پیام‌های کلیدی
- اینفلیکسیماب (infliximab) همراه با آنالوگ‌های پورین (آزاتیوپرین (azathioprine) یا مرکاپتوپورین (mercaptopurine)-6) احتمالا موثرتر از آنالوگ‌های پورین به تنهایی در بهبودی کرون است. همچنین ممکن است در بهبودی نشانه‌ها بهتر عمل کند. این دو درمان ممکن است از نظر بی‌خطری (safety) مشابه باشند.
- اینفلیکسیماب به تنهایی ممکن است برای بهبودی بیماری کرون (Crohn's disease) و بهبودی نشانه‌ها موثرتر از آنالوگ‌های پورین به تنهایی باشد. این دو درمان ممکن است از نظر بی‌خطری (safety) مشابه باشند.
- اینفلیکسیماب ممکن است به اندازه بیوسیمیلار در بهبودی کرون و بهبودی نشانه‌ها موثر باشد. این دو درمان ممکن است از نظر بی‌خطری (safety) مشابه باشند. اینفلیکسیماب بیوسیمیلار یک داروی بیولوژیکی (حاوی موادی است که با استفاده از سلول‌ها یا ارگانیسم‌های زنده ایجاد شده‌اند) است که بسیار شبیه به برند اصلی اینفلیکسیماب است.
بیماری کرون چیست؟
بیماری کرون یک بیماری التهابی مادام‌العمر است که می‌تواند هر بخشی از روده را درگیر کند. نشانه‌های شایع شامل مدفوع خونی، اسهال، معده درد، تب، کاهش وزن و خستگی است. دقیقا نمی‌دانیم چه عاملی باعث ایجاد این بیماری می‌شود، اما احتمالا علت آن ترکیبی است از ژن‌ها، مشکلات موجود در سیستم ایمنی (که از بدن در برابر عفونت دفاع می‌کند)، باکتری‌های روده، و عامل محیطی.
هیچ درمان مشخصی برای آن وجود ندارد، اما نشانه‌ها معمولا با داروهایی مانند کورتیکواستروئیدها و داروهای سیستم ایمنی، و گاهی اوقات جراحی، کنترل می‌شوند. اینفلیکسیماب نوعی داروی کرون است که داروی بیولوژیکی نامیده می‌شود.
اکثر افراد مبتلا به کرون گاهی نشانه‌هایی دارند و در دیگر مواقع، نشانه‌هایشان تحت کنترل است. وقتی بیماران نشانه را داشته باشند، به آن بیماری فعال (active) می‌گویند. هنگامی که نشانه‌های آنها تحت کنترل قرار گیرد، فاز بهبودی (remission) نامیده می‌شود.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که اینفلیکسیماب چگونه با دیگر داروها یا درمان ساختگی (دارونما (placebo)) برای بهبودی کرون یا بهبودی نشانه‌ها مقایسه می‌شود. همچنین خواستیم بدانیم که این دارو در مقایسه با داروهای دیگر چقدر بی‌خطر است.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (مطالعاتی که در آنها افراد با استفاده از روش تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمان اختصاص داده می‌شوند) بودیم که اینفلیکسیماب را با هر درمان طبی دیگری در بزرگسالان مبتلا به بیماری کرون مقایسه کردند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 10 مطالعه را شامل 1101 شرکت‌کننده پیدا کردیم. موارد زیر را بررسی کردیم:
- اینفلیکسیماب در مقایسه با دارونما (یک مطالعه)؛
- اینفلیکسیماب به همراه آنالوگ‌های پورین در مقایسه با آنالوگ‌های پورین به تنهایی (چهار مطالعه)؛
- اینفلیکسیماب در مقایسه با آنالوگ‌های پورین (داروهایی به نام آزاتیوپرین (azathioprine) یا مرکاپتوپورین (mercaptopurine)-6) (دو مطالعه)؛
- اینفلیکسیماب در مقایسه با یک بیوسیمیلار (biosimilar) (یک مطالعه)؛
- دوزهای مختلف اینفلیکسیماب در مقایسه با یکدیگر (دو مطالعه).
دو مطالعه افراد مبتلا به بیماری کرون را که فیستول داشتند، مورد بررسی قرار دادند. فیستول یک تونل باریک است که می‌تواند میان روده و پوست یا اندام دیگری مانند مثانه ایجاد شود.
نتایج اصلی
- اینفلیکسیماب همراه با آنالوگ‌های پورین (آزاتیوپرین یا مرکاپتوپورین-6) احتمالا در بهبودی کرون پس از 24 تا 26 هفته درمان موثرتر از آنالوگ‌های پورین به تنهایی است. همچنین ممکن است در بهبودی نشانه‌ها بهتر عمل کند. این دو درمان ممکن است از نظر عوارض جانبی مشابه هم باشند.
- اینفلیکسیماب به تنهایی ممکن است برای بهبودی بیماری کرون و بهبودی نشانه‌ها پس از 26 هفته درمان موثرتر از آنالوگ‌های پورین به تنهایی باشد. این دو درمان ممکن است از نظر عوارض جانبی مشابه هم باشند.
اینفلیکسیماب ممکن است به اندازه بیوسیمیلار در بهبودی کرون و بهبودی نشانه‌ها پس از شش هفته درمان موثر باشد. این دو درمان ممکن است از نظر عوارض جانبی مشابه هم باشند.
شواهد کافی برای مقایسه دیگر درمان‌هایی که در این مرور بررسی کردیم، وجود ندارد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
شواهد اکثرا از کیفیت پائین و بسیار پائین برخوردار بود. این مساله به دلیل مشکلات موجود در نحوه انجام کارآزمایی‌ها، کم بودن تعداد افراد حاضر در آنها و مشکلاتی در نحوه گزارش نتایج است.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور تا 4 مارچ 2023 به‌روز است.
اینفلیکسیماب در ترکیب با آنالوگ‌های پورین احتمالا از آنالوگ‌های پورین به تنهایی در القای بهبودی بالینی و پاسخ بالینی به درمان موثرتر است. اینفلیکسیماب به تنهایی ممکن است در القای بهبودی بالینی و پاسخ بالینی به درمان موثرتر از آنالوگ‌های پورین به تنهایی یا دارونما باشد. اینفلیکسیماب ممکن است از نظر کارآمدی مشابه CT-P13 بیوسیمیلار باشد و ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در انصراف از ادامه درمان به دلیل عوارض جانبی وجود داشته باشد.
ما نتوانستیم به نتیجه‌گیری‌های معنی‌داری دست یابیم در مورد اینکه اینفلیکسیماب به تنهایی زمانی که در جمعیتی از افراد که تنها مشکل پزشکی آنها فیستول بود، استفاده می‌شود، موثر بود یا خیر.
شواهدی وجود دارد مبنی بر اینکه ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در انصراف از درمان به دلیل عوارض جانبی میان اینفلیکسیماب به همراه پورین‌ها در مقایسه با پورین به تنهایی، همچنین اینفلیکسیماب به تنهایی در مقایسه با پورین به تنهایی وجود داشته باشد. به دلیل وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین، نمی‌توان در مورد دیگر پیامدهای مرتبط با عوارض جانبی به نتیجه‌گیری‌های معنی‌دار دست یافت.
اینفلیکسیماب (infliximab) یک آنتی‌بادی مونوکلونال است که به فاکتور نکروز دهنده تومور-آلفا (tumour necrosis factor-alpha; TNF-α)، که در سطوح بالا در سرم خون، مخاط و مدفوع افراد مبتلا به بیماری کرون (Crohn's disease) وجود دارد، متصل شده و آن را خنثی می‌کند.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های ناشی از مصرف اینفلیکسیماب به تنهایی یا در ترکیب با یک عامل دیگر برای القای بهبودی در بیماری کرون در مقایسه با دارونما (placebo) یا درمان‌های طبی فعال.
در 31 آگوست 2021 و 4 مارچ 2023، به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ ClinicalTrials.gov و ICTRP سازمان جهانی بهداشت پرداختیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) که اینفلیکسیماب را به تنهایی یا در ترکیب با یک عامل دیگر با دارونما یا مقایسه‌کننده فعال دیگر در بزرگسالان مبتلا به بیماری کرون فعال مقایسه کردند.
گروه‌های دوتایی از نویسندگان مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب کرده و استخراج داده و ارزیابی خطر سوگیری (bias) را انجام دادند. پیامدها را در قالب خطرات نسبی (RR) و تفاوت‌های میانگین (MD) با 95% فواصل اطمینان (CI) بیان کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از سیستم درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردیم.
پیامدهای اولیه شامل بهبودی بالینی، پاسخ بالینی به درمان و خروج از گروه درمان به دلیل عوارض جانبی بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از بهبودی آندوسکوپی، بهبودی هیستولوژیکی، پاسخ آندوسکوپی، و عوارض جانبی جدی و کلی.
این جست‌وجو، 10 RCT را شامل 1101 شرکت‌کننده شناسایی کرد. آنها میان سال‌های 1999 و 2019 انجام شدند، و 7/10 مورد RCT شامل شرکت‌کنندگان درمان‌نشده از نظر بیولوژیکی بودند. همه RCTها به جز یک مورد، که اطلاعاتی را ارائه نکرد، چند مرکزی بودند و توسط شرکت‌های داروسازی تامین مالی شدند، و نویسندگان آنها تضاد منافع را اعلام کردند. سن شرکت‌کنندگان از 26 تا 65 سال متغیر بود. نتایج بر اساس یک مطالعه به دست آمدند، مگر اینکه خلاف آن ذکر شود.
اینفلیکسیماب با دوز 5 میلی‌گرم/کیلوگرم تا 10 میلی‌گرم/کیلوگرم ممکن است برای بهبودی بالینی (30/55 در برابر 3/25؛ RR: 4.55؛ 95% CI؛ 1.53 تا 13.50؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB): 3) و پاسخ بالینی به درمان (36/55 در برابر 4/25؛ RR: 4.09؛ 95% CI؛ 1.63 تا 10.25؛ NNTB: 3) در هفته چهارم موثرتر از دارونما باشد. شواهد از قطعیت پائینی برخوردار بود. در این مطالعه، انصراف از ادامه درمان به دلیل عوارض جانبی گزارش نشد.
ما نتوانستیم در مورد تاثیرات اینفلیکسیماب با دوز 5 تا 10 میلی‌گرم/کیلوگرم در مقایسه با دارونما برای شرکت‌کنندگان مبتلا به فیستول، از نظر بهبودی بالینی (29/63 در برابر 4/31؛ RR: 3.57؛ 95% CI؛ 1.38 تا 9.25؛ NNTB: 4)، پاسخ بالینی به درمان (48/106 در برابر 15/75؛ RR: 1.94؛ 95% CI؛ 1.10 تا 3.41؛ NNTB: 6؛ 2 مطالعه) یا انصراف از ادامه درمان به دلیل عوارض جانبی (2/63 در برابر 0/31؛ RR: 2.50؛ 95% CI؛ 0.12 تا 50.54) نتیجه‌گیری کنیم. شواهد از قطعیت بسیار پائینی برخوردار بود.
اینفلیکسیماب در ترکیب با آنالوگ‌های پورین (purine analogues) احتمالا برای بهبودی بالینی در هفته‌های 24 تا 26 (182/301 در برابر 95/302؛ RR: 1.92؛ 95% CI؛ 1.59 تا 2.32؛ NNTB: 4؛ 4 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط) و پاسخ بالینی به درمان در هفته 26 (107/177 در برابر 66/178؛ RR: 1.64؛ 95% CI؛ 1.31 تا 2.05؛ NNTB: 5؛ 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط) موثرتر از آنالوگ‌های پورین به تنهایی است. ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در انصراف از ادامه درمان به دلیل عوارض جانبی در هفته 26 وجود داشته باشد (62/302 در برابر 53/301؛ RR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.21؛ 4 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین).
اینفلیکسیماب به تنهایی ممکن است موثرتر از آنالوگ‌های پورین به تنهایی برای بهبودی بالینی (85/177 در برابر 57/178؛ RR: 1.50؛ 95% CI؛ 1.15 تا 1.95؛ NNTB: 7؛ 2 مطالعه) و پاسخ بالینی به درمان (94/177 در برابر 66/178؛ RR: 1.44؛ 95% CI؛ 1.13 تا 1.82؛ NNTB: 7؛ 2 مطالعه) در هفته 26 باشد. ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در انصراف از درمان به دلیل عوارض جانبی وجود داشته باشد (30/177 در برابر 43/178؛ RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.46 تا 1.06؛ 4 مطالعه). شواهد از قطعیت پائینی برخوردار بود.
ما نتوانستیم در مورد تاثیرات اینفلیکسیماب با دوز 5 میلی‌گرم/کیلوگرم در مقایسه با دوز 10 میلی‌گرم/کیلوگرم برای بهبودی بالینی (19/27 در برابر 11/28؛ RR: 1.79؛ 95% CI؛ 1.06 تا 3.02) و پاسخ بالینی به درمان (22/27 در برابر 24/28؛ RR: 1.63؛ 95% CI؛ 1.08 تا 2.46) نتیجه‌گیری کنیم. شواهد از قطعیت بسیار پائینی برخوردار بود. انصراف بیماران از ادامه درمان به دلیل بروز عوارض جانبی گزارش نشد.
ما نتوانستیم در مورد تاثیرات اینفلیکسیماب با دوز 5 میلی‌گرم/کیلوگرم در مقایسه با دوز 10 میلی‌گرم/کیلوگرم در جمعیتی از افراد که فقط مشکل پزشکی آنها فیستول بود، از نظر بهبودی بالینی (17/31 در برابر 12/32؛ RR: 1.46؛ 95% CI؛ 0.84 تا 2.53)، پاسخ بالینی به درمان (21/31 در برابر 18/32؛ RR: 1.20؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.78)، یا انصراف از ادامه درمان به دلیل عوارض جانبی (1/31 در برابر 1/32؛ RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.07 تا 15.79) نتیجه‌گیری کنیم. شواهد از قطعیت بسیار پائینی برخوردار بود.
ما نتوانستیم در مورد تاثیرات اینفلیکسیماب با دوز 5 میلی‌گرم/کیلوگرم در مقایسه با دوز 20 میلی‌گرم/کیلوگرم برای بهبودی بالینی (19/27 در برابر 11/28؛ RR: 1.79؛ 95% CI؛ 1.06 تا 3.02) یا پاسخ بالینی به درمان (22/27 در برابر 18/28؛ RR: 1.27؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.76) نتیجه‌گیری کنیم. شواهد از قطعیت بسیار پائینی برخوردار بود. انصراف بیماران از ادامه درمان به دلیل بروز عوارض جانبی گزارش نشد.
ما نتوانستیم در مورد تاثیرات اینفلیکسیماب با دوز 10 میلی‌گرم/کیلوگرم در مقایسه با دوز 20 میلی‌گرم/کیلوگرم برای بهبودی بالینی (11/28 در برابر 11/28؛ RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.52 تا 1.92) یا پاسخ بالینی به درمان (14/28 در برابر 18/28؛ RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.49 تا 1.23) نتیجه‌گیری کنیم. شواهد از قطعیت بسیار پائینی برخوردار بود. انصراف بیماران از ادامه درمان به دلیل بروز عوارض جانبی گزارش نشد.
ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان اینفلیکسیماب و CT-P13 بیوسیمیلار (biosimilar) در هفته ششم از نظر بهبودی بالینی (47/109 در برابر 49/111؛ RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.72 تا 1.32)، پاسخ بالینی به درمان (67/109 در برابر 70/111؛ RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.20) و انصراف از درمان به دلیل عوارض جانبی (21/109 در برابر 17/111؛ RR: 1.26؛ 95% CI؛ 0.70 تا 2.25) وجود داشته باشد. شواهد از قطعیت پائینی برخوردار بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.