پیام‌های کلیدی
• هیچ یک از کارآزمایی‌ها، موردی را از مرگ‌ومیر یا عوارض جانبی جدی گزارش نکردند (به جز یک کارآزمایی که نرخ انتوباسیون (intubation) (جاگذاری لوله داخل نای) را گزارش کرد).
• تهویه غیرتهاجمی فشار مثبت (non-invasive positive pressure ventilation; NPPV) ممکن است منجر به بهبودی در نمره نشانه آسم، کاهش نرخ انتوباسیون، و کاهش جزئی در طول دوره بستری در بخش مراقبت‌های ویژه کودکان شود، اما نتایج در این موارد بسیار نامطمئن هستند.
آسم حاد در کودکان چگونه درمان می‌شود؟
آسم یک مشکل عمده سلامت عمومی در سراسر جهان است که با هزینه‌های مالی قابل توجهی همراهی دارد. کودکان مبتلا به آسم، اغلب دچار اپیزودهای حاد آسم می‌شوند که به بستری شدن در بیمارستان، و در برخی موارد، بستری شدن در بخش مراقبت‌های ویژه می‌انجامد.
درمان اپیزودهای حاد آسم، به ویژه برای کودکانی که در بخش مراقبت‌های ویژه بستری می‌شوند، بیشتر شامل برونکودیلاتورهای (bronchodilator) استنشاقی یا داخل وریدی برای شل کردن عضلات در راه‌های هوایی و کورتیکواستروئیدها (corticosteroid) برای کاهش التهاب است. برای بسیاری از این بیماران، تنفس دشوار است و کمک به تنفس به شکل تهویه غیرتهاجمی فشار مثبت (NPPV)، مانند فشار مثبت مداوم راه هوایی (continuous positive airway pressure; CPAP) یا فشار مثبت راه هوایی با سطح دوگانه (bilevel positive airway pressure; BiPAP) صورت می‌گیرد. این موارد هر دو روش‌هایی هستند که از طریق آنها می‌توان بدون استفاده از یک راه هوایی مصنوعی تهاجمی، پشتیبانی تنفسی را با فشار مثبت ارایه داد. CPAP فشار ثابتی را در طول چرخه تنفس به بیمار تحویل می‌دهد، در حالی که BiPAP فشار بالاتری را هنگام دم نسبت به هنگام بازدم ارایه می‌دهد. این فشار مثبت اغلب از طریق یک رابط بینی یا یک ماسک کامل صورت (پوشاندن بینی و دهان) که به یک تولیدکننده جریان متصل است، ارایه می‌شود.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم این مرور را انجام دهیم زیرا اگرچه NPPV ممکن است به عنوان یک درمان کمکی برای مراقبت‌های معمول آسم حاد مفید باشد، استفاده از آن در دستورالعمل‌های بالینی توصیه نمی‌شود. با توجه به افزایش استفاده از NPPV برای کودکان مبتلا به آسم حاد، تصمیم گرفتیم مرور قبلی خود را به‌روز کنیم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
شواهد مربوط به NPPV را مرور کردیم تا بتوانیم مزایا و آسیب‌های استفاده از آن را برای کودکان مبتلا به آسم حاد بررسی کنیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
سه مطالعه را یافتیم که در مجموع شامل 120 کودک با میانه (median) سنی سه تا شش سال بودند. همه کارآزمایی‌ها تک مرکزی بودند؛ دو کارآزمایی در ایالات متحده، و یک کارآزمایی در هند انجام شدند. کارآزمایی‌های واردشده به ارزیابی تاثیرات BiPAP، که 2 تا 24 ساعت تجویز شد، پرداختند.
نتایج اصلی
به‌طور کلی، برای تعیین اینکه NPPV نسبت به مراقبت معمول (یعنی بدون NPPV)، برای پیامدهای مرگ‌ومیر به هر علتی یا عوارض جانبی جدی (یعنی عوارض شدید) متفاوت است یا خیر، شواهد کافی را پیدا نکردیم. کارآزمایی‌های واردشده نشان دادند که NPPV ممکن است منجر به بهبودی در نشانه‌های آسم، کاهش نیاز به انجام انتوباسیون (جاگذاری لوله در نای) و دوره بستری کوتاه‌تر در بخش مراقبت‌های ویژه کودکان شود، اما نتایج در این خصوص بسیار نامطمئن هستند. انجام مطالعاتی در ابعاد بزرگ‌تر در این زمینه مورد نیاز است.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
شواهد موجود در این مرور بسیار نامطمئن است. مطالعات واردشده، خطر سوگیری (bias) بالایی داشتند (یعنی، این مطالعات به شیوه‌ای انجام گرفتند که ممکن است باعث چولگی (skew) نتایج به سمت مثبت شوند). به علاوه، شرکت‌کنندگان کمی در این مطالعات وارد شدند که این امر، دقت نتایج این مرور را کاهش می‌دهد.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این شواهد تا مارچ 2023 به‌روز است.
در حال حاضر شواهد موجود برای NNPV نامطمئن است. NPPV ممکن است منجر به بهبودی در نمره نشانه آسم، کاهش نرخ انجام انتوباسیون، و کاهش طول دوره بستری در PICU شود؛ با این حال، شواهد از قطعیت بسیار پائینی برخوردار است. انجام RCTهای بزرگ‌تر، و با خطر پائین سوگیری مورد نیاز است.
آسم یکی از شایع‌ترین دلایل برای بستری شدن کودکان در بیمارستان است، بار (burden) اقتصادی قابل توجهی را ایجاد می‌کند و کیفیت زندگی را تحت تاثیر قرار می‌دهد. استفاده از تهویه غیرتهاجمی فشار مثبت (non-invasive positive pressure ventilation; NPPV) در مراقبت از کودکان مبتلا به آسم حاد در حال افزایش است، اگرچه شواهدی که این مداخله را تایید می‌کنند، ضعیف بوده و دستورالعمل‌های بالینی استفاده از این مداخله را در عملکرد بالینی روتین توصیه نمی‌کنند. با این حال، NPPV ممکن است یک راه موثر برای بهبود پیامدها در برخی از کودکان مبتلا به آسم باشد. در مرور قبلی، هیچ مزیت آشکاری از این مداخله مشاهده نشد، چرا که محدود به مطالعاتی اندک با حجم نمونه کوچک بود. این مطالعه یک نسخه به‌روز شده از مرور قبلی است.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های ناشی از NPPV، به عنوان درمان کمکی در کنار مراقبت معمول (مانند برونکودیلاتورها (bronchodilator) و کورتیکواستروئیدها (corticosteroid)) در کودکان (کمتر از 18 سال) مبتلا به آسم حاد.
پایگاه ثبت تخصصی گروه راه‌های هوایی در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE و Embase را جست‌وجو کردیم. همچنین جست‌وجویی را در وب‌سایت‌های ClinicalTrials.gov و WHO ICTRP انجام دادیم. تمام بانک‌های اطلاعاتی را از ابتدا تا مارچ 2023، بدون اعمال محدودیت در زبان نگارش مقاله، جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده‌ای (randomised clinical trials; RCTs) را وارد مرور کردیم که به ارزیابی تاثیرات NPPV به عنوان درمان کمکی در کنار مراقبت معمول در مقایسه با مراقبت معمول در کودکان بستری‌شده به دلیل تشدید حملات آسم حاد پرداختند.
از روش‌های استاندارد کاکرین استفاده کردیم.
سه RCT را وارد کردیم که 60 کودک مبتلا به آسم حاد را برای دریافت NPPV و 60 کودک را برای گروه کنترل تصادفی‌سازی کردند. همه کارآزمایی‌های واردشده، تاثیرات فشار مثبت راه هوایی با سطح دوگانه (bilevel positive airway pressure; BiPAP) را برای درمان آسم حاد در بخش مراقبت‌های ویژه کودکان (paediatric intensive care unit; PICU) ارزیابی کردند. هیچ یک از کارآزمایی‌ها از فشار مثبت مداوم راه هوایی (continuous positive airway pressure; CPAP) استفاده نکردند. گروه‌های کنترل، مراقبت استاندارد را دریافت کردند. میانه (median) سنی کودکان، بین سه و شش سال، و شدت آسم از متوسط تا شدید متغیر بود. معیارهای پیامد اولیه شامل مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality)، عوارض جانبی جدی، و نمره نشانه آسم بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از عوارض جانبی غیرجدی، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، گازهای خون شریانی و pH، پنومونی (pneumonia)، هزینه و طول دوره بستری در PICU.
هیچ یک از کارآزمایی‌ها، موردی را از مرگ‌ومیر یا عوارض جانبی جدی گزارش نکردند (به جز یک کارآزمایی که نرخ انتوباسیون (intubation) را گزارش کرد). دو کارآزمایی، نمره نشانه آسم را گزارش کردند که هریک کاهش نشانه‌های آسم را در گروه BiPAP نشان دادند. در یک کارآزمایی، نمره نشانه آسم (تفاوت میانگین (MD): 2.50-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 4.70- تا 0.30-؛ 0.03 = P؛ 19 کودک) در گروه BiPAP کمتر بود. در کارآزمایی دیگر، که یک کارآزمایی متقاطع (cross-over) بود، BiPAP، پیش از اعمال طراحی متقاطع (cross-over)، با کاهش میانگین نمرات نشانه آسم همراه بود (MD: -3.7؛ 16 کودک؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، اما محققان انحراف معیار (standard deviation; SD) را گزارش نکردند و نتوانستند آن را از مرحله اول کارآزمایی پیش از طراحی متقاطع، تخمین بزنند. این کاهش در هر دو کارآزمایی، بالاتر از حداقل تفاوت مهم از پیش تعریف‌شده بود. به‌طور کلی، NPPV همراه با مراقبت استاندارد در مقایسه با مراقبت استاندارد به تنهایی، ممکن است نمره نشانه آسم را کاهش دهد، اما شواهد در این خصوص بسیار نامطمئن است.
تنها عارضه جانبی جدی گزارش‌شده، نرخ انتوباسیون در یک کارآزمایی بود. نرخ انتوباسیون در این کارآزمایی 40% بود و نشان داد که BiPAP ممکن است منجر به کاهش زیادی در نرخ انتوباسیون شود (خطر نسبی (RR): 0.47؛ 95% CI؛ 0.23 تا 0.95؛ 78 کودک)، اما شواهد بسیار نامطمئن است. آنالیز تعقیبی (post hoc analysis) نشان داد که BiPAP ممکن است منجر به کاهشی اندک در طول دوره بستری در PICU شود (MD؛ 0.87- روز؛ 95% CI؛ 1.52- تا 0.22-؛ 100 کودک)، اما شواهد بسیار نامطمئن است.
به دلیل گزارش‌دهی ناکافی و سیستم‌های نمره‌دهی متفاوت، انجام متاآنالیز یا آنالیز مرحلهای کارآزمایی (trial sequential analysis) امکان‌پذیر نبود. هر سه کارآزمایی، دارای خطر سوگیری (bias) بالا همراه با عدم دقت (imprecision) جدی در نتایج بودند که منجر به دستیابی به شواهدی با قطعیت پائین شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.