هدف از انجام این مرور چیست؟
هدف از این مرور کاکرین، دانستن این موضوع بود که کدام نوع از رویکردها می‌توانند استفاده مناسب داروها را در افراد مسن بهبود بخشند. محققان تمام مطالعات مرتبط را با پاسخ این سوال گردآوری و آنالیز کرده و 38 کارآزمایی را وارد این مرور کردند.
پیام‌های کلیدی
مصرف دارو برای درمان نشانه‌های بیماری مزمن و پیشگیری از بدتر شدن بیماری در افراد مسن شایع است. با این حال، مصرف بسیاری از داروها می‌تواند منجر به آسیب شود. پس از آنالیز‌های انجام‌شده، مطمئن نیستیم مداخلاتی که مطالعه کردیم، استفاده صحیح را از داروها بهبود می‌بخشند یا خیر. برای ارزیابی این مسائل به انجام پژوهش بیشتر و با کیفیت بهتری نیاز داریم.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
این مرور، مطالعاتی را بررسی می‌کند که در آن متخصصان مراقبت سلامت اقداماتی را انجام داده‌اند تا اطمینان حاصل شود که افراد مسن، دریافت‌کننده موثرترین و بی‌خطر‌ترین داروها برای درمان بیماری خود هستند. اقدامات انجام‌شده شامل ارائه خدماتی بودند که به عنوان مراقبت دارویی شناخته می‌شوند. این شامل ترویج استفاده صحیح از داروها با شناسایی، پیشگیری و حل مشکلات مربوط به مصرف دارو است. استراتژی دیگری که ما به آن علاقه‌مند بودیم، استفاده از پشتیبانی تصمیم‌گیری کامپیوتری بود. این شامل استفاده از برنامه‌ای در کامپیوتر پزشک است که به انتخاب درمان(ها) یا استراتژی‌های مناسب کمک می‌کند - و می‌تواند متخصصان مختلف مراقبت سلامت را با هم ارتباط دهد تا با هم کار کنند.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
نویسندگان مرور 38 کارآزمایی مرتبط انجام‌شده را در 19 کشور یافتند که شامل 18,073 فرد مسن بودند. این مطالعات مداخلات را با هدف بهبود استفاده مناسب از داروها با مراقبت معمول مقایسه کردند. مشخص نیست که این مداخلات باعث بهبودی در استفاده صحیح از داروها شدند یا خیر. پس از آنالیز همه مطالعات، نتوانستیم به این نتیجه برسیم که مداخلات باعث ارتقای مناسب بودن داروها (بر اساس امتیازات تعیین‌شده توسط قضاوت متخصص حرفه‌ای) یا کاهش تعداد داروهای بالقوه نامناسب (داروهایی که مضرات آنها بیشتر از منافع است) شدند یا خیر. همچنین نتوانستیم بگوییم که مداخلات، نسبتی را از بیماران با یک یا چند داروی بالقوه نامناسب یا نسبتی را از بیماران با یک یا چند نسخه بالقوه مضر (مواردی که داروی مفیدی تجویز نشد) کاهش دادند یا خیر، چرا که سطح کیفیت شواهد پائین بود. با این حال، در مقایسه با آخرین به‌روزرسانی این مرور، مطالعات بیشتری با تمرکز بر حذف‌های احتمالی تجویز دارو و مطالعات بیشتری شامل تعدادی از متخصصان مراقبت سلامت که با هم کار می‌کردند، وجود داشت. علاوه بر این، دریافتیم که مداخلات ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در موارد پذیرش در بیمارستان یا کیفیت زندگی شوند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
سطح کیفیت مطالعات پائین بود و تفاوت‌های اساسی در جمعیت بیماران، نحوه اندازه‌گیری مناسب بودن داروها و مداخلات ارائه‌شده وجود داشت.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان مرور به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختند که تا ژانویه 2021 منتشر شدند.
مشخص نیست اعمال مداخلات برای بهبود مصرف همزمان چند دارو به صورت مناسب، منجر به بهبودی قابل توجه بالینی بیماران شدند یا خیر. از زمان آخرین به‌روزرسانی این مرور در سال 2018، به نظر می‌رسد تعداد مطالعاتی که به دنبال رفع حذف احتمالی تجویز بوده و مداخلات بیشتری که توسط تیم‌های چند رشته‌ای ارائه شدند، افزایش یافته است.
مصرف همزمان چند دارو (polypharmacy) به صورت نامناسب، یک نگرانی خاص در افراد مسن بوده و با پیامدهای منفی سلامت در آنها همراه است. انتخاب بهترین مداخلات برای بهبود مصرف همزمان چند دارو به صورت مناسب یک اولویت است، به‌طوری که بسیاری از داروها ممکن است برای دستیابی به پیامدهای بالینی بهتر برای بیماران استفاده شوند. این سومین نسخه به‌روزشده از این مرور کاکرین است.
تعیین تاثیرات مداخلات، به تنهایی یا در ترکیب با هم، در بهبود استفاده مناسب از مصرف همزمان چند دارو و کاهش مشکلات مرتبط با مصرف دارو در افراد مسن.
تا 13 ژانویه 2021 به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL و دو پایگاه ثبت کارآزمایی، همراه با جست‌وجوی دستی در فهرست منابع، برای شناسایی مطالعات بیشتر، پرداختیم. جست‌وجوهای به‌روزرسانی‌شده‌ای را در فوریه 2023 انجام داده و مطالعات بالقوه واجد شرایط را به «ویژگی‌های مطالعات در انتظار طبقه‌بندی» اضافه کردیم.
برای این به‌روزرسانی، فقط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده را گنجاندیم. مطالعات واجد شرایط، مداخلات تاثیرگذار را بر تجویز دارو، با هدف بهبود مصرف همزمان چند دارو به صورت مناسب (چهار دارو یا بیشتر) در افراد 65 سال و بالاتر، توصیف کردند، که از یک ابزار معتبر برای ارزیابی مناسب بودن تجویز دارو استفاده کردند. این ابزارها به صورت ابزارهای ضمنی (implicit tools) (قضاوت-محور/بر اساس قضاوت کارشناس حرفه‌ای) یا ابزارهای صریح (explicit tools) (معیار-محور، شامل فهرستی از داروهایی که باید در افراد مسن اجتناب شوند) طبقه‌بندی شدند.
چهار نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم خلاصه‌های مطالعات واجد شرایط را مرور کرده، و دو نویسنده داده‌ها را استخراج کرده، و خطر سوگیری (bias) مطالعات واردشده را ارزیابی کردند. برآوردهای خاص مطالعه را تجمیع کرده، و از یک مدل اثرات تصادفی (random-effects model) برای ارزیابی خلاصه تخمین‌های تاثیرات مداخله و 95% فاصله اطمینان (CIs) استفاده کردیم. قطعیت کلی شواهد مربوط به هر پیامد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردیم.
تعداد 38 مطالعه را شناسایی کردیم، که شامل 10 مورد بیشتر در این به‌روزرسانی است. مطالعات واردشده شامل 24 کارآزمایی تصادفی‌سازی شده و 14 کارآزمایی خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده بودند. سی و شش مطالعه، مداخلات پیچیده و چند وجهی مراقبت دارویی (یعنی تهیه مسوولانه داروها برای بهبود پیامدهای بیماران) را در شرایط مختلف مورد بررسی قرار دادند. مداخلات توسط متخصصان مراقبت سلامت مانند پزشکان عمومی، داروسازان، پرستاران و متخصصان سالمندان (geriatricians) ارائه شده، و همگی در کشورهایی با سطح درآمد بالا صورت گرفتند. نتایج ارزیابی‌ها با استفاده از ابزار خطر سوگیری کاکرین نشان دادند که خطر بالا و/یا نامشخص سوگیری در تعدادی از حوزه‌ها وجود داشت. بر اساس رویکرد GRADE، سطح قطعیت کلی شواهد برای هر پیامد تجمیع‌شده، از پائین تا بسیار پائین متغیر بود.
مشخص نیست مراقبت دارویی، مناسب بودن دارو را بهبود می‌بخشد یا خیر (اندازه‌گیری‌شده به وسیله ابزار ضمنی) (تفاوت میانگین (MD): 5.66-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 9.26- تا 2.06-؛ I 2 = 97%؛ 8 مطالعه؛ 947 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). مشخص نیست مراقبت دارویی، تعداد داروهای بالقوه نامناسب (potentially inappropriate medications; PIMs) را کاهش می‌دهد یا خیر (تفاوت میانگین استانداردشده (SMD): 0.19-؛ 95% CI؛ 0.34- تا 0.05-؛ I 2 = 67%؛ 9 مطالعه؛ 2404 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). مشخص نیست مراقبت دارویی، نسبتی از بیماران با یک یا چند PIM را کاهش می‌دهد یا خیر (خطر نسبی (RR): 0.81؛ 95% CI؛ 0.68 تا 0.98؛ I 2 = 84%؛ 13 مطالعه؛ 4534 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). مراقبت دارویی ممکن است تعداد خطاهای بالقوه تجویز (potential prescribing omissions; PPOs) را اندکی کاهش دهد (SMD: -0.48؛ 95% CI؛ 1.05- تا 0.09-؛ I 2 = 92%؛ 3 مطالعه؛ 691 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، با این حال باید توجه داشت که تخمین اثرگذاری مداخله فقط بر اساس سه مطالعه انجام شد، که محدودیت‌های جدی در خصوص خطر سوگیری داشتند. به همین ترتیب، مشخص نیست مراقبت دارویی، نسبت بیماران را با یک یا چند PPO کاهش می‌دهد یا خیر (RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.27 تا 0.91؛ I 2 = 95%؛ 7 مطالعه؛ 2765 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
مراقبت دارویی ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در پذیرش در بیمارستان ایجاد کند (داده‌ها تجمیع نشدند؛ 14 مطالعه؛ 4797 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). مراقبت دارویی ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در سطح کیفیت زندگی ایجاد کند (داده‌ها تجمیع نشدند؛ 16 مطالعه؛ 7458 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). مشکلات مربوط به دارو در 10 مطالعه (6740 شرکت‌کننده) با استفاده از اصطلاحات مختلف (مثلا واکنش‌های نامطلوب دارویی، تداخلات دارویی) گزارش شدند. تاثیر مداخله هم‌سو و سازگار با مشکلات مرتبط با دارو در مطالعات ذکر نشد. این مساله همچنین برای مطالعاتی اعمال شد که پایبندی به مصرف دارو را بررسی کردند (نه مطالعه، 3848 شرکت‌کننده).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.