¿Qué es la deshidratación y cómo se trata?
Los niños con diarrea aguda o gastroenteritis que se deshidratan gravemente requieren rehidratación intravenosa (en una vena) con fluidos (lo que se denomina corrección intravenosa). Las soluciones intravenosas más utilizadas para este fin son las denominadas cristaloides, que son soluciones de sales minerales (p. ej., electrolitos como el sodio, el potasio o el cloruro). El cristaloide más utilizado para rehidratar a los niños es la solución salina al 0,9%. No está claro si esta solución es la mejor intervención para estos niños porque, en comparación con otros fluidos en otras enfermedades y afecciones, el uso de solución salina al 0,9% se ha asociado con la generación o el empeoramiento de la acidosis metabólica establecida y al aumento de la duración de la estancia hospitalaria.
¿Qué es la acidosis metabólica?
La acidosis metabólica se define como una reducción del pH sérico bajo causada por diferentes enfermedades, incluida la deshidratación. El pH es una medida del grado de acidez de las soluciones básicas (como el agua o los fluidos corporales). Otra medida del grado de acidosis son los niveles séricos de bicarbonato. El bicarbonato es un tampón corporal que ayuda a compensar el pH cuando se produce una acidosis metabólica. Cuanto más bajo sea el nivel de bicarbonato sérico, más grave será la acidosis. La acidosis metabólica es una complicación frecuente de la deshidratación, que puede provocar vómitos y dificultar la ingesta de alimentos en los niños que se recuperan de una deshidratación, lo que puede aumentar la duración de la estancia hospitalaria. Cuando la acidosis metabólica es grave (pH muy bajo) y no se trata, afecta a las funciones metabólicas del organismo. Otro temor que plantea el uso de solución salina al 0,9% es el posible aumento del riesgo de hipopotasemia (niveles bajos de potasio en la sangre), que suele afectar a los niños deshidratados. La hipopotasemia puede dificultar la capacidad de los niños de recibir fluidos por vía oral y alimentarse, entre otras complicaciones, debido a la debilidad muscular y a la disminución de la motilidad gastrointestinal.
¿Qué no se sabe sobre el tratamiento de la deshidratación grave en niños con diarrea?
Las alternativas a la solución salina al 0,9% son las denominadas soluciones balanceadas, que se definen como fluidos intravenosos con una composición electrolítica cercana a la del plasma humano (un componente de la sangre). En comparación con la solución salina al 0,9%, que solo contiene sodio y cloruro, las soluciones balanceadas tienen una composición de electrolitos (sodio, potasio y cloruro) similar a la composición del plasma humano, incluyendo cationes adicionales (calcio, potasio o magnesio), y aniones como lactato, acetato o gluconato. Se espera que una composición más parecida al plasma humano sea más beneficiosa para rehidratar que la tradicional solución salina al 0,9%. Esta revisión Cochrane tuvo como objetivo determinar si la rehidratación de los niños deshidratados con soluciones balanceadas produce mejores desenlaces en comparación con la solución salina al 0,9%.
¿Qué se quería averiguar?
Se quería saber si había diferencias entre rehidratar a un niño con deshidratación grave por diarrea con solución salina al 0,9% y hacerlo con soluciones balanceadas.
¿Qué se hizo?
Se realizaron búsquedas en bases de datos médicas y se identificaron cinco estudios que evaluaron a 465 niños. Estos estudios compararon de forma aleatorizada soluciones balanceadas (lactato de Ringer o Plasma-Lyte) con soluciones salinas al 0,9% en niños gravemente deshidratados con diarrea aguda. Los estudios se realizaron en la India, Pakistán, EE. UU. y Canadá.
¿Qué se encontró?
En los niños gravemente deshidratados con diarrea, la rehidratación con soluciones balanceadas probablemente produce una ligera reducción del tiempo de hospitalización de los niños, mientras que persisten muchas dudas sobre su efecto en las muertes durante la hospitalización en comparación con la rehidratación con solución salina al 0,9%.
Las soluciones balanceadas podrían dar lugar a un mayor aumento del pH sanguíneo y de los niveles de bicarbonato tras la corrección, lo que podría indicar una mejoría más rápida de la acidosis metabólica. Sin embargo, las soluciones balanceadas no provocan cambios en la necesidad de fluidos intravenosos adicionales tras la corrección inicial; en el volumen de fluidos administrados; ni en el cambio medio de los niveles de electrolitos y creatinina (un producto de desecho que procede de los músculos).
Además, en términos de efectos secundarios, es probable que las soluciones balanceadas reduzcan el riesgo de hipopotasemia tras la corrección intravenosa (es decir, menos niños con valores bajos de potasio sérico) tras la corrección intravenosa, y probablemente no den lugar a diferencias en la incidencia de hiponatremia (niveles bajos de sodio en sangre), en comparación con la solución salina al 0,9%.
Los resultados de esta revisión son aplicables sobre todo al lactato de Ringer, ya que la mayoría de la evidencia procede de estudios que comparan la solución salina al 0,9% con esta solución. La evidencia sobre Plasma-Lyte (otra solución balanceada) es escasa y se requieren más estudios.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
La evidencia que compara la solución salina al 0,9% y las soluciones balanceadas es escasa. Los estudios disponibles evaluaron un número muy escaso de niños y es posible que las personas implicadas en los estudios supieran qué tratamiento recibían los niños, lo que hace que se tenga poca confianza en los resultados.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Esta revisión resumió la evidencia hasta el 4 de mayo de 2022.
La evidencia sobre el efecto de las soluciones balanceadas en la mortalidad durante la hospitalización en niños gravemente deshidratados es muy incierta. Sin embargo, es probable que las soluciones balanceadas den lugar a una ligera reducción del tiempo de hospitalización en comparación con la solución salina al 0,9%. Además, es probable que las soluciones balanceadas reduzcan el riesgo de hipopotasemia tras la corrección intravenosa.
La evidencia también indica que las soluciones balanceadas comparadas con la solución salina al 0,9% probablemente no provocan cambios en la necesidad de fluidos intravenosos adicionales ni en otras medidas bioquímicas como los niveles de sodio, cloruro, potasio y creatinina. Por último, es posible que no haya diferencia entre las soluciones balanceadas y la solución salina al 0,9% en la incidencia de hiponatremia.
Aunque la diarrea aguda es una enfermedad autolimitada, en algunos niños puede producirse deshidratación. La deshidratación es la consecuencia de una mayor pérdida de agua y electrolitos (sodio, cloruro, potasio y bicarbonato) en las heces líquidas. Cuando estas pérdidas son elevadas y no se reponen adecuadamente, aparece una deshidratación grave. La deshidratación grave se corrige con soluciones intravenosas. La solución más utilizada para este fin es la salina al 0,9%. Las soluciones balanceadas (p. ej., el lactato de Ringer) son alternativas a la solución salina al 0,9% y se han asociado con menos días de hospitalización y mejores desenlaces bioquímicos. Las guías disponibles ofrecen recomendaciones contradictorias. No está claro si la solución salina al 0,9% o los fluidos intravenosos balanceados son los más eficaces para rehidratar a los niños con deshidratación grave por diarrea.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de las soluciones balanceadas para la rehidratación rápida de los niños con deshidratación grave debida a diarrea aguda, en términos de tiempo de hospitalización y mortalidad en comparación con la solución salina al 0,9%.
Se utilizaron los métodos exhaustivos estándar de búsqueda de Cochrane. La última fecha de búsqueda fue el 4 de mayo de 2022.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados en niños con deshidratación grave debida a diarrea aguda que compararon soluciones balanceadas, como lactato de Ringer o Plasma-Lyte con solución salina al 0,9%, para la rehidratación rápida.
Se utilizaron los métodos estándar de Cochrane. Los desenlaces principales de esta revisión fueron 1. tiempo de hospitalización y 2. mortalidad. Los desenlaces secundarios fueron 3. necesidad de fluidos adicionales, 4. cantidad total de fluidos recibidos, 5. tiempo hasta la resolución de la acidosis metabólica, 6. cambio y valores finales de las medidas bioquímicas (pH, bicarbonato, sodio, cloruro, potasio y creatinina), 7. incidencia de lesión renal aguda y 8. eventos adversos. Se utilizó el método GRADE para evaluar la certeza de la evidencia.
Características de los estudios incluidos
Se incluyeron cinco estudios con 465 niños. Se dispuso de datos para el metanálisis de 441 niños. Cuatro estudios se realizaron en países de ingresos bajos y medios y un estudio en dos países de ingresos altos. Cuatro estudios evaluaron el lactato de Ringer y un estudio evaluó Plasma-Lyte. Dos estudios informaron del tiempo de hospitalización y solo uno informó la mortalidad como un desenlace. Cuatro estudios informaron sobre el pH final y cinco sobre los niveles de bicarbonato. Los efectos adversos notificados fueron hiponatremia e hipopotasemia en dos estudios cada uno.
Riesgo de sesgo
Todos los estudios tenían al menos un dominio con riesgo de sesgo alto o incierto. La evaluación del riesgo de sesgo fundamentó las evaluaciones GRADE.
Desenlaces principales
En comparación con la solución salina al 0,9%, las soluciones balanceadas probablemente dan lugar a una ligera reducción del tiempo de hospitalización (diferencia de medias [DM] -0,35 días; intervalo de confianza [IC] del 95%: -0,60 a -0,10; dos estudios; evidencia de certeza moderada). Sin embargo, es muy incierta la evidencia sobre el efecto de las soluciones balanceadas en la mortalidad durante la hospitalización en niños gravemente deshidratados (razón de riesgos [RR] 0,33; IC del 95%: 0,02 a 7,39; un estudio, 22 niños; evidencia de certeza muy baja).
Desenlaces secundarios
Las soluciones balanceadas probablemente provocan un mayor aumento del pH sanguíneo (DM 0,06; IC del 95%: 0,03 a 0,09; cuatro estudios, 366 niños; evidencia de certeza baja) y de los niveles de bicarbonato (DM 2,44 mEq/l; IC del 95%: 0,92 a 3,97; 443 niños, cuatro estudios; evidencia de certeza baja). Además, es probable que las soluciones balanceadas reduzcan el riesgo de hipopotasemia tras la corrección intravenosa (RR 0,54; IC del 95%: 0,31 a 0,96; dos estudios, 147 niños; evidencia de certeza moderada).
No obstante, la evidencia indica que las soluciones balanceadas podrían no dar lugar a diferencias en la necesidad de fluidos intravenosos adicionales tras la corrección inicial; en la cantidad de fluidos administrados; ni en el cambio medio de los niveles de sodio, cloruro, potasio y creatinina.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.