پیام‌های کلیدی
فیزیوتراپی قفسه سینه بر اساس تکنیک‌های بازدم آهسته ممکن است باعث بهبود شدت بیماری در نوزادان مبتلا به برونشیولیت حاد نسبتا شدید شود.
برونشیولیت حاد چیست و نقش فیزیوتراپی قفسه سینه در این بیماری چیست؟
برونشیولیت حاد عبارت است از یک عفونت تنفسی ویروسی که اغلب در نوزادان کمتر از دو سال رخ می‌دهد. بیشتر نوزادان مبتلا به یک بیماری خفیف بوده و نیازی به درمان‌های دارویی خاص یا بستری شدن در بیمارستان ندارند. با این حال، افراد مبتلا به بیماری با شدت متوسط یا شدید ممکن است با تجمع مایع در راه‌های هوایی (ترشح موکوس)، همچنین تورم (ادم) یا راه‌های هوایی منقبض (برونکواسپاسم) تظاهر پیدا کنند که پاک کردن خلط را دشوار می‌کند.
فیزیوتراپی قفسه سینه می‌تواند به پاک‌سازی ترشحات تنفسی و بهبود تنفس کمک کند. سه نوع تکنیک فیزیوتراپی قفسه سینه برای مدیریت پاک‌سازی راه هوایی وجود دارد: تکنیک‌های ویبراسیون و پرکاشن (vibration and percussion)، تکنیک‌های بازدم اجباری (forced expiratory)، و تکنیک‌های بازدم غیرفعال آهسته (slow passive expiratory). علاوه بر این، شواهد جدیدی در مورد تکنیک‌های پاک‌سازی رینوفارنژیال رتروگراد (rhinopharyngeal retrograde clearance) و تکنیک‌های پاک‌سازی ابزاری (instrumental clearance)، به تنهایی یا در ترکیب با دیگر تکنیک‌های فیزیوتراپی وجود دارد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
هدف از این مرور، تعیین اثربخشی فیزیوتراپی قفسه سینه در تسکین برونشیولیت حاد در نوزادان 0 تا 24 ماه، همچنین تعیین اثربخشی تکنیک‌های مختلف فیزیوتراپی قفسه سینه بود.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (نوعی مطالعه که در آن شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمانی تقسیم می‌شوند) جست‌وجو کردیم که مداخلات فیزیوتراپی قفسه سینه را با یک گروه کنترل یا دیگر انواع فیزیوتراپی مقایسه کرده، و اثربخشی آنها را بر اساس نوع تکنیک و شدت برونشیولیت بررسی کردند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 17 کارآزمایی را با مجموع 1679 نوزاد وارد کردیم. پنج کارآزمایی (246 نوزاد) تکنیک‌های پرکاشن و ویبراسیون (فیزیوتراپی مرسوم قفسه سینه)؛ سه کارآزمایی (628 نوزاد) تکنیک‌های بازدم اجباری؛ و نه کارآزمایی (805 نوزاد) تکنیک‌های بازدم آهسته را تست کردند. دو کارآزمایی (80 نوزاد) تکنیک‌های فیزیوتراپی ابزاری، و سه کارآزمایی (216 نوزاد) تکنیک پاک‌سازی رتروگراد رینوفارنژیال (دو کارآزمایی همراه با تکنیک بازدم آهسته در 116 نوزاد) را آزمایش کردند. شدت بیماری در نوزادان در یک کارآزمایی خفیف، در چهار کارآزمایی شدید، در شش کارآزمایی متوسط، و در پنج کارآزمایی ترکیبی از خفیف تا متوسط بود. یک کارآزمایی شدت بیماری نوزادان را گزارش نکرد. دو کارآزمایی در نوزادان سرپایی (غیر بستری)، و مابقی در نوزادان بستری در بیمارستان انجام شدند.
هیچ تاثیری را از فیزیوتراپی مرسوم بر شدت بیماری نوزادان مبتلا به برونشیولیت متوسط پیدا نکردیم. تکنیک‌های بازدم اجباری نیز نتوانستند تاثیری بر شدت برونشیولیت در نوزادان مبتلا به بیماری شدید نشان دهند، در حالی که بروز عوارض جانبی مهمی گزارش شدند. به این شواهد اعتماد زیادی داریم، و کارآزمایی‌های جدید بعید است که این نتایج را به چالش بکشند. بر اساس شواهدی با قطعیت پائین، تکنیک‌های بازدم آهسته بهبود خفیف تا متوسطی را در شدت برونشیولیت، بیشتر در نوزادان مبتلا به برونشیولیت متوسط، بر جای گذاشتند (مطالعات آینده ممکن است این نتیجه را به چالش بکشند). همچنین، یک مطالعه زمان لازم را تا دستیابی به بهبودی با تکنیک‌های بازدم آهسته در نوزادان مبتلا به برونشیولیت متوسط کاهش داد. هیچ تاثیری برای دیگر پیامدهای بالینی مانند طول مدت بستری در بیمارستان، مدت مصرف اکسیژن مکمل، استفاده از برونکودیلاتورها یا تصور والدین از مزایای فیزیوتراپی نشان داده نشد یا گزارش نشد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
علیرغم تاثیرات مثبتی که برای برخی از انواع فیزیوتراپی قفسه سینه یافت شد، اکثر کارآزمایی‌ها طراحی ضعیفی داشتند، که تاثیر مستقیمی بر قطعیت و قابلیت اطمینان نتایج داشتند. برای برخی از تکنیک‌ها، شواهد قطعیت پائینی دارند. علاوه بر این، پیش از رسیدن به هر گونه نتیجه‌گیری، ورود تعداد بیشتری از شرکت‌کنندگان، انجام مداخلات طولانی‌تر، و گزارش‌دهی خوب برای عوارض جانبی مورد نیاز است.
قطعیت شواهد برای انواع قدیمی‌تر یا تثبیت شده‌تر فیزیوتراپی (پرکاشن و ویبراسیون و تکنیک‌های بازدم اجباری) که برای نوزادان بستری در بیمارستان انجام می‌شود، قوی است. شواهد برای تکنیک‌های بازدم آهسته محدود است، و فقط برای جدیدترین تکنیک‌ها (تکنیک‌های پاک‌سازی رینوفارنژیال رتروگراد و تکنیک‌های پاک‌سازی ابزاری)، که در کارآزمایی‌های کمی مورد بررسی قرار گرفته‌اند، لزوما دقیق و درست نیستند. شواهد کمی در مورد اثربخشی فیزیوتراپی قفسه سینه در نوزادان غیر بستری در بیمارستان وجود دارد.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 20 اپریل 2022 به‌روز است.
شواهدی را با قطعیت پائین پیدا کردیم مبنی بر اینکه روش بازدمی آهسته غیرفعال ممکن است منجر به بهبود خفیف تا متوسط در شدت برونشیولیت در مقایسه با کنترل شود. این شواهد عمدتا از نوزادان مبتلا به برونشیولیت نسبتا حاد به دست آمد که در بیمارستان درمان شدند. شواهد در مورد نوزادان مبتلا به برونشیولیت شدید و بیمارانی که برونشیولیت نسبتا شدید داشته و به صورت سرپایی درمان شدند، محدود بود.
شواهدی را با قطعیت بالا یافتیم که تکنیک‌های فیزیوتراپی مرسوم و تکنیک‌های بازدم اجباری هیچ تفاوتی را در شدت برونشیولیت یا هر پیامد دیگر ایجاد نمی‌کنند. شواهدی را با قطعیت بالا به دست آوردیم که تکنیک‌های بازدم اجباری در نوزادان مبتلا به برونشیولیت شدید وضعیت سلامت آنها را بهبود نمی‌بخشد و می‌تواند منجر به بروز عوارض جانبی شدید شود.
در حال حاضر، شواهد مربوط به تکنیک‌های جدید فیزیوتراپی مانند RRT یا فیزیوتراپی ابزاری نادر است، و برای تعیین تاثیرات و پتانسیل استفاده از آنها در نوزادان مبتلا به برونشیولیت با شدت متوسط، همچنین تاثیر بالقوه RRT در صورت ترکیب با تکنیک‌های بازدم غیرفعال آهسته، انجام کارآزمایی‌های بیشتری مورد نیاز است. در نهایت، اثربخشی ترکیب فیزیوتراپی قفسه سینه با سالین هیپرتونیک نیز باید بررسی شود.
برونشیولیت (bronchiolitis) حاد علت اصلی فوریت‌های پزشکی در ماه‌های زمستان در نوزادان کمتر از 24 ماه است. گاهی برای کمک به نوزاد جهت پاک‌سازی ترشحات از فیزیوتراپی قفسه سینه (chest physiotherapy) استفاده می‌شود تا تلاش برای استفاده از ونتیلاتور کاهش یابد. این به‌روزرسانی یک مرور کاکرین است که نخستین‌بار در سال 2005 منتشر شد و در سال‌های 2006، 2012 و 2016 به‌روز شد.
تعیین اثربخشی فیزیوتراپی قفسه سینه در نوزادان زیر 24 ماه مبتلا به برونشیولیت حاد. هدف ثانویه، تعیین اثربخشی تکنیک‌های مختلف فیزیوتراپی قفسه سینه (پرکاشن (percussion) و ویبراسیون (vibration)، بازدم غیرفعال (passive exhalation) یا ابزاری (instrumental)) بود.
ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ LILACS؛ Web of Science؛ PEDro (اکتبر 2011 تا 20 اپریل 2022)، و دو پایگاه ثبت کارآزمایی (5 اپریل 2022) را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که در آنها فیزیوتراپی قفسه سینه با کنترل (مراقبت‌های پزشکی معمول بدون مداخله فیزیوتراپی) یا دیگر تکنیک‌های فیزیوتراپی تنفسی در نوزادان کمتر از 24 ماه مبتلا به برونشیولیت مقایسه شد.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین استفاده کردیم.
به‌روزرسانی جست‌وجوها در 20 اپریل 2022، پنج RCT جدید را با 430 شرکت‌کننده شناسایی کرد. در مجموع 17 RCT (1679 شرکت‌کننده) را انتخاب کردیم که فیزیوتراپی قفسه سینه را بدون مداخله مقایسه کرده یا انواع مختلف فیزیوتراپی را با هم مقایسه کردند.
پنج کارآزمایی (246 شرکت‌کننده) تکنیک‌های پرکاشن و ویبراسیون را به‌علاوه درناژ وضعیتی (postural drainage) (فیزیوتراپی مرسوم قفسه سینه)، و 12 کارآزمایی (1433 شرکت‌کننده) تکنیک‌های بازدمی غیرفعال مبتنی بر جریان (passive flow-oriented expiratory) را ارزیابی کردند، که از این میان سه کارآزمایی (628 شرکت‌کننده) تکنیک‌های بازدم اجباری (forced expiratory)، و نه کارآزمایی (805 شرکت‌کننده) تکنیک‌های بازدم آهسته را بررسی کردند. در زیر گروه بازدم آهسته، دو کارآزمایی (78 شرکت‌کننده) این تکنیک را با تکنیک‌های ابزاری فیزیوتراپی مقایسه کرده، و دو کارآزمایی اخیر (116 شرکت‌کننده) تکنیک‌های بازدم آهسته را با تکنیک رینوفارنژیال رتروگراد (rhinopharyngeal retrograde technique; RRT) ترکیب کردند. یک کارآزمایی از RRT تنها به عنوان مولفه اصلی مداخله فیزیوتراپی استفاده کرد. شدت بالینی بیماری در یک کارآزمایی خفیف، در چهار کارآزمایی شدید، در شش کارآزمایی متوسط، و در پنج کارآزمایی خفیف تا متوسط بود. یک مطالعه شدت بالینی را گزارش نکرد. دو کارآزمایی روی شرکت‌کنندگان غیر بستری انجام شدند.
سطح خطر کلی سوگیری (bias) در شش کارآزمایی بالا، در پنج کارآزمایی نامشخص، و در شش کارآزمایی پائین بود.
آنالیزها هیچ تاثیری را از روش‌های مرسوم بر تغییر در وضعیت شدت برونشیولیت، پارامترهای تنفسی، ساعت‌های مصرف اکسیژن مکمل، یا طول دوره بستری در بیمارستان نشان ندادند (5 کارآزمایی، 246 شرکت‌کننده).
با توجه به تکنیک‌های ابزاری (2 کارآزمایی، 80 شرکت‌کننده)، یک کارآزمایی نتایج مشابهی را در وضعیت شدت برونشیولیت هنگام مقایسه بازدم آهسته با تکنیک‌های ابزاری مشاهده کرد (تفاوت میانگین (MD): 0.10؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.17- تا 0.37).
تکنیک‌های بازدمی غیرفعال اجباری نتوانستند تاثیری را بر شدت برونشیولیت در زمان لازم تا رسیدن به بهبودی (2 کارآزمایی، 509 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا) و زمان لازم تا رسیدن به ثبات بالینی (1 کارآزمایی، 99 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا) در نوزادان مبتلا به برونشیولیت شدید نشان دهند. عوارض جانبی مهمی با استفاده از تکنیک‌های بازدم اجباری گزارش شد.
با توجه به تکنیک‌های بازدم آهسته، بهبودی خفیف تا متوسطی در نمره شدت برونشیولیت مشاهده شد (تفاوت میانگین استاندارد شده: 0.43-؛ 95% CI؛ 0.73- تا 0.13-؛ I2 = 55%؛ 7 کارآزمایی، 434 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). همچنین، در یک کارآزمایی، زمان سپری شده تا رسیدن به بهبودی با استفاده از تکنیک‌های بازدم آهسته کمتر شد. هیچ مزیتی در طول دوره بستری در بیمارستان مشاهده نشد، به جز یک کارآزمایی که کاهش یک روز را نشان داد. هیچ تاثیری برای دیگر پیامدهای بالینی مانند مدت زمان مصرف اکسیژن مکمل، استفاده از برونکودیلاتورها، یا تصور والدین از مزایای فیزیوتراپی نشان داده نشد یا گزارش نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.