دهیدراتاسیون چیست و چگونه درمان می‌شود؟
کودکان مبتلا به اسهال حاد یا گاستروانتریت (gastroenteritis) که به شدت دهیدراته می‌شوند، نیاز به رهیدراتاسیون داخل وریدی با مایعات (به نام اصلاح داخل وریدی) دارند. شایع‌ترین محلول‌های داخل وریدی که برای این منظور استفاده می‌شوند، کریستالوئیدها هستند، یعنی محلول‌های نمک‌های معدنی (مثلا الکترولیت‌هایی مانند سدیم، پتاسیم یا کلرید). شایع‌ترین کریستالوئید مورد استفاده برای رهیدراتاسیون در کودکان، محلول سالین 0.9% است. مشخص نیست که این محلول بهترین مداخله برای این کودکان است یا خیر، زیرا در مقایسه با دیگر مایعات در بیماری‌ها و شرایط دیگر، مصرف سالین 0.9% با ایجاد یا بدتر شدن اسیدوز متابولیک و افزایش طول مدت بستری در بیمارستان همراه است.
اسیدوز متابولیک چیست؟
اسیدوز متابولیک به صورت کاهش pH پائین سرم ناشی از بیماری‌های مختلف از جمله دهیدراتاسیون تعریف می‌شود. pH معیاری است از اسیدی/بازی بودن محلول‌ها (مانند آب یا مایعات بدن). یکی دیگر از معیارهای درجه اسیدوز، سطح بی‌کربنات سرم است. بی‌کربنات، بافر (buffer) بدن است که به جبران pH هنگام اسیدوز متابولیک کمک می‌کند. هر چه سطح بی‌کربنات سرم کمتر باشد، اسیدوز شدیدتر است. اسیدوز متابولیک یک عارضه شایع دهیدراتاسیون است که ممکن است باعث استفراغ و اختلال در دریافت غذا در کودکانی شود که از دهیدراتاسیون بهبود می‌یابند، این امر ممکن است طول مدت بستری را در بیمارستان افزایش دهد. اگر اسیدوز متابولیک شدید باشد (pH بسیار پائین) و درمان نشود، بر عملکرد متابولیک بدن تاثیر می‌گذارد. ترس دیگر از استفاده از سالین 0.9%، افزایش احتمالی خطر هیپوکالمی (hypokalaemia) (سطح پائین پتاسیم در خون) است که معمولا کودکان مبتلا به دهیدراتاسیون را تحت تاثیر قرار می‌دهد. هیپوکالمی ممکن است ظرفیت کودکان را برای دریافت مایعات خوراکی و تغذیه، از جمله دیگر عوارض، به دلیل ضعف عضلانی و کاهش تحرک دستگاه گوارش، مختل کند.
چه چیزی در مورد درمان دهیدراتاسیون شدید در کودکان مبتلا به اسهال شناخته شده نیست؟
جایگزین‌های محلول سالین 0.9%، محلول‌هایی به اصطلاح متعادل هستند که به عنوان مایعات داخل وریدی تعریف می‌شوند و دارای ترکیب الکترولیتی نزدیک به پلاسمای انسانی (جزئی از خون) هستند. در مقایسه با محلول سالین 0.9% که فقط حاوی سدیم و کلراید است، محلول‌های متعادل دارای ترکیبی از الکترولیت‌ها (سدیم، پتاسیم و کلراید) مشابه ترکیب پلاسمای انسانی، شامل کاتیون‌های بیشتر (کلسیم، پتاسیم، یا منیزیم) و آنیون‌هایی مانند لاکتات، استات، یا گلوکونات هستند. انتظار می‌رود ترکیبی شبیه به پلاسمای انسانی برای رهیدراتاسیون، مفیدتر از محلول سالین 0.9% مرسوم باشد. هدف این مرور کاکرین بررسی این مساله بود که رهیدراتاسیون برای کودکان دهیدراته با محلول‌های متعادل، پیامدهای بهتری در مقایسه با سالین 0.9% دارد یا خیر.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم که میان رهیدراتاسیون با محلول سالین 0.9% و انجام این کار با محلول‌های متعادل، برای کودک مبتلا به دهیدراتاسیون شدید ناشی از اسهال تفاوتی وجود دارد یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را جست‌وجو کرده و پنج مطالعه را شناسایی کردیم که 465 کودک را مورد ارزیابی قرار دادند. این مطالعات به‌طور تصادفی محلول‌های متعادل (رینگر لاکتات (Ringer's lactate) یا پلاسما-لایت (Plasma-Lyte)) را با محلول‌های سالین 0.9% در کودکان دچار دهیدراتاسیون شدید مبتلا به اسهال مقایسه کردند. مطالعات در هند، پاکستان، ایالات متحده آمریکا و کانادا انجام شدند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
در کودکان دچار دهیدراتاسیون شدید و مبتلا به اسهال، رهیدراتاسیون با محلول‌های متعادل احتمالا منجر به کاهش جزئی در طول دوره بستری کودکان در بیمارستان می‌شود، در حالی که در مورد تاثیر آنها بر مرگ‌ومیر در طول دوره بستری در مقایسه با رهیدراتاسیون با سالین 0.9% بسیار نامطمئن هستیم.
محلول‌های متعادل ممکن است موجب افزایش بیشتری در سطوح pH خون و بی‌کربنات پس از اصلاح شوند، این امر ممکن است نشان دهنده بهبود سریع اسیدوز متابولیک باشد. با این حال، محلول‌های متعادل هیچ تغییری را در نیاز به مایعات داخل وریدی بیشتر پس از اصلاح اولیه؛ در حجم مایعات داده شده؛ و در میانگین تغییر سطوح الکترولیت‌ها و کراتینین (مواد زائدی که از عضلات تولید می‌شود) ایجاد نمی‌کنند.
هم‌چنین، از نظر عوارض جانبی، محلول‌های متعادل احتمالا خطر هیپوکالمی را پس از اصلاح داخل وریدی کاهش می‌دهند (یعنی تعداد کمتری از کودکان با مقادیر پائین پتاسیم سرم) و احتمالا هیچ تفاوتی را در بروز هیپوناترمی (hyponatraemia) (کاهش سطح سدیم خون) در مقایسه با سالین 0.9% ایجاد نمی‌کند.
نتایج ما عمدتا برای رینگر لاکتات قابل استفاده است زیرا بیشتر شواهد از مطالعاتی به دست آمدند که به مقایسه سالین 0.9% با این محلول پرداختند. شواهد در مورد پلاسما-لایت (یک محلول متعادل دیگر) نادر بوده و انجام مطالعات بیشتری را ایجاب می‌کند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
شواهد مربوط به مقایسه محلول سالین 0.9% و محلول‌های متعادل نادر است. مطالعات موجود تعداد بسیار کمی را از کودکان ارزیابی کردند و این امر امکان‌پذیر است که افراد درگیر در این مطالعات از درمان‌هایی که کودکان دریافت کردند آگاه بوده باشند، و این باعث می‌شود اعتماد کمی به نتایج داشته باشیم.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور شواهد به دست آمده را تا 4 می 2022 خلاصه کرد.
شواهد در مورد تاثیر محلول‌های متعادل بر مورتالیتی در طول دوره بستری در کودکان مبتلا به دهیدراتاسیون شدید بسیار نامطمئن است. با این حال، محلول‌های متعادل در مقایسه با سالین 0.9% احتمالا منجر به کاهش جزئی در طول دوره بستری در بیمارستان می‌شوند. هم‌چنین، محلول‌های متعادل احتمال خطر هیپوکالمی را پس از اصلاح داخل وریدی کاهش می‌دهند.
علاوه بر این، شواهد نشان می‌دهد که محلول‌های متعادل در مقایسه با سالین 0.9% احتمالا هیچ تغییری را در نیاز به مایعات داخل وریدی بیشتر یا دیگر معیارهای بیوشیمیایی مانند سطوح سدیم، کلراید، پتاسیم و کراتینین ایجاد نمی‌کنند. در نهایت، ممکن است هیچ تفاوتی میان محلول‌های متعادل و سالین 0.9% در بروز هیپوناترمی وجود نداشته باشد.
اگرچه اسهال حاد یک بیماری خود محدود شونده است، دهیدراتاسیون ناشی از آن ممکن است در برخی از کودکان رخ دهد. دهیدراتاسیون نتیجه از دست دادن مقدار زیادی آب و الکترولیت (سدیم، کلراید، پتاسیم و بی‌کربنات) در مدفوع مایع است. وقتی این از دست دادن زیاد باشد و به اندازه کافی جایگزین نشود، دهیدراتاسیون شدیدی ایجاد می‌شود. دهیدراتاسیون شدید با محلول‌های داخل وریدی اصلاح می‌شود. بیشترین محلول مورد استفاده برای این منظور، سالین 0.9% است. محلول‌های متعادل (مثلا رینگر لاکتات (Ringer's lactate)) جایگزین سالین 0.9% هستند و با روزهای کمتر بستری در بیمارستان و پیامدهای بیوشیمیایی بهتری همراه بوده‌اند. دستورالعمل‌های بالینی موجود توصیه‌های متناقضی را ارائه می‌دهند. مشخص نیست سالین 0.9% برای رهیدراتاسیون کودکان مبتلا به دهیدراتاسیون شدید ناشی از اسهال موثرتر است یا مایعات داخل وریدی متعادل.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های حاصل از مصرف محلول‌های متعادل در مقایسه با سالین 0.9% برای رهیدراتاسیون سریع کودکان مبتلا به دهیدراتاسیون شدید ناشی از اسهال حاد، از نظر مدت زمان بستری در بیمارستان و مورتالیتی.
از روش‌های استاندارد و جامع جست‌وجوی کاکرین استفاده کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو، 4 می 2022 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده را شامل کودکان مبتلا به دهیدراتاسیون شدید ناشی از اسهال حاد وارد کردیم، که به مقایسه محلول‌های متعادل، مانند رینگر لاکتات یا پلاسما-لایت (Plasma-Lyte) با محلول سالین 0.9%، برای رهیدراتاسیون سریع پرداختند.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از 1. مدت زمان بستری در بیمارستان و 2. مورتالیتی. پیامدهای ثانویه شامل 3. نیاز به مایعات بیشتر، 4. مقدار کل مایعات دریافتی، 5. زمان سپری شده تا رفع اسیدوز متابولیک، 6. تغییر در معیارهای بیوشیمیایی و مقادیر نهایی آن (pH، بی‌کربنات، سدیم، کلراید، پتاسیم، و کراتینین)، 7. بروز آسیب حاد کلیه، و 8. عوارض جانبی، بودند. برای ارزیابی قطعیت شواهد از سیستم درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
ویژگی‌های مطالعات وارد شده
پنج مطالعه را با 465 کودک وارد کردیم. داده‌هایی از 441 کودک برای انجام متاآنالیز در دسترس بودند. چهار مطالعه در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط، و یک مطالعه در دو کشور با سطح درآمد بالا انجام شدند. چهار مطالعه رینگر لاکتات و یک مطالعه پلاسما-لایت را ارزیابی کردند. دو مطالعه طول مدت بستری را در بیمارستان گزارش کرده، و فقط یک مطالعه مورتالیتی را به عنوان پیامد گزارش کرد. چهار مطالعه pH نهایی و پنج مطالعه سطوح بی‌کربنات را گزارش کردند. عوارض جانبی گزارش شده شامل هیپوناترمی (hyponatremia) و هیپوکالمی (hypokalaemia) در هر دو مطالعه بود.
خطر سوگیری (bias)
همه مطالعات حداقل در یک زمینه خطر بالا یا نامشخص سوگیری داشتند. ارزیابی خطر سوگیری با ارزیابی‌های GRADE صورت گرفت.
پیامدهای اولیه
محلول‌های متعادل در مقایسه با سالین 0.9%، احتمالا موجب کاهش جزئی در طول دوره بستری در بیمارستان می‌شوند (تفاوت میانگین (MD): 0.35- روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.60- تا 0.10-؛ 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط). با این حال، شواهد در مورد تاثیر محلول‌های متعادل بر مورتالیتی در طول دوره بستری در کودکان مبتلا به دهیدراتاسیون شدید بسیار نامطمئن است (خطر نسبی (RR): 0.33؛ 95% CI؛ 0.02 تا 7.39؛ 1 مطالعه، 22 کودک؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
پیامدهای ثانویه
محلول‌های متعادل احتمالا موجب افزایش بیشتری در سطح pH خون (MD: 0.06؛ 95% CI؛ 0.03 تا 0.09؛ 4 مطالعه، 366 کودک، شواهد با قطعیت پائین) و سطح بی‌کربنات (MD؛ 2.44 میلی‌اکی‌والان/لیتر (mEq/L)؛ 95% CI؛ 0.92 تا 3.97؛ 443 کودک، چهار مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین) می‌شوند. علاوه بر این، محلول‌های متعادل احتمال خطر هیپوکالمی را پس از اصلاح داخل وریدی کاهش می‌دهند (RR: 0.54؛ 95% CI؛ 0.31 تا 0.96؛ 2 مطالعه، 147 کودک؛ شواهد با قطعیت متوسط).
با این وجود، شواهد نشان می‌دهد که محلول‌های متعادل ممکن است باعث ایجاد هیچ تفاوتی در نیاز به مایعات داخل وریدی بیشتر پس از اصلاح اولیه؛ در مقدار مایعات تجویز شده؛ یا در میانگین تغییر سطوح سدیم، کلراید، پتاسیم و کراتینین نشوند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.