وقتی در این خلاصه از اصطلاح «افراد» استفاده می‌کنیم، منظور افرادی است که توانایی فعلی را برای باردار شدن دارند.
پیام‌های کلیدی
- جای‌گذاری ایمپلنت‌های پیشگیری از بارداری یا دستگاه‌های داخل-رحمی (IUD) طی چند روز پس از زایمان (جای‌گذاری فوری، در بیمارستان)، به جای انتظار 4 تا 6 هفته‌ای برای قرار دادن (جای‌گذاری تاخیری)، تعداد افرادی را که از آنها استفاده می‌کنند، افزایش می‌دهد.
- زمان‌بندی جای‌گذاری، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در تعداد افرادی ایجاد می‌کند که 6 یا 12 ماه پس از زایمان از این روش‌های پیشگیری از بارداری استفاده می‌کنند.
- به نظر می‌رسد خروج IUD در افرادی که فورا از آن استفاده می‌کنند، بیشتر اتفاق می‌افتد.
- انجام تحقیقات بیشتری در مورد نرخ بارداری ناخواسته با جای‌گذاری فوری و تاخیری ایمپلنت و IUD مورد نیاز است.
ایمپلنت‌های ضد-بارداری یا دستگاه‌های داخل-رحمی چه هستند؟
ایمپلنت‌های ضد-بارداری و دستگاه‌های داخل-رحمی (IUD) روش‌های بسیار موثری برای کنترل بارداری هستند که برای استفاده در مدت کوتاهی پس از زایمان برگشت‌پذیر و بی‌خطر برشمرده می‌شوند. ایمپلنت‌ها در قسمت بالایی بازو، و IUDها در رحم توسط پزشکان یا پرستاران قرار می‌گیرند. افرادی که از این روش‌های پیشگیری از بارداری استفاده می‌کنند، از ایمپلنت بهره می‌گیرند یا IUD.
فاصله‌گذاری مناسب بین بارداری‌ها هم برای سلامت افراد باردار و هم برای نوزادان تازه متولد شده مفید است. به‌طور معمول، روش پیشگیری از بارداری در اولین ویزیت جامع سلامت پس از زایمان (معمولا حدود شش هفته پس از زایمان) ارائه می‌شود. با این حال، برخی از افراد پیش از این ملاقات رابطه جنسی داشته یا در آن شرکت نمی‌کنند که خطر بارداری ناخواسته را افزایش می‌دهد. جای‌گذاری ایمپلنت ضد-بارداری یا IUD در روزهای پس از زایمان، پیش از ترخیص از بیمارستان، برای بیماران و کادر پزشکی راحت است. فردی که ایمپلنت یا IUD را دریافت می‌کند، باردار نیست و این عمل ممکن است تعداد افرادی را که می‌توانند از این روش‌های پیشگیری از بارداری استفاده کنند، افزایش دهد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم بدانیم که از نظر موارد زیر، جای‌گذاری ایمپلنت‌های ضد-بارداری یا IUD در روزهای پس از زایمان بهتر است یا پس از 6 تا 8 هفته انتظار:
- تعداد افرادی که با جای‌گذاری آنها موافقت کردند (نرخ جای‌گذاری)؛
- تعداد افرادی که به استفاده از این روش‌های پیشگیری از بارداری ادامه دادند (نرخ استفاده)؛
- پیشگیری از بارداری؛ و
- آیا قرار دادن ایمپلنت‌های ضد-بارداری یا IUD در روزهای پس از زایمان با عوارض ناخواسته همراه بود.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که قرار دادن ایمپلنت‌های ضد-بارداری یا IUD را در افراد طی روزهای پس از زایمان («جای‌گذاری فوری») در مقایسه با قرار دادن آنها 6 تا 8 هفته پس از زایمان («جای‌گذاری تاخیری») مقایسه کردند.
نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را به این شواهد بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعات رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 16 مطالعه را یافتیم که در مجموع 2609 نفر (715 نفر در مطالعات جای‌گذاری ایمپلنت پیشگیری از بارداری و 1894 نفر در مطالعات جای‌گذاری IUD) شرکت داشتند. تمام مطالعات روی بزرگسالان انجام شدند. بیشتر مطالعات در ایالات متحده آمریکا صورت گرفتند، اما موارد دیگر در اوگاندا، مصر، برزیل و سریلانکا انجام شدند. این مطالعات شامل افرادی بود که به تازگی زایمان کرده، اکثر آنها 18 سال یا بیشتر داشتند، اگرچه 1 مطالعه شامل افراد جوان تر بود. مطالعات انواع مختلفی را از ایمپلنت‌های ضد-بارداری و IUD بررسی کردند.
نتایج اصلی
ایمپلنت‌های ضد-بارداری
احتمال کاشت ایمپلنت‌های ضد-بارداری در افرادی که می‌توانستند ظرف چند روز پس از زایمان آنها را دریافت کنند، 48% بیشتر از کاشت تاخیری بود.
زمان‌بندی جای‌گذاری، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در تعداد افرادی بر جای گذاشت که از ایمپلنت‌های ضد-بارداری 6 یا 12 ماه پس از زایمان استفاده کردند.
به نظر می‌رسید خونریزی واژینال در افرادی که چند روز پس از زایمان ایمپلنت‌ها را دریافت کردند، در مقایسه با جای‌گذاری تاخیری آنها طولانی‌تر بود (3 روز خونریزی بیشتر)، اما هیچ تفاوتی بین گروه‌ها برای خونریزی 6 ماه پس از زایمان وجود نداشت.
ما مطمئن نیستیم که تفاوتی در نرخ بارداری ناخواسته بین گروه‌ها در 6 و 12 ماه پس از زایمان وجود داشت یا خیر.
IUDها
در افراد 27% بیشتر احتمال داشت که IUD زمانی که می‌توانستند ظرف چند روز پس از زایمان گذاشته شوند، در مقایسه با قرار دادن تاخیری آن گذاشته شود.
مشخص نبود که زمان‌بندی جای‌گذاری، در تعداد افرادی که 6 یا 12 ماه پس از زایمان از IUD استفاده می‌کنند تفاوتی ایجاد می‌کند یا خیر.
شش ماه پس از زایمان، به نظر می‌رسید که خروج IUD از رحم در افرادی که چند روز پس از زایمان IUD گذاشته بودند، بیشتر رخ داد.
ما مطمئن نیستیم که تفاوتی در نرخ بارداری ناخواسته بین گروه‌ها در 6 و 12 ماه پس از زایمان وجود داشت یا خیر.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
سطح اعتماد ما به شواهد نتایج مختلف از متوسط تا نامطمئن متغیر است. این به این دلیل است که افراد در مطالعات از زمان کاشت ایمپلنت یا IUD خود آگاه بودند، که ممکن است بر گزارش برخی از نتایج تاثیر بگذارد، و به دلیل نرخ خروج افراد از مطالعات. همچنین، همه مطالعات اطلاعاتی را در مورد هر چیزی که به آن علاقه‌مند بودیم ارائه نکردند، به این معنی که برخی از نتایج بر اساس تعداد کمتری از افراد است.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا دسامبر 2020 به‌روز است.
شواهد حاصل از این مرور به‌روز شده نشان می‌دهد که جای‌گذاری فوری ایمپلنت ضد-بارداری و IUD پس از زایمان در مقایسه با قرار دادن تاخیری آنها، نرخ شروع استفاده از آنها را در اولین ویزیت پس از زایمان بهبود می‌بخشد. با این حال، مشخص نیست که تفاوت‌هایی در نرخ استفاده در شش و 12 ماه پس از زایمان وجود دارد یا خیر. ما مطمئن نیستیم که تفاوتی در نرخ بارداری ناخواسته در 12 ماه وجود دارد یا خیر. ارائه ایمپلنت‌های آزادکننده پروژستین و IUD بلافاصله پس از زایمان ممکن است تاثیر منفی اندک یا هیچ تاثیری بر شیردهی مادر داشته باشد. با این حال، به نظر می‌رسد نرخ دفع IUD و خونریزی طولانی-مدت واژینال مرتبط با ایمپلنت‌های فوری بیشتر باشد.
روش‌های پیشگیری از بارداری برگشت‌پذیر طولانی-اثر (long-acting reversible contraception; LARC)، از جمله دستگاه‌های داخل-رحمی (intrauterine device; IUD) و ایمپلنت‌های ضد-بارداری، روش‌های بسیار موثر و برگشت‌پذیر پیشگیری از بارداری هستند. ارائه روش‌های LARC در طول دوره پس از زایمان برای حمایت از انتخاب روش پیشگیری از بارداری، و پیشگیری از بارداری ناخواسته و فواصل کوتاه بین بارداری اهمیت زیادی دارد. به تعویق انداختن ارائه روش پیشگیری از بارداری به افراد پس از زایمان تا اولین ویزیت کامل پس از زایمان، معمولا حدود شش هفته پس از زایمان، ممکن است برخی از افراد را در معرض خطر بارداری ناخواسته قرار دهد، چه به دلیل از دست رفتن افراد در دوره پیگیری یا به دلیل شروع آمیزش جنسی پیش از دریافت روش پیشگیری از بارداری. بنابراین، ارائه فوری روش‌های بسیار موثر پیشگیری از بارداری، پیش از ترخیص از بیمارستان، پتانسیل بهبود استفاده از این روش‌ها و اجتناب از رخداد بارداری‌های ناخواسته و فواصل کوتاه بین بارداری را دارد.
مقایسه نرخ شروع، نرخ استفاده (در شش و 12 ماه پس از زایمان)، اثربخشی، و اثرات نامطلوب جای‌گذاری فوری در برابر تاخیری ایمپلنت‌های ضد-بارداری و IUD پس از زایمان جهت پیشگیری از بارداری.
برای یافتن مطالعات واجد شرایط تا دسامبر 2020 در پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ و POPLINE جست‌وجو کردیم. مقالات مروری را بررسی کرده و با محققان تماس گرفتیم. پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی در حال انجام، فهرست استنادی مطالعات وارد شده، کتاب‌های مرجع کلیدی، منابع علمی خاکستری، و مرورهای سیستماتیک قبلی را که به‌طور بالقوه‌ای مرتبط بودند، مدنظر قرار دادیم.
به دنبال کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) بودیم که جای‌گذاری فوری را در برابر تاخیری ایمپلنت‌های ضد-بارداری و IUD پس از زایمان جهت پیشگیری از بارداری مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور (JS؛ YW) به‌طور مستقل از هم به غربالگری عناوین و خلاصه‌مقالات نتایج جست‌وجو پرداختند، و متن کامل مقالات مطالعات بالقوه مرتبط را برای ورود ارزیابی کردند. آنها داده‌های مطالعات وارد شده را استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند، نتایج را مقایسه کرده، و اختلاف‌‌نظرها را با حضور یک نویسنده سوم (PL؛ SA یا PP) برطرف کردند. در جایی که امکان‌پذیر بود، برای به دست آوردن داده‌های بیشتر با محققان تماس گرفتیم. واریانس معکوس یا Mantel-Haenszel خطر نسبی (RR) را با 95% فاصله اطمینان (CI) برای پیامدهای دو-حالتی و تفاوت میانگین (MD) را با 95% CI برای متغیرهای پیوسته محاسبه کردیم.
در این مرور به‌روز شده، 16 مطالعه معیارهای ورود را داشتند؛ پنج مطالعه روی ایمپلنت‌های ضد-بارداری (715 شرکت‌کننده) و 11 مطالعه روی IUD (1894 شرکت‌کننده) انجام شدند. تعداد 12 مطالعه در حال انجام را شناسایی کردیم. رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) را برای نتایج خود اعمال کردیم؛ سطح قطعیت کلی شواهد برای هر پیامد از متوسط تا بسیار پائین متغیر بود، با محدودیت‌های اصلی خطر سوگیری (bias)، ناسازگاری، و عدم-دقت.
ایمپلنت‌های ضد-بارداری
جای‌گذاری فوری ایمپلنت‌های ضد-بارداری احتمالا نرخ شروع استفاده از آنها را در مقایسه با قرار دادن تاخیری بهبود می‌بخشد (RR: 1.48؛ 95% CI؛ 1.11 تا 1.98؛ 5 مطالعه، 715 شرکت‌کننده؛ I2 = 95%؛ شواهد با قطعیت متوسط).
ما مطمئن نیستیم که تفاوتی بین دو گروه از نظر نرخ استفاده از ایمپلنت‌های ضد-بارداری در شش ماه پس از زایمان (RR: 1.16؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.50؛ 3 مطالعه، 330 شرکت‌کننده؛ I2 = 89%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا در 12 ماه پس از جای‌گذاری آن (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.04؛ 2 مطالعه، 164 شرکت‌کننده؛ I2 = 0%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) وجود داشت یا خیر.
زنانی که ایمپلنت پیشگیری از بارداری را بلافاصله پس از زایمان دریافت کردند، نسبت به افرادی که آن را با تاخیر استفاده کردند، میانگین بیشتری را از تعداد روزهای خونریزی غیر-نرمال واژینال در شش هفته نخست پس از زایمان (تفاوت میانگین (MD): 2.98 روز؛ 95% CI؛ 2.71- تا 8.66؛ 2 مطالعه، 420 شرکت‌کننده؛ I2 = 91%؛ شواهد با قطعیت پائین) و نرخ بالاتری را از عوارض جانبی دیگر در شش هفته نخست پس از زایمان (RR: 2.06؛ 95% CI؛ 1.38 تا 3.06؛ 1 مطالعه؛ 215 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) نشان دادند. ما مطمئن نیستیم که تفاوتی بین دو گروه برای خونریزی طولانی-مدت طی شش ماه پس از زایمان وجود داشته باشد (RR: 1.19؛ 95% CI؛ 0.29 تا 4.94؛ 2 مطالعه، 252 شرکت‌کننده؛ I2 = 0%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) .
ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین دو گروه از نظر نرخ بارداری ناخواسته در شش ماه وجود داشته باشد (RR: 0.20؛ 95% CI؛ 0.01 تا 4.08؛ یک مطالعه، 205 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). ما مطمئن نیستیم که تفاوتی در نرخ بارداری ناخواسته در 12 ماه پس از زایمان وجود دارد یا خیر (RR: 1.82؛ 95% CI؛ 0.38 تا 8.71؛ 1 مطالعه، 64 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین). ممکن است تفاوت اندک یا عدم تفاوت بین دو گروه از نظر نرخ شیردهی در شش ماه وجود داشته باشد (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.92 تا 1.01؛ 2 مطالعه، 225 شرکت‌کننده، I2 = 48%؛ شواهد با قطعیت پائین).
IUDها
جای‌گذاری فوری IUDها در مقایسه با قرار دادن تاخیری آنها، صرف‌نظر از نوع IUD، احتمالا نرخ شروع استفاده از آنها را بهبود می‌بخشد (RR: 1.27؛ 95% CI؛ 1.07 تا 1.51؛ 10 مطالعه، 1894 شرکت‌کننده؛ I2 = 98%؛ شواهد با قطعیت متوسط). با این حال، افرادی که بلافاصله پس از زایمان IUD گرفتند، نسبت به کسانی که پس از زایمان با تاخیر آن را دریافت کردند، ممکن است در شش ماه پس از زایمان، میزان دفع بالاتری را نشان دهند (RR: 4.55؛ 95% CI؛ 2.52 تا 8.19؛ 8 مطالعه، 1206 شرکت‌کننده؛ I2 = 31%؛ شواهد با قطعیت پائین).
ما مطمئن نیستیم که تفاوتی بین دو گروه از نظر نرخ استفاده از ایمپلنت‌های ضد-بارداری در شش ماه پس از زایمان (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.65 تا 1.62؛ 6 مطالعه، 971 شرکت‌کننده؛ I3 = 96%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا در 12 ماه پس از جای‌گذاری آن (RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.5 تا 1.47؛ 2 مطالعه، 796 شرکت‌کننده؛ I2 = 92%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) وجود داشته باشد.
جای‌گذاری فوری IUD ممکن است نرخ بارداری ناخواسته را در 12 ماه کاهش دهد (RR: 0.26؛ 95% CI؛ 0.17 تا 0.41؛ 1 مطالعه، 1000 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). ما مطمئن نیستیم که تفاوتی در نرخ شیردهی در شش ماه در افراد دریافت‌کننده IUD آزادکننده پروژستین وجود داشت یا خیر (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.30؛ 5 مطالعه، 435 شرکت‌کننده؛ I 2 = 54%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.