سندرم درد مثانه چیست؟
سندرم درد مثانه (bladder pain syndrome) (BPS؛ به آن سندرم مثانه دردناک یا سیستیت بینابینی (interstitial cystitis) نیز گفته می‌شود)، یک وضعیت دردناک طولانی‌مدت است که مثانه را درگیر می‌کند. «سندرم»، به مجموعه‌ای از نشانه‌ها اشاره دارد. در BPS، این نشانه‌ها عبارتند از: درد شدید در ناحیه لگن (در زیر ناف احساس می‌شود)؛ اضطرار شدید ناگهانی برای دفع ادرار؛ نیاز بیشتر از حد معمول برای دفع ادرار؛ و بیدار شدن چندین‌باره از خواب در طول شب برای دفع ادرار.
BPS در زنان شایع‌تر است. ما نمی‌دانیم چه عواملی باعث ایجاد آن می‌شوند یا چگونه می‌توان آن را درمان کرد. نشانه‌ها گاه در مراحل مختلف پیش می‌آیند و بر‌طرف می‌شوند. BPS می‌تواند تاثیر قابل‌توجهی بر سبک زندگی، کار، سلامت عاطفی و روابط بگذارد.
درمان‌های BPS
معمولا در ابتدا تغییرات سبک زندگی، و سپس داروها و درمان‌های حمایتی، برای این بیماران مورد استفاده قرار می‌گیرند. جراحی ممکن است به عنوان آخرین راه‌حل، مورد نیاز باشد.
داروهای مورد استفاده عبارتند از پنتوزان پلی‌سولفات سدیم (pentosan polysulfate sodium) - که ممکن است به ترمیم سطح داخلی مثانه کمک کند - ضد التهاب‌ها، ضدافسردگیها و آنتی‌هیستامین‌ها. داروهایی که ارتباط بین اعصاب و عضلات را مسدود می‌کنند، می‌توانند برای آرام‌سازی عضله مثانه، به داخل آن تزریق شوند («مسدود‌سازی عصبی‌عضلانی»). درمان‌ها و شیوه‌های حمایتی عبارتند از رفتار درمانی، فیزیوتراپی، آموزش مجدد مثانه، روان‌درمانی و تحریک الکتریکی عصب از خلال پوست (transcutaneous electrical nerve stimulation; TENS).
سوال مطالعه مروری
در این مرور کاکرین، ما می‌خواستیم دریابیم که کدام روش درمانی برای درمان BPS بهترین است.
ما چه کردیم؟
ما به جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که به هر نوع درمانی برای BPS پرداخته بودند. ما به دنبال مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای بودیم، که در آنها افراد درمان خود را به صورت تصادفی دریافت کردند، زیرا این مطالعات اغلب قابل اعتمادترین شواهد را درباره درمان‌ها ارائه می‌دهند.
تاریخ جست‌وجو
ما شواهد منتشر شده را تا 11 می 2018 وارد کردیم. ما در 5 جون 2019، جست‌وجوی بیشتری را ترتیب دادیم، که حاصل آن 4 مطالعه کوچک بود که از لحاظ واجد شرایط بودن غربالگری شدند، اما در مرور گنجانده نشدند.
آنچه ما پیدا کردیم
ما 81 مطالعه را با شرکت 4674 فرد مبتلا به BPS پیدا کردیم. بزرگ‌ترین مطالعه شامل 369 نفر و کوچک‌ترین مطالعه شامل 10 نفر بود. بیشتر مطالعات حدود 3 ماه طول کشیدند؛ فقط 6 مطالعه، 12 ماه یا بیشتر طول کشیدند. 24 مطالعه توسط شرکت‌های داروسازی از نظر مالی حمایت شدند.
ما 65 نوع درمان را برای BPS یافتیم، که آنها را براساس نحوه عملکرد درمان‌ها، در 31 گروه طبقه‌بندی کردیم. در بیشتر مطالعات، درمان BPS با درمان دارونما (placebo) (یا قرص ساختگی) مقایسه شد. ما تمامی درمان‌ها را با استفاده از یک روش ریاضی به نام متاآنالیز شبکه‌ای، با یکدیگر مقايسه کردیم.
نتایج اصلی این مطالعه مروری چه هستند؟
پس از گذشت 12 ماه، داروهای ضد‌افسردگی یا مسدود کننده عصبی‌عضلانی (و برخی از درمان‌های دیگر) ممکن است نشانه‌های BPS را بیش از دارونما بهبود بخشند، اما ما در مورد این نتیجه مطمئن نیستیم. ما شواهد کافی را پیدا نکردیم که بدانیم پنتوزان پلی‌سولفات سدیم موجب بهبود نشانه‌ها می‌شود یا خیر.
ما مطمئن نیستیم که 12 ماه درمان با داروهای ضد‌افسردگی، مسدود کننده‌های عصبی-عضلانی یا پنتوزان پلی‌سولفات سدیم موجب کاهش درد (اندازه‌گیری شده بر اساس یک مقیاس)؛ تعداد دفعاتی که افراد مجبور به دفع ادرار در طول روز بودند؛ یا تعداد دفعاتی که افراد مجبور به دفع ادرار در طول شب بودند، می‌شوند یا خیر.
قطعیت نتایج
ما به نتایج خود اطمینان نداریم، زیرا شواهد قابل اعتماد کافی پیدا نکردیم. اگرچه ما نتایج را از 81 مطالعه استخراج کردیم، اکثر این مطالعات کوچک بوده و تعداد شرکت‌کنندگان آنها برای حصول اطمینان از نتایج‌شان کافی نبودند. برخی از مطالعات (30%) توسط شرکت‌های داروسازی انجام شدند، و این مساله ممکن است بر نحوه طراحی، انجام و گزارش مطالعات اثر گذاشته باشد. هنگامی که نتایج حاصل از مطالعات بیشتر و بزرگ‌تری در دسترس قرار گیرند، نتایج ما ممکن است تغییر کنند.
نتیجه‌گیری‌‌ها
ما شواهد قابل اعتمادی را در مورد چگونگی عملکرد داروها، رفتار‌درمانی، فیزیوتراپی و مسدود کننده عصبی‌عضلانی در درمان همه یا هر یک از نشانه‌های BPS پیدا نکردیم.
ما مطمئن نیستیم که برخی از درمان‌ها ممکن است در درمان بیماران مبتلا به BPS تاثیرگذار باشد، زیرا قطعیت شواهد عموما پایین یا بسیار پایین بود. داده‌ها برای تعداد نسبتا زیادی از کارآزمایی‌ها در دسترس بودند، اما اکثر آنها حجم نمونه‌های کوچکی داشتند و تاثیر درمان‌ها را اغلب نمی‌توان با دقت تخمین زد. یک NMA با موفقیت انجام شد، اما وجود تعداد محدودی از کارآزمایی‌های کوچک برای هر گروه درمانی، توانایی ما را در بهره‌برداری کامل از مزایای این تجزیهوتحلیل محدود کرد. انجام کارآزمایی‌های بزرگ‌تر و متمرکزتری برای بهبود بدنه شواهد فعلی مورد نیاز هستند.
سندرم درد مثانه (BPS)، که شامل وضعیت سیستیت بینابینی است، یک وضعیت بالینی است که به درستی شناخته نشده و بیماران با نشانه‌های مختلفی تظاهر پیدا می‌کنند. مدیریت BPS، هم برای بیماران و هم برای پزشکان چالش‌برانگیز است. در حال حاضر، هیچ تشخیص پذیرفته شده‌ای به‌طور جهانی وجود ندارد و دلایل متنوعی برای آن پیشنهاد شده است. این وضعیت در طیف گسترده‌ای از گزینه‌های درمانی که به تنهایی یا در ترکیب با یکدیگر به کار می‌روند، با شواهد محدودی منعکس شده است. یک متاآنالیز شبکه‌ای (NMA) به طور همزمان به مقایسه چندین درمان پرداخت که ممکن است به تعیین بهترین گزینه‌های درمانی برای مبتلایان به BPS کمک کنند.
انجام یک متاآنالیز شبکه‌ای برای ارزیابی تاثیرات مداخلات در درمان مبتلایان به نشانه‌های سندرم درد مثانه (BPS).
ما پایگاه ثبت تخصصی گروه بی‌اختیاری در کاکرین را جست‌وجو کردیم، که شامل کارآزمایی‌هایی از پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ در کتابخانه کاکرین)؛ MEDLINE؛ MEDLINE in-Process؛ MEDLINE Epub Ahead of Print؛ ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO ICTRP) بودند و نشریات و مجموعه مقالات کنفرانس (جست‌وجو تا 11 می 2018) و فهرست منابع مقالات مرتبط را به صورت دستی جست‌وجو کردیم. ما در 5 جون 2019، جست‌وجوی بیشتری را ترتیب دادیم، که حاصل آن 4 مطالعه کوچک بود که از لحاظ واجد شرایط بودن غربالگری شدند، اما در مرور گنجانده نشدند.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهای را از مداخلات برای درمان بزرگسالان مبتلا به BPS وارد کردیم. همه انواع مداخلات (از جمله محافظه‌کارانه، دارویی و جراحی)، واجد شرایط بودند.
ما خطر سوگیری (bias) مطالعات وارد شده را با استفاده از ابزار «خطر سوگیری» کاکرین ارزیابی کردیم. پیامدهای اولیه، عبارت بودند از تعداد افرادی که درمان شده یا بهبود یافتند، درد، فراوانی دفع ادرار و دفع ادرار شبانه. برای هر پیامد، مدل‌های اثرات تصادفی NMA، با استفاده از WinBUGS 1.4 تعبیه شدند. ما میانه نسبت شانس (ORS) را برای پیامدهای دو حالتی و تفاوت‌های میانگین (MD) را برای پیامدهای پیوسته با 95% فاصله معتبر (Crls)، تحت‌نظر گرفتیم. ما نتایج حاصل از NMA را با شواهد مستقیم حاصل از متاآنالیز جفتی (pairwise) کارآزمایی‌های سر-به-سر مقایسه کردیم. ما از ابزار CINeMA برای ارزیابی قطعیت شواهد در گروه‌های درمانی انتخاب شده استفاده کردیم.
ما 81 مورد RCT را با شرکت 4674 نفر، با میانه عددی 38 شرکت‌کننده (محدوده 10 تا 369) در هر RCT، وارد کردیم. اکثر کارآزمایی‌ها درمان را با کنترل مقایسه کردند؛ چند کارآزمایی، دو روش درمانی فعال را با هم مقایسه کردند. 65 درمان فعال مختلف وجود داشت، و برخی از مقایسه‌ها با استفاده از شواهد مستقیم به دست آمده از فقط یک کارآزمایی انجام شدند. برای ساده‌سازی، روش‌های درمانی بر اساس مکانیسم اثرشان، به 31 گروه درمانی طبقه‌بندی شدند. اکثر مطالعات با خطر سوگیری نامشخص یا بالا برای بیشتر حوزه‌ها قضاوت شدند، به ویژه برای سوگیری تشخیص و انتخاب. به‌طور کلی، NMA پیشنهاد کرد که 6 (نسبت افراد درمان شده/بهبود یافته)، یک (درد)، یک (فراوانی) و صفر (دفع شبانه ادرار) گروه درمانی در مقایسه با گروه کنترل تاثیرگذار بودند، اما درباره تخمین میزان تاثیرگذاری درمان، عدم قطعیت زیادی وجود داشت.
به دلیل تعداد زیاد مداخلات مقایسه‌ای در این مرور، ما بر 3 مداخله تمرکز می‌کنیم: ضدافسردگیها، پنتوزان پلی‌سولفات (PPS) و مسدود کننده عصبی‌عضلانی. ما این مداخلات را بر این اساس انتخاب کردیم که در دستورالعمل‌های EAU برای مدیریت BPS ( EAU Guidelines 2019)، توصیه‌های قوی (strong recommendations) در مورد آنها شده است.
ما شواهدی را با قطعیت بسیار پائین پیدا کردیم که نشان می‌دهد ضدافسردگیها در مقایسه با کنترل، همراه با احتمال بیشتر درمان یا بهبود هستند (OR: 5.91؛ 95% CrI؛ 1.12 تا 37.56)؛ اما مشخص نبود که باعث کاهش درد (MD: -1.27؛ 95% CrI؛ 3.25- تا 0.71؛ شواهد با قطعیت پائین)، تعداد دفعات ادرار کردن در روز (MD -2.41؛ 95% CrI؛ 6.85- تا 2.05؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا ناکچوری (MD: 0.01؛ 95% CrI؛ 2.53- تا 2.50؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) می‌شوند یا خیر.
شواهدی مبنی بر این که PPS باعث ارتقای میزان درمان/بهبودی (OR: 0.14؛ 95% CrI؛ 0.40 تا 3.35؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا کاهش درد (MD: 0.42؛ 95% CrI؛ 1.04- تا 1.91؛ شواهد با قطعیت پائین)، فراوانی (MD: -0.37؛ 95% CrI؛ 5.00- تا 3.44؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا ناکچوری (MD -1.20؛ 95% CrI؛ 3.62- تا 1.28؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) می‌شود یا خیر، وجود نداشت.
شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد مسدود‌سازی عصبی‌عضلانی، منجر به درمان یا بهبود بیشتر می‌شود (OR: 5.80؛ 95% CrI؛ 2.08 تا 18.30)، اما شواهدی مبنی بر این که موجب بهبود درد (MD: -0.33؛ 95% CrI؛ 1.71- تا 1.03)، فراوانی (MD: -0.91؛ 95% CrI؛ 3.24- تا 1.29) یا دفع ادرار شبانه (MD -0.04؛ 95% CrI؛ 1.35- تا 1.27) می‌شود یا خیر، وجود ندارد. قطعیت این شواهد همیشه بسیار پائین بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.