ใจความสำคัญ
• การทดลองทั้งหมดไม่ได้รายงานการเสียชีวิตหรือผลข้างเคียงร้ายแรงใดๆ (ยกเว้นการทดลอง 1 ฉบับที่รายงานอัตราการใส่ท่อช่วยหายใจ (การใส่ท่อเข้าไปในหลอดลม))
• การใช้เครื่องช่วยหายใจแรงดันบวกที่ไม่รุกรานอาจส่งผลให้คะแนนอาการหอบหืดดีขึ้น อัตราการใส่ท่อช่วยหายใจลดลง และระยะเวลาที่ต้องอยู่ในห้องไอซียูเด็กสั้นลงเล็กน้อย แต่ผลลัพธ์ยังคงไม่เชื่อมั่นอย่างมาก
โรคหอบหืดเฉียบพลันในเด็กรักษาอย่างไร
โรคหอบหืดเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญทั่วโลกซึ่งมีผลกระทบทางการเงินอย่างมาก เด็กที่เป็นโรคหอบหืดมักมีอาการหอบหืดเฉียบพลันจนต้องเข้ารักษาในโรงพยาบาล และในบางกรณีอาจต้องเข้ารับการรักษาในห้องไอซียู
การรักษาอาการหอบหืดเฉียบพลัน โดยเฉพาะเด็กที่ต้องเข้ารับการรักษาในห้องไอซียู ส่วนใหญ่จะใช้ยาขยายหลอดลมชนิดสูดพ่นหรือฉีดเข้าเส้นเลือดดำ เพื่อทำให้กล้ามเนื้อในทางเดินหายใจคลายตัว และใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์เพื่อลดการอักเสบ ผู้ป่วยหลายรายมีอาการหายใจลำบาก จึงต้องใช้เครื่องช่วยหายใจแบบไม่ต้องผ่านท่อหลอดลมคอ (non-invasive positive pressure ventilation; NPPV) เช่น การใช้เครื่องช่วยหายใจที่เป็นระบบที่ส่งอากาศด้วยความดันบวกตลอดเวลา (continuous positive airway pressure; CPAP) หรือการใช้เครื่องช่วยหายใจแรงดันบวก 2 ระดับ (bilevel positive airway pressure; BiPAP) ทั้งสองวิธีนี้เป็นการให้แรงดันบวกโดยไม่ต้องใช้ invasive artificial airway เครื่อง CPAP จะส่งแรงดันคงที่ให้กับผู้ป่วยในระหว่างรอบการหายใจ ในขณะที่เครื่อง BiPAP จะส่งแรงดันที่สูงกว่าในระหว่างการหายใจเข้ามากกว่าการหายใจออก แรงดันบวกนี้มักจะส่งผ่านอินเทอร์เฟซทางจมูกหรือหน้ากากครอบทั้งหน้า (ครอบคลุมจมูกและปาก) ซึ่งเชื่อมต่อกับเครื่องกำเนิดการไหล
เราต้องการค้นหาอะไร
เราต้องการดำเนินการทบทวนวรรณกรรมนี้เนื่องจากแม้ว่า NPPV อาจมีประโยชน์เป็นการบำบัดเสริมในการดูแลโรคหอบหืดเฉียบพลันตามปกติ แต่แนวปฏิบัติทางคลินิกไม่แนะนำวิธีนี้ เนื่องจากมีการใช้ NPPV เพิ่มมากขึ้นในเด็กที่เป็นโรคหอบหืดเฉียบพลัน เราจึงตัดสินใจอัปเดตการทบทวนวรรณกรรมก่อนหน้านี้ของเรา
เราทำอะไรไปแล้วบ้าง
เราได้ตรวจสอบหลักฐานที่มีอยู่เกี่ยวกับ NPPV เพื่อประเมินประโยชน์และอันตรายต่อเด็กที่เป็นโรคหอบหืดเฉียบพลัน
เราค้นพบอะไร
เราพบการศึกษา 3 ฉบับที่เกี่ยวข้องกับเด็กทั้งหมด 120 คน โดยมีค่ามัธยฐานอายุอยู่ระหว่าง 3 ถึง 6 ปี การทดลองทั้งหมดเป็นการทดลองในศูนย์เดียว มีการทดลอง 2 ฉบับดำเนินการในสหรัฐอเมริกา และการทดลอง 1 ฉบับดำเนินการในอินเดีย การทดลองที่รวมอยู่นี้จะประเมินผลของเครื่อง BiPAP ซึ่งให้เป็นเวลา 2 ถึง 24 ชั่วโมง
ผลลัพธ์หลัก
โดยรวมแล้ว เราไม่พบหลักฐานเพียงพอที่จะระบุได้ว่า NPPV แตกต่างจากการดูแลปกติ (เช่น ไม่มี NPPV) หรือไม่ สำหรับผลลัพธ์ของการเสียชีวิตจากสาเหตุทั้งหมดหรือผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรง (เช่น ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ) การทดลองที่รวมอยู่แสดงให้เห็นว่า NPPV อาจช่วยบรรเทาอาการหอบหืด ลดความจำเป็นในการใส่ท่อช่วยหายใจ และใช้เวลาในการรักษาในหอผู้ป่วยหนักเด็กน้อยลงเล็กน้อย แต่ผลลัพธ์ยังคงไม่เชื่อมั่นอย่างมาก จำเป็นต้องมีการศึกษาที่มีขนาดใหญ่กว่า
ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร
หลักฐานในการทบทวนวรรณกรรมนี้มีความไม่เชื่อมั่นอย่างมาก การศึกษาที่รวมอยู่นั้นมีความเสี่ยงของการมีอคติสูง (กล่าวคือ การศึกษาดำเนินการในลักษณะที่อาจเบี่ยงเบนผลลัพธ์ไปในด้านบวกได้) นอกจากนี้ การศึกษายังมีผู้เข้าร่วมเพียงไม่กี่คน ทำให้ผลการศึกษาของเราไม่แม่นยำ
หลักฐานนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน
หลักฐานมีอยู่ในปัจจุบันถึงเดือนมีนาคม 2023
หลักฐานที่มีอยู่ปัจจุบันสำหรับ NNPV ยังไม่แน่นอน NPPV อาจทำให้คะแนนอาการหอบหืดดีขึ้น อัตราการใส่ท่อช่วยหายใจลดลง และระยะเวลาในการรักษาใน PICU สั้นลงเล็กน้อย อย่างไรก็ตาม หลักฐานยังคงมีความเชื่อมั่นต่ำมาก ต้องการ RCTs ขนาดใหญ่กว่าที่มีความเสี่ยงของการมีอคติต่ำ
โรคหอบหืดเป็นหนึ่งในสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดในการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลในหมู่เด็ก โดยมีภาระทางเศรษฐกิจที่สำคัญและส่งผลกระทบต่อคุณภาพชีวิต การช่วยหายใจแบบไม่ต้องผ่านท่อหลอดลมคอ (non-invasive positive pressure ventilation; NPPV) ถูกนำมาใช้เพิ่มมากขึ้นในการดูแลเด็กที่เป็นโรคหอบหืดเฉียบพลัน แม้ว่าหลักฐานที่สนับสนุนการใช้เครื่องนี้จะมีไม่เพียงพอ และแนวปฏิบัติทางคลินิกก็ไม่ได้ให้คำแนะนำใด ๆ เกี่ยวกับการใช้เครื่องนี้เป็นประจำ อย่างไรก็ตาม NPPV อาจเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพในการปรับปรุงผลลัพธ์สำหรับเด็กบางคนที่เป็นโรคหอบหืด การทบทวนวรรณกรรมครั้งก่อนไม่ได้แสดงให้เห็นถึงประโยชน์ที่ชัดเจน แต่ถูกจำกัดด้วยการศึกษาน้อยชิ้นและขนาดตัวอย่างเล็ก นี่คือการปรับปรุงของการทบทวนวรรณกรรมก่อนหน้านี้
เพื่อประเมินประโยชน์และอันตรายของ NPPV ในฐานะการรักษาเสริมจากการดูแลตามปกติ (เช่น ยาขยายหลอดลมและคอร์ติโคสเตียรอยด์) ในเด็ก (< 18 ปี) ที่มีโรคหอบหืดเฉียบพลัน
เราค้นหาใน Cochrane Airways Group Specialised Register, CENTRAL, MEDLINE และ Embase นอกจากนี้เรายังดำเนินการค้นหาใน ClinicalTrials.gov และ WHO ICTRP ด้วย เราค้นหาฐานข้อมูลทั้งหมดตั้งแต่เริ่มก่อตั้งจนถึงเดือนมีนาคม 2023 โดยไม่มีข้อจำกัดเกี่ยวกับภาษาในการเผยแพร่
เราได้รวมการทดลองทางคลินิกแบบสุ่ม (randomised clinical trials; RCT) ที่ประเมิน NPPV เป็นการรักษาเสริมให้กับการดูแลตามปกติเทียบกับการดูแลตามปกติสำหรับเด็กที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเนื่องจากอาการกำเริบของโรคหอบหืดเฉียบพลัน
เราใช้วิธีตามมาตรฐานของ Cochrane
เราได้รวม RCTs 3 ฉบับ โดยสุ่มเด็กที่เป็นโรคหอบหืดเฉียบพลันจำนวน 60 รายให้รับ NPPV และเด็กอีก 60 รายในกลุ่มควบคุม การทดลองทั้งหมดที่รวมอยู่ประเมินผลของเครื่องช่วยหายใจ bilevel positive airway pressure (BiPAP) สำหรับโรคหอบหืดเฉียบพลันในหอผู้ป่วยหนักเด็ก (paediatric intensive care unit; PICU) การทดลองทั้งหมดไม่ได้ใช้เครื่องช่วยหายใจที่เป็นระบบที่ส่งอากาศด้วยความดันบวกตลอดเวลา (continuous positive airway pressure; CPAP) กลุ่มควบคุมได้รับการดูแลตามมาตรฐาน ค่ามัธยฐานอายุของเด็กอยู่ระหว่าง 3 ถึง 6 ปี และความรุนแรงของโรคหอบหืดอยู่ระหว่างปานกลางถึงรุนแรง ผลลัพธ์หลักของเราคืออัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรง และคะแนนอาการหอบหืด ผลลัพธ์รอง ได้แก่ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ไม่ร้ายแรง, คุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ, ก๊าซในเลือดแดงและค่า pH, ปอดบวม, ค่าใช้จ่าย และระยะเวลาในการนอน PICU
การทดลองทั้งหมดไม่ได้รายงานการเสียชีวิตหรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรง (ยกเว้นการทดลอง 1 ฉบับที่รายงานอัตราการใส่ท่อช่วยหายใจ) การทดลอง 2 ฉบับ รายงานคะแนนอาการหอบหืด โดยแต่ละการทดลองแสดงให้เห็นถึงการลดลงของอาการหอบหืดในกลุ่มที่ใช้ BiPAP ในการทดลอง 1 ฉบับ คะแนนอาการหอบหืดในกลุ่ม BiPAP ต่ำกว่า (mean difference (MD) -2.50, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) -4.70 ถึง -0.30, P = 0.03; เด็ก 19 คน) ในอีกการทดลอง ซึ่งเป็นการทดลองแบบ cross-over พบว่า BiPAP มีความสัมพันธ์กับคะแนนอาการหอบหืดเฉลี่ยที่ต่ำกว่า (MD −3.7; เด็ก 16 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) ก่อน cross-over แต่ผู้วิจัยไม่ได้รายงานค่าเบี่ยงเบนมาตรฐาน และไม่สามารถประมาณการได้จากระยะแรกของการทดลองก่อนการทดลองแบบ cross-over การลดลงในการทดลองทั้งสองครั้งนั้นอยู่เหนือความแตกต่างสำคัญขั้นต่ำที่เราได้กำหนดไว้ล่วงหน้า โดยรวมแล้ว การใช้ NPPV ร่วมกับการดูแลมาตรฐานอาจช่วยลดคะแนนอาการหอบหืดได้เมื่อเทียบกับการดูแลมาตรฐานเพียงอย่างเดียว แต่หลักฐานยังคงไม่เชื่อมั่นอย่างมาก
อาการไม่พึงประสงค์ร้ายแรงที่รายงานเพียงกรณีเดียวคืออัตราการใส่ท่อช่วยหายใจในการทดลอง 1 ฉบับ การทดลองมีอัตราการใส่ท่อช่วยหายใจอยู่ที่ 40% และแสดงให้เห็นว่า BiPAP อาจส่งผลให้อัตราการใส่ท่อช่วยหายใจลดลงอย่างมาก (risk ratio 0.47, 95% CI 0.23 ถึง 0.95; เด็ก 78 คน) แต่หลักฐานยังคงไม่เชื่อมั่นอย่างมาก การวิเคราะห์ภายหลังแสดงให้เห็นว่า BiPAP อาจทำให้ระยะเวลาในการพักรักษาตัวใน PICU ลดลงเล็กน้อย (MD -0.87 วัน, 95% CI -1.52 ถึง -0.22; เด็ก 100 คน) แต่หลักฐานยังคงไม่เชื่อมั่นอย่างมาก
Meta-analysis หรือ Trial Sequential Analysisไม่สามารถทำได้เนื่องจากมีการรายงานไม่เพียงพอและระบบการให้คะแนนที่แตกต่างกัน การทดลองทั้ง 3 ฉบับมีความเสี่ยงต่อการมีอคติสูง โดยมีผลลัพธ์ที่ไม่แม่นยำอย่างร้ายแรง ส่งผลให้ความเชื่อมั่นของหลักฐานต่ำมาก
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น เมื่อ 14 ตุลาคม 2024