탈수란 무엇이며 어떻게 치료하는가?
급성 설사 또는 위장염이 있고 심하게 탈수된 소아는 수액으로 정맥 내(정맥 내로) 수분 보충이 필요하다(정맥 내 교정이라고 함). 이러한 목적으로 사용되는 가장 일반적인 정맥내 용액은 미네랄 염(예: 나트륨, 칼륨 또는 염화물과 같은 전해질)의 용액인 소위 결정질(crystalloids)이다. 어린이에게 수분 보충을 위해 가장 일반적으로 사용되는 결정질은 0.9% 식염수이다. 다른 질병 및 상태에서 다른 수액과 비교할 때 0.9% 식염수 사용은 확립된 대사성 산증을 생성 또는 악화시키고 입원 기간을 늘리는 것과 관련이 있기 때문에 이 용액이 이러한 어린이에게 최선의 중재인지는 불분명하다.
대사성 산증이란 무엇인가?
대사성 산증은 탈수를 비롯한 다양한 질병으로 인해 낮은 혈청 pH가 감소하는 것으로 정의된다. pH는 산성/염기성 용액(예: 물 또는 체액)의 척도이다. 산증 정도의 또 다른 척도는 혈청 중탄산염 수치이다. 중탄산염은 대사성 산증이 발생할 때 pH를 보상하는 데 도움이 되는 신체 완충제이다. 혈청 중탄산염 수치가 낮을수록 산증이 더 심하다. 대사성 산증은 탈수의 흔한 합병증으로 구토를 유발할 수 있고 탈수에서 회복 중인 어린이의 음식 섭취를 방해하여 입원 기간을 늘릴 수 있다. 대사성 산증이 심하고(매우 낮은 pH) 치료하지 않으면 대사성 신체 기능에 영향을 미친다. 0.9% 식염수 사용에 대한 또 다른 두려움은 일반적으로 탈수 어린이에게 영향을 미치는 저칼륨혈증(혈중 낮은 칼륨 수치)의 위험이 증가할 수 있다는 것이다. 저칼륨혈증은 다른 합병증 중에서도 근육 약화와 위장관 운동 감소로 인해 어린이가 구강에서 수분을 섭취하고 음식을 섭취하는 능력을 저해할 수 있다.
설사가 있는 소아의 중증 탈수 치료에 대해 알려지지 않은 것은 무엇인가?
0.9% 식염수에 대한 대안은 소위 균형 용액으로, 이는 인간 혈장(혈액의 성분)에 가까운 전해질 조성을 갖는 정맥내 수액으로 정의된다. 나트륨과 염화물만 포함하는 0.9% 식염수와 비교하여 균형 용액은 추가적인 양이온(칼슘, 칼륨 또는 마그네슘)및 젖산염, 아세테이트 또는 글루코네이트와 같은 음이온을 포함하여 인체 혈장의 조성과 유사한 전해질(나트륨, 칼륨 및 염화물) 조성을 가집니다. 인간 혈장과 더 유사한 구성은 기존의 0.9% 식염수보다 재수화에 더 유익할 것으로 예상된다. 이 코크란 문헌고찰은 탈수된 어린이에게 균형 잡힌 용액으로 수분을 보충하는 것이 0.9% 식염수와 비교할 때 더 나은 결과를 가져오는지 여부를 결정하는 것을 목표로 했다.
무엇을 확인하고 싶었는가?
설사로 인해 심한 탈수가 있는 어린이에게 0.9% 식염수로 수분을 보충하는 것과 균형 잡힌 용액으로 수분을 보충하는 것 사이에 차이점이 있는지 알고 싶었다.
무엇을 했는가?
의료 데이터베이스를 검색하고 465명의 어린이를 평가한 5건의 연구를 확인했다. 이 연구는 급성 설사가 있는 심각한 탈수 아동을 대상으로 균형 잡힌 용액(Ringer's lactate 또는 Plasma-Lyte)과 0.9% 식염수를 무작위로 비교했다. 연구는 인도, 파키스탄, 미국 및 캐나다에서 수행되었다.
무엇을 찾았는가?
설사가 있는 심하게 탈수된 어린이의 경우 균형 잡힌 용액으로 수분을 보충하면 어린이가 입원하는 시간이 약간 줄어들 수 있지만 0.9% 식염수로 수분을 보충하는 것과 비교할 때 입원 중 사망에 미치는 영향에 대해서는 매우 불확실하다.
균형 잡힌 용액은 교정 후 혈액 pH와 중탄산염 수치를 더 높게 증가시킬 수 있으며, 이는 대사성 산증의 더 빠른 개선을 나타낼 수 있다. 그러나 균형 잡힌 용액은 초기 교정 후 추가 정맥 수액의 필요성에 변화를 주지 않다. 주어진 액체의 양 그리고 전해질과 크레아티닌(근육에서 나오는 노폐물) 수준의 평균 변화에 있다.
또한 부작용 측면에서 균형 잡힌 용액은 정맥 교정 후 저칼륨혈증의 위험을 감소시킬 가능성이 있으며(즉, 혈청 칼륨 수치가 낮은 어린이의 수가 적음), 0.9% 식염수와 비교했을 때 저칼륨혈증(저혈액 나트륨 수치)의 발생률에 차이가 없을 수 있다.
대부분의 근거가 0.9% 식염수와 이 용액을 비교한 연구에서 나왔기 때문에 결과는 대부분 Ringer's lactate에 적용 가능하다. Plasma-Lyte(또 다른 균형 용액)에 대한 근거는 드물고 더 많은 연구가 필요하다.
근거의 한계는 무엇인가?
0.9% 식염수와 균형 잡힌 용액을 비교하는 근거는 거의 없다. 사용 가능한 연구는 매우 적은 수의 아동을 평가했으며 연구에 참여한 사람들이 아동이 어떤 치료를 받았는지 알고 있었을 가능성이 있어 결과에 대한 확신이 거의 없다.
이 근거는 얼마나 최신인가?
이 검토는 2022년 5월 4일까지의 근거를 요약했다.
심하게 탈수된 어린이의 입원 중 사망률에 대한 균형 잡힌 용액의 효과에 대한 근거는 매우 불확실하다. 그러나 균형 잡힌 용액은 0.9% 식염수에 비해 병원에 있는 시간을 약간 줄일 수 있다. 또한 균형 잡힌 용액은 정맥 교정 후 저칼륨혈증의 위험을 줄일 수 있다.
또한 0.9% 식염수에 비해 균형 잡힌 용액은 추가 정맥 수액의 필요성이나 나트륨, 염화물, 칼륨 및 크레아티닌 수치와 같은 다른 생화학적 측정치에 변화를 일으키지 않는다는 근거가 있다. 마지막으로, 저나트륨혈증 발생률에서 균형 용액과 0.9% 식염수 간에 차이가 없을 수 있다.
급성 설사는 자기 제한적인 질병이지만 일부 어린이에게는 탈수가 발생할 수 있다. 탈수는 액체 대변에서 물과 전해질(나트륨, 염화물, 칼륨 및 중탄산염) 손실이 증가한 결과이다. 이러한 손실이 높고 적절하게 대체되지 않으면 심각한 탈수가 나타난다. 심한 탈수는 정맥주사로 교정된다. 이를 위해 가장 자주 사용되는 용액은 0.9% 식염수이다. 균형 잡힌 용액(예: Ringer's lactate)은 0.9% 식염수를 대체할 수 있으며 입원 일수 감소 및 생화학적 결과 향상과 관련이 있다. 사용 가능한 지침은 상충되는 권장 사항을 제공한다. 0.9% 식염수 또는 균형 잡힌 정맥 수액이 설사로 인한 심각한 탈수 상태의 소아에게 수분 보충에 가장 효과적인지는 불분명하다.
0.9% 식염수와 비교하여 입원 시간 및 사망률 측면에서 급성 설사로 인한 심각한 탈수가 있는 어린이의 신속한 재수화를 위한 균형 용액의 이점과 위해를 평가한다.
표준적이고 광범위한 코크란 검색 방법을 사용했다. 최근 검색 날짜는 2022년 5월 4일이었다.
빠른 재수화를 위해 Ringer's lactate 또는 Plasma-Lyte와 0.9% 식염수와 같은 균형 잡힌 용액을 비교하는 급성 설사로 인한 심한 탈수증이 있는 어린이의 무작위 대조 시험을 포함했다.
표준 코크란 방법을 사용했다. 주요 결과는 1. 입원 시간과 2. 사망률이었다. 2차 결과는 3. 추가 수액의 필요성, 4. 받은 총 수액의 양, 5. 대사성 산증 해결까지의 시간, 6. 생화학적 측정의 변화 및 최종 값(pH, 중탄산염, 나트륨, 염화물, 칼륨, 및 크레아티닌), 7. 급성 신장 손상의 발생률, 및 8. 부작용. 근거의 확실성을 평가하기 위해 GRADE를 사용했다.
포함된 연구의 특성
465명의 어린이를 대상으로 한 5건의 연구를 포함했다. 메타 분석을 위한 데이터는 441명의 어린이에게서 얻을 수 있었다. 저소득 및 중간 소득 국가에서 4건의 연구가 수행되었고 2개의 고소득 국가에서 1건의 연구가 수행되었다. 4건의 연구에서 Ringer's lactate를 평가했고 1건의 연구에서 Plasma-Lyte를 평가했다. 2건의 연구에서 입원 시간을 보고했고, 1건의 연구만이 사망률을 결과로 보고했다. 4개의 연구는 최종 pH를 보고했고 5개의 연구는 중탄산염 수준을 보고했다. 보고된 부작용은 각각 2건의 연구에서 저나트륨혈증과 저칼륨혈증이었다.
비뚤림의 위험
모든 연구에는 비뚤림 위험이 높거나 불명확한 영역이 하나 이상 있었다. 편향 평가의 위험은 GRADE 평가에 정보를 제공했다.
주요 결과
0.9% 식염수에 비해 균형 잡힌 용액은 입원 시간을 약간 단축시킬 가능성이 있다(평균 차이(MD) -0.35일, 95% 신뢰 구간(CI) -0.60 ~ -0.10, 2개 연구, 근거 확실성 중간). 그러나 심하게 탈수된 어린이의 입원 중 사망에 대한 균형 잡힌 용액의 효과에 대한 근거는 매우 불확실하다(위험비(RR) 0.33, 95% CI 0.02 ~ 7.39; 1건의 연구, 22명의 어린이; 근거 확실성 매우 낮음).
이차 결과
균형 잡힌 용액은 아마도 혈액 pH(MD 0.06, 95% CI 0.03 ~ 0.09, 4개 연구, 366명의 어린이, 낮은 근거 확실성) 및 중탄산염 수치(MD 2.44 mEq/L, 95% CI 0.92 ~ 3.97, 443 어린이, 4건의 연구, 근거 확실성이 낮음)에서 더 높은 증가를 만들었다. 또한 균형 잡힌 용액은 정맥 교정 후 저칼륨혈증의 위험을 감소시킬 가능성이 높다(RR 0.54, 95% CI 0.31 ~ 0.96; 2건의 연구, 147명의 어린이; 근거 확실성 중간).
그럼에도 불구하고, 그 증거는 균형 잡힌 용액이 초기 교정 후 추가 정맥 주사액의 필요성, 투여된 액체의 양, 또는 나트륨, 염화물, 칼륨 및 크레아티닌 수준의 평균 변화에 차이를 초래하지 않을 수 있음을 시사한다.
위 내용은 코크란 한국지부에서 번역하였다.