پیام‌های کلیدی
1. فناوری‌های جدیدتر نسبت به سیستم‌های متداول از نظر طول دوره درمان، میزان دارویی که به ریه‌ها می‌رسد، ترجیح بیمار و پایبندی به درمان، مزایایی دارند.
2. همه داروهایی را که در درمان فیبروز سیستیک استفاده می‌شوند، نمی‌توان با یک نبولایزر مشابه ارائه کرد و داده‌ای در مورد برخی از نبولایزرهای مختلف و ترکیبات دارویی وجود ندارد.
3. انجام مطالعات طولانی‌مدت برای ارزیابی سیستم‌های مختلف نبولایزر در جهت تعیین پیامدهای متمرکز بر بیمار (مانند کیفیت زندگی، سطوح دوز موثر و بستری شدن در بیمارستان) مورد نیاز است.
فیبروز سیستیک چیست؟
افراد مبتلا به فیبروز سیستیک (cystic fibrosis) دارای مخاط چسبنده در ریه‌های خود هستند که دفع آن دشوار است و در صورت تجمع می‌تواند باعث عفونت شود.
چگونه از نبولایزرها به‌عنوان بخشی از درمان فیبروز سیستیک استفاده می‌شود؟
نبولایزرها (nebuliser) برای رساندن دارو به ریه‌ها به منظور کنترل نشانه‌ها و پیشرفت بیماری مورد استفاده قرار می‌گیرند. آنها یک داروی مایع را به غبار یا مه (mist) تبدیل می‌کنند، تا بتوان آن را تنفس کرد. انواع مختلفی از سیستم‌های نبولایزر با داروهای مختلف استفاده می‌شوند.
1. سیستم‌های متداول - دستگاهی که با سرعت زیاد غبار غلیظی را از دارو به بیرون هدایت می‌کند.
2. سیستم‌های adaptive aerosol delivery - مانند سیستم‌های متداول، تنفس را نیز کنترل می‌کنند و فقط زمانی که فرد در حال تنفس است، دارو را تحویل می‌دهد.
3. سیستم‌های vibrating mesh technology، داروی مایع را از طریق یک مش فلزی حرکت می‌دهند تا غباری با قطرات هم‌اندازه تولید کنند که به صورت پیوسته تحویل داده می‌شود.
4. ترکیب سیستم‌های adaptive aerosol delivery با vibrating mesh technology میان دو سیستم.
5. سیستم‌های اولتراسونیک، از یک کریستال برای ارتعاش داروی مایع در فرکانس بالا و تبدیل آن به غبار استفاده می‌کنند که به صورت پیوسته تحویل داده می‌شود.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
سیستم‌های مختلف نبولایزر تا چه حد می‌توانند به خوبی داروی استنشاقی را تحویل دهند (چه مقدار دارو وارد ریه‌ها می‌شود و چه تاثیری بر عملکرد ریه دارند)؟ آیا آنها بی‌خطر هستند یا عوارض جانبی ایجاد می‌کنند؟ همچنین خواستیم بدانیم این سیستم‌های نبولایزر چگونه بر افراد مبتلا به فیبروز سیستیک از نظر بار (burden) درمانی، پایبندی به رژیم درمانی و کیفیت زندگی، تاثیر می‌گذارند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
تعداد 33 مطالعه (2270 بزرگسال و کودک) را ارزیابی کرده و انواع مختلف سیستم‌های نبولایزر را برای تحویل داروهای زیر مقایسه کردیم: توبرامایسین (tobramycin)، کولیستین (colistin)، دورناز آلفا (dornase alfa)، سالین هیپرتونیک (hypertonic saline)؛ و دیگر داروهای نبولایز شده.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
سیستم‌های متداول که جریان هوای سریع‌تر و قطرات دارویی کوچک‌تری دارند، نسبت به دیگر سیستم‌های متداول که جریان هوای کُندتر و قطرات دارویی بزرگ‌تری دارند، زمان درمان را کاهش داده و داروی بیشتری را به ریه می‌رسانند. نبولایزرها از فناوری‌های جدیدتری استفاده می‌کنند، برای مثال سیستم adaptive aerosol delivery یا vibrating mesh technology، دارو را سریع‌تر تحویل می‌دهند و ممکن است مقدار بیشتری را از دارو به ریه برسانند. این سیستم‌های جدیدتر وقتی با مقدار مناسب دارو استفاده می‌شوند، بی‌خطر به نظر می‌رسند، و ممکن است با سیستم‌های متداول متفاوت باشند. برخی از مطالعات نشان می‌دهند که افراد مبتلا به فیبروز سیستیک ممکن است این سیستم‌های جدیدتر را ترجیح دهند و ممکن است هنگام استفاده از آنها داروهای بیشتری را دریافت کنند.
با این حال، در مورد اینکه چه دوزی از دارو برای سیستم‌های مختلف مورد نیاز است، کدام داروها با کدام فناوری‌ها مناسب هستند و چگونه این فناوری‌های نبولایزر جدیدتر بر کیفیت زندگی، بار درمان، درمان اضافی مورد نیاز (مانند آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی یا داخل وریدی) و هزینه‌های درمان تاثیر می‌گذارند، انجام پژوهش‌های بیشتری مورد نیاز است.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
سیستم‌های مختلف زیادی مورد مطالعه قرار گرفته و اغلب برای هر مقایسه، مطالعات معدودی داشتیم. همچنین، مطالعاتی را که پیدا کردیم، بسیار کوچک بوده و نتایج متفاوتی داشتند. در مورد حداقل برخی از جنبه‌های طراحی هر مطالعه نگرانی‌هایی داشتیم، و این موضوع بر اعتماد ما به نتایج تاثیر گذاشت.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
آخرین جست‌وجو را برای یافتن شواهد در 9 آگوست 2023 انجام دادیم.
فناوری‌های جدیدتر مانند AAD و VMT نسبت به سیستم‌های متداول از نظر زمان درمان، رسوب به عنوان درصدی از دوز اولیه، ترجیح بیمار و پایبندی به درمان، مزایایی دارند.
داده‌ای برای همه انواع داروهایی که در مراقبت از CF استفاده می‌شوند، از جمله آنتی‌بیوتیک‌های استنشاقی مختلف یا سالین هیپرتونیک، با تمام امکانات تحویل (سیستم نبولایزر) وجود ندارد. انجام RCTهای طولانی‌مدت برای ارزیابی سیستم‌های مختلف نبولایزر و تعیین پیامدهای متمرکز بر بیمار (مانند QoL و بار مراقبت)، سطوح بی‌خطر و موثر دوز طیف گسترده‌ای از داروها، پیامدهای بالینی (مانند بستری شدن در بیمارستان و نیاز به دریافت آنتی‌بیوتیک) و ارزیابی اقتصادی استفاده از آنها مورد نیاز است.
برای تعیین اینکه یک سیستم نبولایزر به‌طور کلی بهتر از دیگری است یا خیر، داده‌های کافی وجود ندارد. متخصصان بالینی باید از تنوع در عملکرد سیستم‌های مختلف نبولایزر، و سازگاری با داروهای خاص نبولایز شده آگاه باشند و باید با بیماران خود برای انتخاب بهترین سیستم نبولایزر برای هر فرد کار کنند. این احتمالا یک فرآیند مداوم است زیرا نیازها و شرایط هر فرد در طول زمان تغییر می‌کند.
سیستم‌های نبولایزر (nebuliser systems) برای رساندن دارو به ریه‌ها، کنترل نشانه‌ها و پیشرفت بیماری ریوی در افراد مبتلا به فیبروز سیستیک (cystic fibrosis; CF) استفاده می‌شوند. انواع بسیار متفاوتی از داروهای نبولایز شده برای افراد مبتلا به CF تجویز می‌شوند و انواع مختلفی از سیستم‌های نبولایزر وجود دارند. برخی از این داروهای نبولایز شده دارای مجوز بوده و فقط از طریق یک نوع سیستم نبولایزر قابل مصرف هستند؛ برخی از آنها دارای مجوز بوده و می‌توانند از طریق بیش از یک نوع سیستم نبولایزر استفاده شوند. این یک نسخه به‌روز شده از مرور سیستماتیک قبلی است.
ارزیابی کارآیی زمانی، اثربخشی، بی‌خطری (safety)، هزینه و تاثیر استفاده (برای مثال بار (burden) مراقبت، پایبندی به درمان، کیفیت زندگی (QoL)) از سیستم‌های مختلف نبولایزر، هنگام استفاده از داروهای استنشاقی مختلف برای افراد مبتلا به CF.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه فیبروز سیستیک و اختلالات ژنتیکی در کاکرین را شامل منابع شناسایی‌شده از طریق جست‌وجو در بانک اطلاعاتی جامع الکترونیکی، و جست‌وجوهای دستی در مجلات مرتبط و کتاب‌های خلاصه مقالات کنفرانس‌ها جست‌وجو کردیم. فهرست منابع هر مطالعه را برای یافتن مقالات بیشتر جست‌وجو کرده و برای دستیابی به داده‌های منتشرشده و منتشرنشده، با سازندگان سیستم‌های نبولایزر و داروهای نبولایز شده تماس گرفتیم. همچنین پایگاه‌های آنلاین ثبت کارآزمایی را جست‌وجو کردیم.
تاریخ آخرین جست‌وجو: 9 آگوست 2023.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) یا شبه-RCTهایی که سیستم‌های نبولایزر را مقایسه کردند، از جمله نبولایزرهای متداول، سیستم‌های vibrating mesh technology (VMT)، سیستم‌های adaptive aerosol delivery (AAD) و سیستم‌های نبولایزر اولتراسونیک.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود ارزیابی کردند. آنها همچنین به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. نویسنده سوم مرور، مطالعاتی را که در آنها توافق حاصل نشد، ارزیابی کرد. آنها قطعیت شواهد را با استفاده از سیستم درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردند.
این جست‌وجو 216 مطالعه را شناسایی کرد که 33 مورد از آنها (2270 شرکت‌کننده) در این مرور گنجانده شد. این مطالعات ارائه توبرامایسین (tobramycin)، کولیستین (colistin)، دورناز آلفا (dornase alfa)، سالین هیپرتونیک (hypertonic saline) و دیگر محلول‌ها را از طریق سیستم‌های مختلف نبولایزر در کودکان و بزرگسالان مبتلا به CF مقایسه کردند. این مرور تنوع را در روش تحویل دارو، بسته به سیستم نبولایزر مورد استفاده، نشان می‌دهد. سطح قطعیت شواهد، از پائین تا بسیار پائین متغیر بود.
برخی از سیستم‌های نبولایزر متداول با ارائه جریان‌های بالاتر، فراکشن‌های بالاتر قابل تنفس و ذرات کوچک‌تر در مقایسه با دیگر سیستم‌های نبولایزر متداول که جریان کمتر، فراکشن‌های کمتر قابل تنفس و ذرات بزرگ‌تر دارند، زمان درمان را کاهش داده، رسوب را افزایش داده (مقدار دارویی که به ریه می‌رسد) و ممکن است توسط افراد مبتلا به CF ترجیح داده شوند.
سیستم‌های نبولایزر جدیدتر با استفاده از AAD، یا VMT (یا هر دو) در مقایسه با سیستم‌های متداول، زمان درمان را کاهش می‌دهند. رسوب (به‌عنوان درصدی از دوز اولیه (priming dose)) با AAD بیشتر از سیستم‌های متداول است. سیستم‌های VMT ممکن است هنگام اندازه‌گیری سطح خلط، رسوب بیشتری را نسبت به سیستم‌های متداول ایجاد کنند. داده‌های موجود نشان می‌دهند که این سیستم‌های جدیدتر هنگام استفاده با دوز اولیه مناسب، بی‌خطر هستند، که ممکن است با دوز اولیه مورد استفاده برای سیستم‌های متداول متفاوت باشد. یافته‌ها نشان می‌دهند که پایبندی به درمان حفظ شده یا بهبود یافته، و افراد سیستم‌های AAD یا VMT را ترجیح می‌دهند، اما همچنین برخی از سیستم‌های نبولایزر که از VMT استفاده می‌کنند ممکن است بیشتر خراب شوند.
شواهد محدود و نامشخصی در مورد تاثیر سیستم‌های مختلف نبولایزر بر عملکرد ریه وجود دارد، و در مورد تاثیر سیستم‌های مختلف نبولایزر بر پیامدهای کیفیت زندگی (QoL)، عوارض جانبی، تشدیدهای حملات تنفسی و پیامدهای مرتبط، پایبندی به درمان، رضایت از درمان، هزینه و قابلیت اطمینان دستگاه با کمبود اطلاعات مواجه هستیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.