Principaux messages
• Chez les adultes, le fait d'utiliser des substituts à faible teneur en sodium à la place du sel ordinaire dans l’alimentation fait probablement baisser légèrement la tension artérielle. Les adultes qui consomment des substituts à faible teneur en sodium au lieu du sel ordinaire ont probablement un risque légèrement plus faible de souffrir de troubles cardiaques non mortels, tels qu'un accident vasculaire cérébral ou une réduction soudaine de la circulation sanguine vers le cœur, et de mourir d'une maladie cardiaque.
• L'utilisation des substituts à faible teneur en sodium au lieu du sel ordinaire augmente probablement aussi légèrement le taux de potassium sanguin (un minéral qui permet au cœur de battre au bon rythme) chez les adultes. Cela peut être dangereux chez les personnes qui ne peuvent pas réguler efficacement le taux de potassium dans leur organisme. Les autres données probantes concernant la sécurité sont très limitées.
• Nous ne sommes pas certains des effets de l'utilisation des substituts à faible teneur en sodium au lieu du sel ordinaire sur la pression artérielle des enfants, ni de la sécurité de l'utilisation des substituts à faible teneur en sodium chez les enfants.
• Ces données probantes pourraient ne pas s'appliquer directement aux personnes connues pour leur risque d'hyperkaliémie (taux élevé de potassium), comme les personnes souffrant de problèmes rénaux ou prenant certains médicaments.
Que sont les substituts du sel à faible teneur en sodium ?
Les substituts à faible teneur en sodium sont des produits contenant moins de sodium que le sel ordinaire. Les quantités de sodium dans les substituts à faible teneur en sodium sont réduites en remplaçant une partie du sodium par du potassium ou d'autres minéraux. Les substituts à faible teneur en sodium pourraient contribuer à réduire les risques liés à l'utilisation du sel ordinaire, car manger beaucoup de sodium et pas assez de potassium contribue à l'hypertension artérielle. Au niveau mondial, l'hypertension artérielle est la principale cause de décès évitable, principalement car elle provoque des accidents vasculaires cérébraux, des syndromes coronariens aigus (SCA ; lorsque le sang circule moins bien vers le cœur) et des problèmes rénaux.
Cependant, les substituts à faible teneur en sodium présentent également des risques potentiels pour la santé. L'utilisation des substituts à faible teneur en sodium pourrait entraîner un taux de potassium sanguin supérieur à la normale (hyperkaliémie), ce qui provoque des problèmes de vitesse et de rythme cardiaque, ou peut entraîner un arrêt du cœur. Ces risques sont plus importants chez certaines personnes, par exemple celles dont les reins ne fonctionnent pas correctement pour éliminer le potassium.
Que voulions-nous découvrir ?
Nous voulions savoir quels étaient les effets de l'utilisation des substituts à faible teneur en sodium au lieu du sel ordinaire sur la pression artérielle ainsi que sur les événements (AVC et SCA) et les décès dus aux maladies cardiaques. Nous voulions également savoir si l'utilisation des substituts à faible teneur en sodium au lieu du sel ordinaire était sûre, à la fois dans la population générale et chez les personnes connues pour leur risque d’élévation du taux de potassium sanguin.
Nous voulions étudier ces questions chez les adultes, les enfants et les femmes enceintes.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché dans cinq bases de données électroniques et registres d'essais des études comparant l'utilisation des substituts à faible teneur en sodium à celle du sel ordinaire. Nous avons comparé et résumé les résultats des études et évalué notre confiance dans les données probantes combinées, sur la base de facteurs tels que les méthodes utilisées et la taille des études.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé 26 essais* impliquant 34 961 adultes et 92 enfants. Aucune étude n'a été trouvée chez les femmes enceintes. La plupart des essais ont été réalisés dans des zones rurales ou suburbaines, et plus de la moitié dans des pays à revenu faible ou intermédiaire. La plupart des essais ont inclus des personnes souffrant d'hypertension artérielle (22) ; le plus important n'a inclus que des personnes présentant un risque élevé d'AVC. Sept essais ont été réalisés chez des personnes présentant un risque d'hyperkaliémie. Tous les essais ont exclu les personnes pour lesquelles un apport élevé en potassium est connu pour être nocif, comme les personnes souffrant de problèmes rénaux ou prenant certains médicaments. Presque tous les essais (23) ont examiné des types de substituts à faible teneur en sodium où une partie du sodium était remplacée par du potassium. La part de sodium remplacée dans les différents substituts à faible teneur en sodium utilisés dans les essais variait de très faible (3 %) à forte (77 %).
*Les essais sont des types d'études dans lesquelles les participants sont répartis au hasard entre deux groupes de traitement ou plus. C'est le meilleur moyen de s'assurer que les groupes de participants sont similaires.
Principaux résultats
Chez les adultes, les substituts à faible teneur en sodium abaissent probablement légèrement la pression artérielle (diastolique et systolique) par rapport au sel ordinaire. L'utilisation de substituts à faible teneur en sodium réduit probablement aussi légèrement le risque d'accident vasculaire cérébral non fatal, de SCA non fatal et de décès par maladie cardiaque par rapport au sel ordinaire.
Cependant, l'utilisation de substituts à faible teneur en sodium au lieu du sel ordinaire augmente probablement aussi légèrement le taux de potassium dans le sang.
Par rapport au sel ordinaire, les substituts à faible teneur en sodium sont susceptibles de n'entraîner que peu ou pas de différence en matière d'hypertension artérielle et d'hyperkaliémie.
Nous n'avons pas pu tirer de conclusions quant aux effets des substituts à faible teneur en sodium sur le contrôle de la pression artérielle, les différents événements liés aux maladies cardiaques, les décès dus aux accidents vasculaires cérébraux, le taux de potassium sanguin inférieur à la normale (hypokaliémie) et les autres événements indésirables.
Nous n'avons pas pu tirer de conclusions sur les effets ou la sécurité de l'utilisation des substituts à faible teneur en sodium au lieu du sel ordinaire chez les enfants.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Nous sommes modérément confiants dans les données probantes. Le niveau de confiance a été réduit principalement en raison de préoccupations concernant la façon dont certains essais ont été menés et la possibilité d’appliquer les résultats à la population générale. Nous ne sommes pas sûrs des effets et de la sécurité de l’utilisation des substituts à faible teneur en sodium chez les enfants, les femmes enceintes, les personnes connues pour avoir un risque d'hyperkaliémie ou celles qui ne souffrent pas d'hypertension artérielle. Nous ne sommes pas non plus certains des effets des substituts à faible teneur en sodium lorsqu'ils sont utilisés dans des aliments non préparés à la maison. Des recherches supplémentaires pourraient modifier ces résultats.
Ces données probantes sont-elles à jour ?
Les données probantes sont à jour jusqu'en août 2021.
En comparaison du sel ordinaire, les substituts à faible teneur en sodium réduisent probablement légèrement la pression artérielle, les événements cardiovasculaires non mortels et la mortalité cardiovasculaire chez les adultes. Cependant, les substituts à faible teneur en sodium augmentent probablement aussi légèrement la kaliémie chez les adultes. Ces petits effets pourraient être importants lorsque les interventions à base de substituts à faible teneur en sodium sont mises en œuvre au niveau de la population générale. Les données probantes sont limitées pour les adultes ne présentant pas d’augmentation de la pression artérielle, et il y a un manque de données probantes chez les femmes enceintes et les personnes chez qui un apport accru en potassium est connu pour être potentiellement dangereux, ce qui limite les conclusions sur la sécurité de l’utilisation des substituts à faible teneur en sodium en population générale. Nous ne pouvons pas non plus tirer de conclusions définitives concernant les effets des mises en œuvre non discrétionnaires des substituts à faible teneur en sodium. Les données probantes sont très incertaines quant aux effets des substituts à faible teneur en sodium sur la pression artérielle chez les enfants.
La pression artérielle élevée, ou hypertension, est la principale cause de décès évitable dans le monde. Les régimes alimentaires riches en sodium (principalement le chlorure de sodium) et pauvres en potassium contribuent à l'élévation de la pression artérielle. L'OMS recommande de diminuer l'apport moyen en sodium de la population par des stratégies efficaces et sûres afin de réduire l'hypertension et la charge de morbidité qui lui est associée. L'incorporation de substituts du sel à faible teneur en sodium dans les stratégies populationnelles est de plus en plus reconnue comme une stratégie possible de réduction du sodium, en particulier dans les populations où une proportion importante de l'apport global en sodium provient du sel discrétionnaire. Les substituts à faible teneur en sodium contiennent des concentrations plus faibles en sodium du fait de son remplacement par le potassium principalement, ou par d'autres minéraux. Les substituts à faible teneur en sodium contenant du potassium peuvent potentiellement à la fois réduire l'apport en sodium et augmenter l'apport en potassium. Les bénéfices des substituts à faible teneur en sodium comprennent leur effet potentiel de diminution de la pression artérielle et leur coût relativement faible. Cependant, il existe des inquiétudes quant aux effets indésirables potentiels des substituts à faible teneur en sodium, comme l'hyperkaliémie, en particulier chez les personnes à risque, par exemple celles souffrant d'une maladie rénale chronique (MRC) ou prenant des médicaments qui altèrent l'excrétion du potassium.
Évaluer les effets et la tolérance du remplacement du sel par des substituts à faible teneur en sodium pour réduire l'apport en sodium sur la santé cardiovasculaire des adultes, des femmes enceintes et des enfants.
Nous avons effectué des recherches dans MEDLINE (PubMed), Embase (Ovid), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), la Web of Science Core Collection (Clarivate Analytics), le Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL, EBSCOhost), ClinicalTrials.gov et le système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l'OMS jusqu'au 18 août 2021, et nous avons examiné les références bibliographiques des essais inclus et des revues systématiques pertinentes. Aucune restriction concernant la langue ou la publication n'a été appliquée.
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) et des études de cohorte analytiques prospectives portant sur des participants de tout âge dans la population générale, quel que soit le contexte et le pays. Cela incluait les participants atteints de maladies non transmissibles et ceux qui prenaient des médicaments altérant l'excrétion du potassium. Les études devaient comparer tout type et toute méthode de mise en œuvre du substituts à faible teneur en sodium avec l'utilisation de sel ordinaire, ou l'absence d'intervention active, au niveau de l'individu, du ménage ou de la communauté, pour toute durée.
Deux auteurs de la revue ont indépendamment examiné les titres, les résumés et le texte intégral des articles pour en déterminer l'admissibilité ; ils ont extrait les données, évalué le risque de biais (RoB) à l'aide de l'outil RoB de Cochrane et évalué le niveau de confiance des données probantes en utilisant GRADE. Nous avons stratifié les analyses en fonction du statut adulte, enfant (≤ 18 ans) et femme enceinte. Les principaux critères de jugement d'efficacité étaient la modification des pressions artérielles diastolique et systolique (PAD et PAS), l'hypertension et le contrôle de la pression artérielle ; les événements cardiovasculaires et la mortalité cardiovasculaire ont également été évalués comme principaux critères de jugement d'efficacité chez les adultes. Les principaux critères de jugement de tolérance étaient la variation du taux de potassium sanguin, l'hyperkaliémie et l'hypokaliémie.
Nous avons inclus 26 ECR, 16 randomisant des participants individuels et 10 randomisant des grappes d’individus (familles, ménages ou villages). Au total, 34 961 participants adultes et 92 enfants ont été randomisés entre le substituts à faible teneur en sodium et le sel ordinaire, l'essai le plus petit comprenant 10 participants et le plus grand 20 995. Aucune étude n'a été identifiée chez les femmes enceintes. Les études ne comprenaient que des participants ayant une hypertension (11/26), une pression artérielle normale (1/26), une pré-hypertension (1/26), ou à la fois des participants avec et sans hypertension (11/26). Le statut vis-à-vis de l’hypertension était inconnu dans les études restantes. L'étude la plus importante ne comprenait que des participants présentant un risque augmenté d'accident vasculaire cérébral à l’inclusion. Sept études ont inclus des participants adultes susceptibles de présenter un risque d'hyperkaliémie. Les 26 essais ont spécifiquement exclu les participants chez qui une augmentation de l'apport en potassium est connue pour être potentiellement nocive. La majorité des essais ont été menés en milieu rural ou suburbain, et plus de la moitié (14/26) dans des pays à revenu faible et intermédiaire.
La proportion de remplacement du chlorure de sodium par des substituts à faible teneur en sodium dans les interventions variait d'environ 3 % à 77 %. La majorité des essais (23/26) portaient sur des substituts à faible teneur en sodium dans lesquels des sels contenant du potassium étaient utilisés pour remplacer le sodium. Dans la plupart des essais, la mise en œuvre des substituts à faible teneur en sodium était discrétionnaire (22/26). La durée des essais a varié de deux mois à près de cinq ans.
Nous avons évalué le risque global de biais comme étant élevé dans six essais et incertain dans 12 essais.
Les substituts à faible teneur en sodium comparés au sel ordinaire chez les adultes : Les substituts à faible teneur en sodium, en comparaison du sel ordinaire, réduisent probablement légèrement la PAD en moyenne (différence de moyennes (DM) -2,43 mmHg, intervalle de confiance (IC) à 95 % -3,50 à -1,36 ; 20 830 participants, 19 ECR, données probantes d’un niveau de confiance modéré) et la PAS (DM -4,76 mmHg, IC à 95 % -6,01 à -3,50 ; 21 414 participants, 20 ECR, données probantes d’un niveau de confiance modéré).
En moyenne, les substituts à faible teneur en sodium réduisent probablement légèrement les accidents vasculaires cérébraux non mortels (effet absolu (EA) 20 de moins/100 000 personnes-années, IC à 95 % -40 à 2 ; 21 250 participants, 3 ECR, données probantes d’un niveau de confiance modéré), le syndrome coronarien aigu non mortel (EA 150 de moins/100 000 personnes-années, IC à 95 % -250 à -30 ; 20 995 participants, 1 ECR, niveau de confiance modéré) et la mortalité cardiovasculaire (EA 180 de moins/100 000 personnes-années, IC à 95 % -310 à 0 ; 23 200 participants, 3 ECR, niveau de confiance modéré), et augmentent probablement légèrement la kaliémie (DM 0.12 mmol/L, IC à 95 % de 0,07 à 0,18 ; 784 participants, 6 ECR, niveau de confiance modéré), par rapport au sel ordinaire.
Les substituts à faible teneur en sodium pourraient entraîner une différence faible ou nulle, en moyenne, en ce qui concerne l'hypertension (EA 17 de moins/1000, IC à 95 % -58 à 17 ; 2566 participants, 1 ECR, données probantes d’un niveau de confiance faible) et l'hyperkaliémie (EA 4 de plus/100 000, IC à 95 % -47 à 121 ; 22 849 participants, 5 ECR, données probantes d’un niveau de confiance modéré) par rapport au sel ordinaire. Les données probantes sont très incertaines en ce qui concerne les effets des substituts à faible teneur en sodium sur le contrôle de la pression artérielle, les divers événements cardiovasculaires, la mortalité par accident vasculaire cérébral, l'hypokaliémie et les autres événements indésirables (niveau de confiance très faible).
Les substituts à faible teneur en sodium comparé au sel ordinaire chez les enfants : Les données probantes sont très incertaines quant aux effets des substituts à faible teneur en sodium sur la PAD et la PAS chez les enfants. Nous n'avons pas trouvé de données probantes concernant les effets des substituts à faible teneur en sodium sur l'hypertension, le contrôle de la pression artérielle, la kaliémie, l'hyperkaliémie et l'hypokaliémie chez les enfants.
Post-édition effectuée par Louis Rousselet et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr