پیام‌های کلیدی
– درمان‌های روان‌شناختی (که گاهی به عنوان درمان‌های گفتاری شناخته می‌شوند) ممکن است نشانه‌های افسردگی را بهتر از رویکردهای غیردرمانی در افراد مسن ساکن در خانه سالمندان (LTC) درمان کنند.
– درمان‌های روان‌شناختی نیز ممکن است بهتر از رویکردهای غیردرمانی برای ارتقای سطح کیفیت زندگی و بهزیستی (well-being) روان‌شناختی (سلامت عاطفی و عملکرد کلی فرد) در کوتاه‌مدت باشند.
- به دلیل وجود شواهد ناکافی، مزایای گسترده‌تر درمان‌های روان‌شناختی، و تاثیرات طولانی‌مدت آنها، نامشخص است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که درمان‌های روان‌شناختی برای مدیریت بالینی افسردگی در شرایط LTC مفید هستند یا خیر.
چرا این موضوع مهم است؟
افسردگی میان افراد مسن ساکن در LTC رایج است. این جمعیت اغلب برای مدیریت افسردگی دارو مصرف می‌کنند. درمان های روان‌شناختی ممکن است جایگزین مناسب و ماندنی باشند.
چه درمان‌های روان‌شناختی می‌توانند برای درمان افسردگی در افراد مسن استفاده شوند؟
درمان‌های روان‌شناختی برای درمان افسردگی در افرادی که در LTC زندگی می‌کنند، شامل رفتار درمانی، درمان شناختی رفتاری و خاطره درمانی (reminiscence therapy) هستند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که درمان‌های روان‌شناختی را برای افراد مسن مبتلا به افسردگی و ساکن در مراکز LTC، با رویکرد مراقبت جایگزین، مقایسه کردند. پیامدها را پس از تکمیل درمان، و در کوتاه‌مدت (تا سه ماه)، میان‌مدت (سه تا شش ماه) و طولانی‌مدت (بیش از شش ماه) بررسی کردیم.
نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را به این شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 19 مطالعه را با 873 شرکت‌کننده مبتلا به افسردگی پیدا کردیم. بیشتر مطالعات، درمان شناختی رفتاری، رفتار درمانی، یا خاطره درمانی را با خدمات مراقبت معمول یا شرایطی که سطح توجه ساکنین را با سطح مشابهی فراهم کردند (مثلا ملاقات‌های دوستانه از داوطلبان یا گروه‌های بحث رویدادهای جاری (current events discussion groups)) مقایسه کردند.
ما دریافتیم که درمان‌های روان‌شناختی در کاهش نشانه‌های افسردگی ممکن است بهتر از دیگر رویکردها بلافاصله پس از درمان و تا شش ماه باشند. این تاثیر در مطالعاتی که در آنها درمان‌های روان‌شناختی با شرایطی مقایسه شدند که به افراد مسن ساکن در LTC توجه بیشتری شد، آشکار نبود.
درمان‌های روان‌شناختی همچنین ممکن است کیفیت زندگی و بهزیستی روانی سالمندان را تا سه ماه پس از درمان بهبود بخشند، اما شواهدی را پیدا نکردیم که درمان‌های روان‌شناختی نشانه‌های اضطراب را در افراد مسن مبتلا به افسردگی کاهش می‌دهند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اعتماد ما به شواهد بسیار محدود است زیرا اکثر مطالعات شامل تعداد کمی از شرکت‌کنندگان بوده و از روش‌های غیرقابل اعتماد استفاده کردند.
با توجه به پیری جمعیت و افزایش پیش‌بینی‌شده در تعداد سالمندانی که به LTC نیاز دارند، انجام کارآزمایی‌های بالینی و با کیفیت بالا در مورد بررسی اثربخشی درمان‌های افسردگی ضروری است.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
جست‌وجو در متون علمی در اکتبر 2021 تکمیل شد.
این مرور سیستماتیک نشان می‌دهد که درمان شناختی رفتاری، رفتار درمانی، و خاطره درمانی ممکن است نشانه‌های افسردگی را در مقایسه با مراقبت‌های معمول برای ساکنان LTC کاهش دهد، اما شواهد بسیار نامطمئن است. درمان‌های روان‌شناختی همچنین ممکن است کیفیت زندگی و بهزیستی روان‌شناختی را در کوتاه‌مدت میان ساکنان افسرده LTC بهبود بخشند، اما در مقایسه با شرایط کنترل، تاثیری بر نشانه‌های اضطراب در ساکنان افسرده LTC ندارد. با این حال، شواهد برای این تاثیرات بسیار نامشخص است، و اعتماد ما را به یافته‌ها محدود می‌کند.
شواهد را می‌توان با گزارش‌دهی بهتر و انجام RCTهایی با کیفیت بالاتر از درمان‌های روان‌شناختی در LTC، شامل انجام کارآزمایی‌هایی با حجم نمونه‌های بزرگ‌تر، گزارش نتایج به‌طور جداگانه برای افراد دارای اختلال شناختی و زوال عقل یا بدون آن، و پیامدهای طولانی‌‌مدت‌تر برای تعیین زمان کاهش اثرات، تقویت کرد.
افسردگی میان افراد مسن ساکن در مراکز مراقبتی طولانی‌مدت (long-term care; LTC) شایع است. در حال حاضر، علیرغم وجود درمان‌های روان‌شناختی که برای افراد مسن مناسب است و میان بسیاری از رویکردهای درمانی غیردارویی ترجیح داده می‌شود، برای اکثر افراد مبتلا به افسردگی، داروهای ضدافسردگی تجویز می‌شوند.
ارزیابی تاثیر درمان‌های روان‌شناختی برای افسردگی در افراد مسن‌تر ساکن در محیط‌های LTC، در مقایسه با درمان معمول، کنترل لیست انتظار، و کنترل توجه غیراختصاصی؛ و مقایسه اثربخشی انواع مختلف درمان‌های روان‌شناختی در این شرایط.
در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده گروه اختلالات شایع روانی در کاکرین (CCMDCTR)؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ پنج بانک اطلاعاتی دیگر، پنج منبع علمی خاکستری، و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی جست‌وجو کردیم. کنترل منابع، و جست‌وجوی استنادی را انجام داده، و برای شناسایی مطالعات بیشتر با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. آخرین جست‌وجو در 31 اکتبر 2021 انجام شد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) و RCTهای خوشه‌ای را از هر نوع درمان روان‌شناختی برای درمان افسردگی در بزرگسالان 65 سال و بالاتر که در یک مرکز LTC زندگی کردند، وارد کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم همه عناوین/خلاصه مقالات و متن کامل آنها را از نظر واجد شرایط بودن غربالگری کردند. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار Cochrane RoB 1 انجام دادند. در صورت لزوم، برای کسب اطلاعات بیشتر با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم.
پیامدهای اولیه عبارت بودند از سطح نشانه‌های افسردگی و عدم پذیرش درمان؛ پیامدهای ثانویه شامل بهبودی در افسردگی، کیفیت زندگی یا بهزیستی (well-being) روان‌شناختی، و سطح نشانه‌های اضطرابی بودند. از Review Manager 5 برای انجام متاآنالیزها، با استفاده از مدل‌های اثرات تصادفی (random-effects model) زوجی (pairwise) استفاده کردیم. برای داده‌های پیوسته (continuous data)، تفاوت‌های میانگین استانداردشده (SMD) و 95% فواصل اطمینان (CIs) را با استفاده از داده‌های نقطه پایانی (endpoint) محاسبه کرده، و برای داده‌های دو حالتی (dichotomous data)، از نسبت‌های شانس و 95% CIs استفاده کردیم. برای ارزیابی قطعیت شواهد از سیستم درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
تعداد 19 RCT را با 873 شرکت‌کننده وارد کردیم؛ 16 RCT گروه موازی (parallel group) و سه مورد RCT خوشه‌ای (cluster). بیشتر مطالعات، درمان روان‌شناختی (عموما شامل عناصر درمان شناختی رفتاری (cognitive behavioural therapy)، رفتار درمانی (behavioural therapy)، خاطره درمانی (reminiscence therapy) یا ترکیبی از آنها) را با درمان معمول یا با شرایط کنترل‌کننده برای بررسی تاثیرات توجه (effects of attention) مقایسه کردند.
شواهدی را با قطعیت بسیار پائین پیدا کردیم که درمان‌های روان‌شناختی نسبت به شرایط کنترل غیردرمانی در کاهش نشانه‌های افسردگی موثرتر بودند، با اندازه تاثیرگذاری (effect size) بزرگ در پایان مداخله (SMD: -1.04؛ 95% CI؛ 1.49- تا 0.58-؛ 18 RCT؛ 644 شرکت‌کننده) و در پیگیری کوتاه‌مدت (تا سه ماه) (SMD: -1.03؛ 95% CI؛ 1.49- تا 0.56-؛ 16 RCT؛ 512 شرکت‌کننده). علاوه بر این، شواهدی با قطعیت بسیار پائین از یک مطالعه منفرد با 82 شرکت‌کننده نشان داد که درمان روان‌شناختی با کاهش بیشتری در تعداد شرکت‌کنندگان مبتلا به اختلال افسردگی اساسی، در مقایسه با کنترل درمان معمول، در پایان دوره مداخله و پیگیری کوتاه‌مدت مرتبط بود. با این حال، با توجه به داده‌های محدود در مورد تاثیر درمان‌های روان‌شناختی بر بهبودی در اختلال افسردگی اساسی، احتیاط در تفسیر این نتیجه توصیه می‌شود.
شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده درمان روان‌شناختی بیشتر از شرکت‌کنندگانی که کنترل غیردرمانی دریافت کردند (نسبت شانس: 3.44؛ 95% CI؛ 1.19 تا 9.93) از کارآزمایی خارج شدند، که ممکن است نشان‌دهنده عدم پذیرش بیشتر درمان باشد. با این حال، تحلیل‌ها به دلیل محدود بودن داده‌های خروج بیماران از مطالعه و گزارش‌دهی نادرست، محدود شدند، و یافته‌ها باید با احتیاط تفسیر شوند.
شواهدی با قطعیت بسیار پائین وجود داشت که درمان روان‌شناختی نسبت به شرایط کنترل غیردرمانی در بهبود کیفیت زندگی و بهزیستی (well-being) روان‌شناختی در پیگیری کوتاه‌مدت، با اندازه تاثیرگذاری متوسط (SMD: 0.51؛ 95% CI؛ 0.19 تا 0.82؛ 5 RCT؛ 170 شرکت‌کننده) موثرتر بود، اما اندازه تاثیرگذاری در دوره پس از مداخله کوچک بود (SMD: 0.40؛ 95% CI؛ 0.02- تا 0.82؛ 6 RCT؛ 195 شرکت‌کننده). شواهدی با قطعیت بسیار پائین مبنی بر عدم تاثیر درمان روان‌شناختی بر نشانه‌های اضطراب پس از مداخله وجود داشت (SMD: -0.68؛ 95% CI؛ 2.50- تا 1.14؛ 2 RCT؛ 115 شرکت‌کننده)، اگرچه نتایج دقت کافی را نداشته، و داده‌های کافی برای تعیین پیامدهای کوتاه‌مدت به دست نیامد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.