پیام‌های کلیدی
برای کمردرد رادیکولار:
- کورتیکواستروئیدهای سیستمیک ممکن است مزایای کمی بر درد و عملکرد بیمار بلافاصله پس از درمان داشته باشند (پیگیری کوتاه-مدت)، و ممکن است عملکرد را برای مدتی پس از درمان بهبود بخشند (پیگیری طولانی-مدت)؛
- به نظر می‌رسد که مزایا جزئی باشند، اما کورتیکواستروئیدهای سیستمیک ممکن است مفید باشند، زیرا در صورت استفاده کوتاه-مدت، عوارض جانبی کمی دارند، به‌طور گسترده‌ای در دسترس قرار داشته و هزینه‌های پائینی دارند؛ کورتیکواستروئیدهای سیستمیک احتمالا به جلوگیری از انجام جراحی کمک نمی‌کنند؛
- مشخص نیست که اثربخشی کورتیکواستروئیدهای سیستمیک با توجه به طول مدت نشانه‌ها متفاوت است یا خیر، زیرا دوز بهینه و طول دوره درمان برای کمردرد رادیکولار ناشناخته است؛ اجتناب از مصرف دوزهای بالاتر ممکن است خطر آسیب را کاهش دهد.
برای کمردرد غیر-رادیکولار و تنگی کانال نخاعی:
- مزایای کورتیکواستروئیدهای سیستمیک نامشخص است.
کمردرد چیست و چگونه درمان می‌شود؟
کورتیکواستروئیدهای سیستمیک داروهای ضد-التهابی هستند که در سراسر بدن اثر می‌گذارند. در افراد مبتلا به کمردرد رادیکولار (سیاتیک یا کمردرد همراه با درد پای مربوط به عصب فشرده‌شده در کمر، معمولا ناشی از لیز خوردن یا برآمدگی دیسک)، کورتیکواستروئیدها ممکن است با کاهش تورم و فشار ناشی از دیسک لغزنده یا برآمده، درد را تسکین دهند؛ در نتیجه فشار روی اعصاب آسیب‌دیده کاهش می‌یابد. دیگر انواع کمردرد (مانند «غیر-رادیکولار» [یا بدون درگیری عصبی] یا درد کمر و پا به دلیل تنگی کانال نخاعی [تنگ شدن کانال نخاع]) ممکن است دارای یک جزء التهابی باشند که می‌توانند به کورتیکواستروئیدهای سیستمیک پاسخ دهند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را برای یافتن کارآزمایی‌های بالینی جست‌وجو کردیم که کورتیکواستروئیدها را در برابر دارونما (درمان ساختگی) یا عدم استفاده از کورتیکواستروئیدها در بزرگسالان مبتلا به کمردرد مقایسه کردند. نتایج آنها را مقایسه و خلاصه کرده، و سطح اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 13 مطالعه را با حضور 1047 فرد وارد کردیم. شش مطالعه در ایالات متحده، چهار مطالعه در اروپا، یک مطالعه در استرالیا، یک مطالعه در برزیل و یک مطالعه در ایران انجام شدند. نه مطالعه افراد مبتلا به کمردرد رادیکولار، دو مطالعه افراد مبتلا به کمردرد غیر-رادیکولار، و دو مطالعه افراد مبتلا به تنگی کانال نخاعی را ارزیابی کردند. مدت زمان ابتلا به کمردرد در پنج مطالعه، کوتاه و در مطالعات دیگر طولانی‌تر یا مختلط بود. میانگین سنی افراد در این مطالعات بین 36 تا 47 سال بود، به جز مطالعات مربوط به تنگی کانال نخاعی که میانگین سنی آنها حدود 58 سال گزارش شد. نمرات درد پیش از درمان حدود 6.6 تا 9.0 امتیاز در یک مقیاس 0 تا 10 بود. دوز و طول دوره درمان با کورتیکواستروئیدهای سیستمیک یا دارونما در مطالعات مختلف متفاوت بود.
نتایج اصلی
برای کمردرد رادیکولار، کورتیکواستروئیدهای سیستمیک به نظر می‌رسد در کوتاه-مدت درد را تا حدودی کاهش داده و اجازه از سرگیری فعالیت‌های عادی را می‌دهند و ممکن است توانایی افراد را برای انجام فعالیت‌های طبیعی در طولانی-مدت اندکی بهبود بخشند. کورتیکواستروئیدهای سیستمیک ممکن است احتمال انجام جراحی را برای برداشتن دیسک لغزنده یا برآمده کاهش ندهند و تاثیری بر کیفیت زندگی نداشته باشند.
برای انواع دیگر کمردرد (کمر درد غیر-رادیکولار یا تنگی کانال نخاعی)، تاثیرات کورتیکواستروئیدهای سیستمیک نامشخص بود یا هیچ مزیتی مشاهده نشد.
به نظر نمی‌رسد کورتیکواستروئیدهای سیستمیک در دوزهای تجویز شده در مطالعات، آسیب جدی ایجاد کنند، اما شواهد محدود بود.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
برای کمردرد رادیکولار، نسبت به تاثیرات آن بر درد کوتاه-مدت، عملکرد کوتاه-مدت، عملکرد طولانی-مدت (اما فقط بر اساس یک مطالعه)، احتمال جراحی و کیفیت زندگی کوتاه-مدت، اطمینان متوسطی داریم. برای تنگی کانال نخاعی، فقط در مورد تاثیرات روی درد و عملکرد کوتاه-مدت اطمینان متوسطی داریم. برای دیگر نقاط زمانی و پیامدها و برای کمردرد غیر-رادیکولار، اعتماد کمی به شواهد داریم. عواملی که باعث کاهش اعتماد به یافته‌ها شدند، عبارت بودند از نقص در نحوه طراحی مطالعات (بیماران به‌طور تصادفی به درمان‌ها اختصاص داده نشدند، تعداد زیادی از بیماران از مطالعه خارج شدند، یا تفاوت‌های زیادی بین بیماران اختصاص داده شده به درمان‌های مختلف وجود داشت)، نداشتن مطالعات یا شرکت‌کنندگان کافی برای اطمینان از نتایج، و تنوع بین مطالعات از لحاظ نتایج و روش‌ها.
برای افراد مبتلا به کمردرد رادیکولار، انجام مطالعاتی برای تعیین دوز و مدت بهینه درمان با کورتیکواستروئید سیستمیک، بررسی تفاوت در میزان اثربخشی بر اساس مدت زمان نشانه، و اینکه تصویربرداری برای تایید تشخیص دیسک برآمده یا لغزنده پیش از استفاده از کورتیکواستروئیدهای سیستمیک ضروری است یا خیر، مورد نیاز است. هم‌چنین انجام مطالعاتی برای روشن شدن تاثیرات کورتیکواستروئیدهای سیستمیک بر کیفیت زندگی، پیامدهای طولانی-مدت و مضرات لازم است.
برای افراد مبتلا به کمردرد غیر-رادیکولار یا تنگی کانال نخاعی، انجام پژوهش‌هایی که نشان دهند برخی از افراد دارای یک جزء التهابی هستند، برای تعیین اینکه کارآزمایی‌های بالینی به خوبی طراحی‌شده باید انجام شوند یا خیر، و اینکه چه افرادی باید در آنها گنجانده شوند، مفید خواهد بود.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا سپتامبر 2021 به‌روز است.
به نظر می‌رسد کورتیکواستروئیدهای سیستمیک در بهبود درد و عملکرد کوتاه-مدت در افراد مبتلا به کمردرد رادیکولار که ناشی از تنگی کانال نخاعی نیست، اندکی موثر باشد و ممکن است عملکرد طولانی-مدت را تا حدودی بهبود بخشد. تاثیرات کورتیکواستروئیدهای سیستمیک در افراد مبتلا به کمردرد غیر-رادیکولار نامشخص بوده و کورتیکواستروئیدهای سیستمیک احتمالا برای تنگی کانال نخاعی بی‌اثر هستند. به نظر نمی‌رسد یک دوز واحد یا دوره کوتاه از کورتیکواستروئیدهای سیستمیک برای کمردرد آسیب جدی ایجاد کند، اما شواهد محدود است.
کورتیکواستروئیدها داروهایی با خواص ضد-التهابی و سرکوب‌کننده سیستم ایمنی هستند. کورتیکواستروئیدهای سیستمیک که از راه‌های خوراکی، داخل-وریدی یا عضلانی تجویز می‌شوند، برای درمان انواع کمردرد، از جمله کمردرد رادیکولار (نه به دلیل تنگی کانال نخاعی)، کمردرد غیر-رادیکولار، و تنگی کانال نخاعی استفاده می‌شوند. با این حال، در مورد مزایا و مضرات کورتیکواستروئیدهای سیستمیک برای کمردرد عدم-قطعیت وجود دارد.
ارزیابی مزایا و مضرات کورتیکواستروئیدهای سیستمیک در برابر دارونما (placebo) یا عدم استفاده از کورتیکواستروئید برای کمردرد رادیکولار، کمردرد غیر-رادیکولار، و تنگی کانال نخاعی علامت‌دار در بزرگسالان.
از روش‌های جست‌وجوی استاندارد و جامع کاکرین استفاده کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو، سپتامبر 2021 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی شده را شامل بزرگسالان برای مقایسه کورتیکواستروئیدهای سیستمیک در برابر دارونما یا عدم استفاده از کورتیکواستروئید وارد مرور کردیم.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره گرفتیم. پیامدهای اصلی شامل درد، عملکرد، نیاز به جراحی، عوارض جانبی جدی، و وجود هیپرگلیسمی (hyperglycemia) بودند. پیامدهای خفیف عبارت بودند از کیفیت زندگی، پیامدهای موفقیت‌آمیز، عوارض جانبی غیر-جدی، و کناره‌گیری از درمان به دلیل عوارض جانبی. برای ارزیابی قطعیت شواهد برای هر پیامد، از روش درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) استفاده کردیم.
سیزده کارآزمایی (1047 شرکت‌کننده) معیارهای ورود به مرور را داشتند. شرکت‌کنندگان در نه کارآزمایی مبتلا به کمردرد رادیکولار، در دو کارآزمایی مبتلا به کمردرد، و در دو کارآزمایی مبتلا به تنگی کانال نخاعی بودند. همه کارآزمایی‌ها شرکت‌کنندگان را نسبت به دریافت کورتیکواستروئیدهای سیستمیک کورسازی کردند. هفت کارآزمایی در معرض خطر پائین سوگیری (bias)، پنج کارآزمایی در معرض خطر نامشخص سوگیری، و یک کارآزمایی در معرض خطر بالای سوگیری انتخاب بودند. دو کارآزمایی دارای خطر بالای سوگیری ریزش نمونه (attrition) بودند. دوزها و مدت زمان درمان با کورتیکواستروئید سیستمیک متفاوت بود.
کمردرد رادیکولار
برای کمردرد رادیکولار، شواهدی با قطعیت متوسط نشان داد که کورتیکواستروئیدهای سیستمیک در برابر دارونما احتمالا درد را در پیگیری کوتاه-مدت اندکی کاهش داده (تفاوت میانگین (MD): 0.56 امتیاز بهتر، 95% فاصله اطمینان (CI): 1.08 تا 0.04 در مقیاس 0 تا 10) و ممکن است احتمال بهبود درد را در پیگیری کوتاه-مدت تا حدودی افزایش دهند (خطر نسبی (RR): 1.21؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.66؛ تاثیر مطلق 5% بهتر (95% CI؛ 5% بدتر تا 15% بهتر).
کورتیکواستروئیدهای سیستمیک ممکن است عملکرد را در پیگیری کوتاه-مدت بهبود نبخشیده (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.14 بهتر؛ از 0.49 بهتر تا 0.21 بدتر) و احتمال بهبود عملکرد را در پیگیری کوتاه-مدت افزایش دهند (RR: 1.52؛ 95% CI؛ 1.22 تا 1.91؛ تاثیر مطلق 19% بهتر، 95% CI؛ 8% بهتر تا 30% بهتر). بر اساس یک کارآزمایی واحد، کورتیکواستروئیدهای سیستمیک در برابر دارونما با بهبودی بیشتر عملکرد بیمار در پیگیری طولانی-مدت (MD: -7.40؛ 95% CI؛ 12.55- تا 2.25- در شاخص ناتوانی اوسوستری (Oswestry Disability Index) محدوده 0 تا 100) و احتمال بیشتر بهبودی عملکرد (RR: 1.29؛ 95% CI؛ 1.06 تا 1.56) مرتبط بودند. هیچ تفاوتی در احتمال جراحی وجود نداشت (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.47).
شواهد نشان می‌دهد که کورتیکواستروئیدهای سیستمیک (تجویز شده به صورت تک-دوز یا در قالب دوره درمانی کوتاه) با افزایش خطر بروز هر گونه عارضه جانبی، عوارض جانبی جدی، خروج به دلیل عوارض جانبی یا هیپرگلیسمی همراه نیست، اما تخمین‌ها غیر-دقیق بودند چرا که برخی کارآزمایی‌ها آسیب‌ها را گزارش نکردند، و گزارش آسیب‌ها در کارآزمایی‌هایی که داده‌ها را ارائه کردند، کمتر از حد مطلوب بود. محدودیت‌ها شامل تنوع بین کارآزمایی‌ها از لحاظ مداخلات (برای مثال کورتیکواستروئید مورد استفاده، دوز و مدت درمان)، شرایط بالینی، و شرکت‌کنندگان (مانند مدت زمان نشانه‌ها، روش‌های تشخیص)؛ کاربرد محدود آنالیزهای زیر-گروه به دلیل تعداد کم کارآزمایی؛ محدودیت‌های روش‌شناسی یا گزارش‌دهی غیر-بهینه روش‌ها توسط برخی کارآزمایی‌ها بودند؛ و کارآزمایی‌های بسیار کمی برای ارزیابی رسمی سوگیری انتشار با استفاده از تست‌های گرافیکی یا آماری برای تاثیرات حجم نمونه کوچک وجود داشت.
کمردرد غیر-رادیکولار
شواهد در مورد کورتیکواستروئیدهای سیستمیک در برابر دارونما برای درد غیر-رادیکولار محدود بود و نشان داد که کورتیکواستروئیدهای سیستمیک ممکن است با درد کوتاه-مدت کمی بدتر اما عملکرد کمی بهتر همراه باشند.
تنگی کانال نخاعی
برای تنگی کانال نخاعی، شواهد محدودی نشان داد که کورتیکواستروئیدهای سیستمیک احتمالا برای درد یا عملکرد کوتاه-مدت موثرتر از دارونما نیستند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.