پیشینه
ترومبوز ورید عمقی (deep vein thrombosis; DVT) زمانی رخ می‌دهد که یک لخته خونی در ورید پا شکل می‌گیرد. لخته می‌تواند شکسته شده و به ریه‌ها منتقل شود، و منجر به انسداد بالقوه جدی در جریان خون (آمبولی ریوی یا pulmonary embolism; PE) شود. به دلیل صدمه به ورید پا، سندرم پس از ترومبوتیک (post-thrombotic syndrome; PTS) ممکن است طی هر دو سال آینده در هر زمانی ایجاد شود. نشانه‌ها شامل درد پا، تورم، پیگمنتاسیون پوستی و زخم‌های پا هستند، که به از دست دادن تحرک فرد می‌انجامند. آنتی‌کوآگولانت‌ها، درمان استاندارد برای DVT یا لخته در ورید پا است. این داروها خون را رقیق می‌کنند تا لخته شدن بیشتر خون را کاهش داده و از بروز PE پیشگیری کنند؛ با این حال PTS می‌تواند هم‌چنان توسعه یابد. روش دیگر برای درمان DVT تجویز ترومبولیز است. ترومبولیز لخته خونی را تجزیه می‌کند، و داروهایی مانند استرپتوکیناز، اوروکیناز و فعال کننده پلاسمینوژن بافتی به داخل ورید بازو یا پا تزریق می‌شوند. در برخی موارد، این داروها ممکن است با استفاده از کاتتر و کنترل اشعه ایکس، مستقیما به محل لخته برسند. هم‌چنین می‌توان از تکنیک‌های جراحی کمکی برای کمک به از حذف لخته استفاده کرد. عوارض جانبی مضر احتمالی که می‌توانند پس از تجویز آنتی‌کوآگولاسیون و ترومبولیز رخ دهند، شامل عوارض خونریزی، سکته مغزی یا خونریزی داخل مغزی است.
برای درک اینکه استراتژی‌های ترومبولیتیک حذف لخته خون و تجویز آنتی‌کوآگولاسیون ممکن است بهتر از آنتی‌کوآگولاسیون به‌تنهایی برای مدیریت افراد مبتلا به DVT حاد پا باشند، شواهد حاصل را از مطالعات تحقیقاتی بررسی کردیم.
شواهد را چگونه شناسایی و ارزیابی کردیم؟
در ابتدا، منابع علمی پزشکی را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) (مطالعات بالینی که در آنها افراد به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار می‌گیرند) جست‌وجو کردیم. این نوع مطالعه قوی‌ترین شواهد را در مورد تاثیرات یک درمان ارائه می‌دهد. سپس نتایج را با هم مقایسه کرده، و شواهد کلیه مطالعات را خلاصه کردیم. در نهایت، ارزیابی کردیم که شواهد چقدر مطمئن بودند. برای این منظور، عواملی را از قبیل نحوه انجام مطالعات، حجم نمونه مطالعات، و سازگاری یافته‌ها در طول مطالعات در نظر گرفتیم. بر اساس ارزیابی‌های ما، قطعیت شواهد را در سطوح بسیار پائین، پائین، متوسط یا بالا طبقه‌بندی کردیم.
ما چه چیزی را پیدا کردیم؟
ما 19 RCT را پیدا کردیم که در مجموع 1943 فرد مبتلا به DVT حاد را برای درمان با ترومبولیز یا آنتی‌کوآگولانت وارد کردند. کارآزمایی‌ها در بلژیک، کانادا، دانمارک، مصر، فرانسه، آلمان، هلند، نروژ، آفریقای جنوبی، سوئد، سوئیس، ترکیه، انگلیس و ایالات متحده انجام شدند. همه کارآزمایی‌ها شامل مردان و زنان در سنین 18 تا 75 سال بودند، بزرگسالان مسن بیشتر وارد شدند.
مرور ما شواهدی را با قطعیت متوسط یافت که ترومبولیز به‌طور موثری لخته را حل می‌کند، به طوری که تجزیه کامل لخته خونی بیشتر با ترومبولیز رخ داد تا با تجویز آنتی‌کواگولانت استاندارد. بیمارانی که ترومبولیز دریافت کردند، عوارض خونریزی دهنده بیشتری نسبت به آنتی‌کوآگولاسیون استاندارد داشتند (6.7% در مقابل 2.2%). بیشتر اپیزودهای خونریزی در مطالعات قدیمی‌تر رخ داد. شش کارآزمایی (1393 شرکت‌کننده) به مدت بیش از شش ماه ادامه یافتند و نشان دادند که اندکی کمتر از افراد با درمان ترومبولیز دچار PTS شدند؛ 50% در مقایسه با 53% در گروه درمان آنتی‌کوآگولاسیون استاندارد. دو کارآزمایی (211 شرکت‌کننده) که بیش از 5 سال ادامه یافتند، دریافتند که افراد کمتری هنگام درمان با ترومبولیز دچار PTS شدند. به نظر می‌رسد استفاده از معیارهای واجد شرایط دقیق، ایمنی این روش درمانی را، که به‌طور اثربخشی مستقیما توسط کاتتر یا از طریق جریان خون از ورید دیگری به سمت لخته منتقل می‌شود، ارتقا داده است. هیچ شواهدی را پیدا نکردیم که نشان دهد موقعیت لخته درون پا احتمال ابتلای فرد را به PTS کمتر می‌کند یا بیشتر. برای بررسی اینکه چه روش حذف لخته برای پیامدهای مهم بیمار -محور از جمله PTS، خونریزی و کیفیت زندگی بیشترین اثربخشی را دارد، به انجام مطالعات بیشتری در آینده نیاز است.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد در این مرور کاکرین تا 21 اپریل 2020 به‌روز است.
لیز کامل لخته پس از ترومبولیز بیشتر رخ داد (با یا بدون استراتژی‌های اضافی حذف لخته) و بروز PTS اندکی کاهش یافت. عوارض خونریزی نیز با ترومبولیز افزایش یافت، اما این خطر با استفاده از معیارهای دقیق‌تر خروج مطالعات، با گذشت زمان کاهش یافته است. شواهد نشان می‌دهد که تجویز سیستمیک ترومبولیتیک‌ها و CDT اثربخشی مشابهی دارند. با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، به دلیل تعداد اندک شرکت‌کنندگان در کارآزمایی‌ها، شواهد از کیفیت متوسطی برخوردار بودند. انجام مطالعات آینده برای بررسی رژیم‌های درمانی از نظر عامل دارویی، دوز و روش‌های کمکی حذف لخته؛ اولویت‌بندی پیامدهای مهم بیمار-محور، از جمله PTS و کیفیت زندگی، برای کمک به تصمیم‌گیری بالینی مورد نیاز است.
هدف از درمان استاندارد ترومبوز ورید عمقی (deep vein thrombosis; DVT) کاهش عوارض فوری آن است. استفاده از استراتژی‌های مختلف حذف لخته ترومبولیتیک (یعنی ترومبولیز (داروهای حل کننده لخته)، با یا بدون تکنیک‌های اضافی اندوواسکولار)، می‌تواند عوارض طولانی-مدت سندرم پس از ترومبوز (post-thrombotic syndrome; PTS) را از جمله درد، تورم، تغییر رنگ پوست یا زخم وریدی در پای آسیب‌دیده کاهش دهد. این چهارمین به‌روزرسانی از مرور کاکرین است که اولین بار در سال 2004 منتشر شد.
ارزیابی اثرات استراتژی‌های حذف لخته ترومبولیتیک و آنتی‌کوآگولاسیون در مقایسه با آنتی‌کوآگولاسیون به‌تنهایی در مدیریت افراد مبتلا به ترومبوز ورید عمقی (deep vein thrombosis; DVT) حاد اندام تحتانی.
متخصص اطلاعات گروه عروق کاکرین تا 21 اپریل 2020 در پایگاه ثبت تخصصی عروق کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL و AMED و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی ClinicalTrials.gov به جست‌وجو پرداخت. هم‌چنین فهرست منابع مقالات مرتبط را برای شناسایی مطالعات بیشتر کنترل کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را در نظر گرفتیم که تجویز ترومبولیز (با یا بدون استراتژی‌های کمکی حذف لخته) و تجویز آنتی‌کوآگولاسیون را در مقابل آنتی‌کوآگولاسیون به‌تنهایی برای DVT حاد ارزیابی کردند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی توصیه شده از سوی کاکرین استفاده کردیم. با استفاده از ابزار «خطر سوگیری (bias)» کاکرین، خطر سوگیری را در کارآزمایی‌های وارد شده ارزیابی کردیم. قطعیت شواهد با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) بررسی شد. برای پیامدهای دو-حالتی، خطر نسبی (RR) را با 95% فاصله اطمینان (CI) متناظر محاسبه کردیم. داده‌ها را با استفاده از یک مدل اثر-ثابت ادغام کردیم، مگر اینکه ناهمگونی وجود داشت، که در این حالت از مدل اثرات-تصادفی استفاده شد. پیامدهای اولیه مورد نظر عبارت بودند از حل شدن (lysis) لخته خونی، خونریزی و سندرم پس از ترومبوتیک.
دو مطالعه جدید در این به‌روزرسانی اضافه شد. بنابراین، این مرور در حال حاضر شامل مجموعا 19 RCT با حضور 1943 شرکت‌کننده است. این مطالعات از نظر عامل ترومبولیتیک، دوزهای دارو و تکنیک‌های استفاده شده برای ارائه دارو متفاوت بودند. استراتژی‌های سیستمیک، موضعی-منطقه‌ای و ترومبولیز با هدایت کاتتر (catheter-directed thrombolysis; CDT) وارد شدند. برای این به‌روزرسانی، مداخلات CDT شامل مواردی از جمله ترومبولیز دارویی-مکانیکی نیز بودند. سه مورد از 19 مطالعه وارد شده در معرض خطر بالای سوگیری در یک یا چند حوزه قرار داشتند. نتایج را برای مقایسه همه مداخلات ترومبولیز در مقابل تجویز آنتی‌کوآگولاسیون استاندارد ترکیب کردیم.
لیز کامل لخته در اوایل دوره پیگیری (RR: 4.75؛ 95% CI؛ 1.83 تا 12.33؛ 592 شرکت‌کننده؛ هشت مطالعه) و در اواسط دوره پیگیری (RR: 2.42؛ 95% CI؛ 1.42 تا 4.12؛ 654 شرکت‌کننده؛ هفت مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط)، در گروه ترومبولیز بیشتر رخ داد. دو مطالعه لیز لخته را در اواخر دوره پیگیری بدون به دست آمدن هیچ منفعت واضحی از ترومبولیز در این نقطه زمانی گزارش کردند (RR: 3.25؛ 95% CI؛ 0.17 تا 62.63؛ دو مطالعه). با انجام تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه در هر یک از این نقاط زمانی (انجام تست برای بررسی تفاوت‌های زیر-گروه)، هیچ تفاوتی بین استراتژی‌ها (به عنوان مثال سیستمیک، موضعی-منطقه‌ای و CDT: به ترتیب، P = 0.41؛ P = 0.37 و P = 0.06) به دست نیامد.
افراد دریافت کننده ترومبولیز با عوارض خونریزی دهنده بیشتری روبه‌رو بودند (6.7% در مقابل 2.2%) (RR: 2.45؛ 95% CI؛ 1.58 تا 3.78؛ 1943 شرکت‌کننده، 19 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط). هیچ تفاوتی بین استراتژی‌ها با تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه تشخیص داده نشد (P = 0.25).
تا پنج سال پس از درمان، موارد کمی کمتر از PTS در کسانی که ترومبولیز دریافت کردند، رخ داد؛ 50% در مقایسه با 53% در گروه تجویز آنتی‌کوآگولاسیون استاندارد (RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.66 تا 0.93؛ 1393 شرکت‌کننده، شش مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط). این وضعیت هم‌چنان در اواخر دوره پیگیری (بیش از پنج سال) در دو مطالعه مشاهده شد (RR: 0.56؛ 95% CI؛ 0.43 تا 0.73؛ 211 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
از تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه استفاده کردیم تا بررسی کنیم که سطح DVT (ایلئوفمورال، فموروپوپلیته‌آل یا غیر-مشخص) بر بروز PTS تاثیری دارد یا خیر. هیچ فایده‌ای از ترومبولیز برای DVT ایلئوفمورال یا فموروپوپلیته‌آل دیده نشد (شش مطالعه؛ انجام تست برای بررسی تفاوت‌های زیر-گروه: P = 0.29). ترومبولیز سیستمیک و CDT اثربخشی مشابهی داشتند. مطالعات CDT شامل چهار کارآزمایی در DVT فمورال و ایلئوفومورال بود، و نتایج حاصل از آنها با یافته‌های کارآزمایی‌های ترومبولیز سیستمیک در DVT در سطوح دیگری از انسداد سازگار است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.