio en la presión arterial diastólica y sistólica (PAD y PAS), la hipertensión y el control de la presión arterial; los eventos cardiovasculares y la mortalidad cardiovascular se evaluaron adicionalmente como desenlaces principales de efectividad en adultos. Los desenlaces principales de seguridad fueron el cambio del potasio en sangre, la hiperpotasemia y la hipopotasemia.
Se incluyeron 26 ECA, 16 que asignaron al azar a participantes individuales y diez que asignaron al azar por conglomerados (familias, hogares o pueblos). Un total de 34 961 participantes adultos y 92 niños se asignaron al azar a SSBS o a la sal común; el ensayo más pequeño incluyó diez participantes y el más grande 20 995 participantes. No se identificaron estudios en embarazadas. Los estudios incluyeron sólo participantes con hipertensión (11/26), presión arterial normal (1/26), pre-hipertensión (1/26), o participantes con y sin hipertensión (11/26). Lo anterior se desconoce en los estudios restantes. El estudio más grande sólo incluyó a participantes con un riesgo elevado de accidente cerebrovascular al inicio del estudio. Siete estudios incluyeron participantes adultos con posible riesgo de hiperpotasemia. Los 26 ensayos excluyeron específicamente a los participantes en los que se sabía que una mayor ingesta de potasio es potencialmente perjudicial. La mayoría de los ensayos se realizaron en contextos rurales o residenciales y más de la mitad (14/26) se realizaron en países de ingresos bajos y medios.
La proporción de sustitución de cloruro de sodio en las intervenciones de SSBS varió entre aproximadamente el 3% y el 77%. La mayoría de los ensayos (23/26) investigaron SSBS en los que se utilizaron sales que contenían potasio para sustituir al sodio. En la mayoría de los ensayos, la administración de los SSBS fue discrecional (22/26). La duración de los ensayos varió entre dos meses y casi cinco años.
El riesgo general de sesgo se consideró alto en seis ensayos e incierto en 12.
SSBS en comparación con la sal común en adultos: En comparación con la sal común, es probable que los SSBS reduzcan ligeramente la PAD media (diferencia de medias [DM] -2,43 mmHg; intervalo de confianza [IC] del 95%: -3,50 a -1,36; 20 830 participantes, 19 ECA, evidencia de certeza moderada) y la PAS ligeramente (DM -4,76 mmHg; IC del 95%: -6,01 a -3,50; 21 414 participantes, 20 ECA, evidencia de certeza moderada).
De media, es probable que los SSBS reduzcan ligeramente el accidente cerebrovascular no mortal (efecto absoluto [EA] 20 menos/100 000 años-persona; IC del 95%: -40 a 2; 21 250 participantes, tres ECA, evidencia de certeza moderada), el síndrome coronario agudo no mortal (EA 150 menos/100 000 años-persona; IC del 95%: -250 a -30; 20 995 participantes, un ECA, evidencia de certeza moderada) y la mortalidad cardiovascular (EA 180 menos/100 000 años-persona; IC del 95%: -310 a 0; 23 200 participantes, tres ECA, evidencia de certeza moderada), y probablemente aumentan de forma ligera el potasio en sangre (DM 0,12 mmol/l; IC del 95%: 0,07 a 0,18; 784 participantes, seis ECA, evidencia de certeza moderada), en comparación con la sal común.
Los SSBS podrían dar lugar a una diferencia escasa o nula, de media, en la hipertensión (EA 17 menos/1000; IC del 95%: -58 a 17; 2566 participantes, un ECA, evidencia de certeza baja) y en la hiperpotasemia (EA 4 más/100 000; IC del 95%: -47 a 121; 22 849 participantes, cinco ECA, evidencia de certeza moderada) en comparación con la sal común. La evidencia es muy incierta en cuanto a los efectos de los SSBS sobre el control de la presión arterial, varios eventos cardiovasculares, la mortalidad por accidente cerebrovascular, la hipopotasemia y otros eventos adversos (evidencia de certeza muy baja).
SSBS en comparación con la sal común en los niños: La evidencia acerca de los efectos de los SSBS sobre la PAD y la PAS en los niños es muy incierta. No se encontró evidencia sobre los efectos de los SSBS en la hipertensión, el control de la presión arterial, el potasio en sangre, la hiperpotasemia ni la hipopotasemia en los niños.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.