پیام‌های کلیدی
- گزینه‌های درمانی متعددی برای آلوپسی آره‌آتا (alopecia areata) به‌عنوان درمان‌های سیستمیک، مانند سرکوب‌کننده‌های سیستم ایمنی و درمان‌های موضعی مانند محرک‌های رشد مو وجود دارند، اما مشخص نیست که این روش‌ها تا چه اندازه در رشد موهای جدید در ناحیه آسیب‌دیده مفید هستند.
- فقط یک درمان سرکوب‌کننده سیستم ایمنی خوراکی، بارسیتینیب (baricitinib)، افزایش رویش مجدد مو را نشان داد.
- به نظر می‌رسد درمان‌ها بی‌خطر بوده و عوارض جانبی جدی نادر هستند.
- برای ارزیابی درمان‌هایی که مفید به نظر می‌رسند، به انجام مطالعات بیشتری با کیفیت خوب نیاز است.
آلوپسی آره‌آتا چیست؟
آلوپسی آره‌آتا یک بیماری شایع است که با ریزش موی موضعی یا منتشر در پوست سر یا اطراف بدن مشخص می‌شود. تقریبا در نیمی از بیماران بدون درمان، موهای جدید رشد می‌کنند اما تعداد قابل توجهی از آنها هنوز نیاز به درمان‌های خاص دارند.
آلوپسی آره‌آتا چگونه درمان می‌شود؟
اکثر بیماران به‌طور خودبه‌خودی بهبود می‌یابند و در برخی موارد، پزشک و بیمار ممکن است صبر کنند تا موهای جدید رشد کند. با این حال، رشد خودبه‌خودی مو در موارد شدید نادر است. برای بیمارانی که نیاز به دارو دارند، درمان‌های متعددی از جمله درمان‌های موضعی، درمان‌های خوراکی و تزریق موضعی کورتیکواستروئید وجود دارند.
چرا این مرور کاکرین را انجام دادیم؟
با توجه به گستره وسیع درمان‌های آلوپسی آره‌آتا، خواستیم مزایا و آسیب‌های بالقوه درمان‌های موجود را بدانیم و ببینیم که برخی از آنها بهتر از دیگر درمان‌ها عمل می‌کنند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که درمان‌هایی را برای آلوپسی آره‌آتا (alopecia areata; AA)، آلوپسی توتالیس (alopecia totalis; AT) و آلوپسی یونیورسالیس (alopecia universalis; AU) تست کردند. درمان‌هایی را که جست‌وجو کردیم، عبارت بودند از داروهای خوراکی یا زیرجلدی با تاثیرات سیستمیک (که بر کل بدن تاثیر می‌گذارند) مانند سرکوب‌کننده‌های سیستم ایمنی، و درمان‌های موضعی (که بر سطح پوست تاثیر می‌گذارند) مانند محرک‌های رشد مو یا کرایوتراپی. این درمان‌ها با دارونما (placebo) (یک درمان «ساختگی» که حاوی هیچ دارویی نیست) یا با داروی دیگری مقایسه شدند. تاثیر درمان‌ها را بر رویش مجدد قابل توجه مو (برابر یا بیشتر از 75% و اندازه‌گیری شده از 12 تا 26 هفته پس از شروع درمان یا بیشتر از 26 هفته)، بر به‌زیستی (well-being) (کیفیت زندگی) و بر احتمال بروز عوارض جانبی جدی (تاثیرات ناخواسته یا مضر) ارزیابی کردیم.
نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را نسبت به این شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و تعداد شرکت‌کنندگان مطالعه رتبه‌بندی کردیم.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد منتشرشده را تا جولای 2022 وارد کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 63 مطالعه را پیدا کردیم که 47 روش درمانی مختلف را روی 4817 فرد مبتلا به AA؛ AT یا AU تست کردند (سن شرکت‌کنندگان میان 2 و 74 سال متغیر بود).
طی 12 مقایسه (یک مقایسه به معنای یک درمان در مقایسه با دیگری) که بیشتر مرتبط با عملکرد بالینی در نظر گرفته شدند، رویش مجدد مو ≥ 75% در کوتاهمدت (از 12 تا 26 هفته پیگیری) در 14 مطالعه و رویش مجدد مو ≥ 75% در طولانی‌مدت (پس از 26 هفته پیگیری) در دو مطالعه مورد بررسی قرار گرفت. فقط یک مطالعه به‌زیستی (کیفیت زندگی) و 22 مطالعه عوارض جانبی جدی را ارزیابی کردند (اگرچه فقط چهار مورد از آنها حداقل یک عارضه جانبی جدی را گزارش کردند).
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
باریسیتینیب (داروی خوراکی سرکوب‌کننده سیستم ایمنی) در مقایسه با دارونما رویش مجدد مو ≥ 75% (هم در کوتاهمدت و هم در طولانی‌مدت) را افزایش داد، و از این نتایج مطمئن هستیم. شواهد در مورد تاثیر محرک‌های موضعی رشد مو (ماینوکسیدیل (minoxidil)) بر رویش مجدد مو ≥ 75% در کوتاهمدت در مقایسه با دارونما بسیار نامطمئن است زیرا نتایج از مطالعه‌ای به مطالعه دیگر تا حد زیادی متفاوت بودند. مشخص نیست که درمان‌های دیگر در مقایسه با دارونما یا دیگر داروها بر رویش مجدد مو تاثیری دارند یا خیر، و ما به شواهد اطمینان نداریم زیرا نتایج مطالعات بسیار متفاوت بوده و تعداد افراد کمی را ثبت‌نام کردند. برخی مطالعات نحوه انجام خود را به روشنی گزارش نکردند، یا مشخص نبود افراد شرکت‌کننده می‌دانستند چه دارویی را دریافت کردند یا خیر، که این امر می‌توانست بر نتایج مطالعه تاثیرگذار باشد. انجام پژوهش‌های بیشتر احتمالا نتایج را تغییر خواهند داد.
چهار مطالعه که داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی دوپیلوماب (dupilumab) (تجویز زیرجلدی)، باریستینیب و روکسولیتینیب (ruxolitinib) موضعی را ارزیابی کردند، 30 عارضه جانبی جدی (23 مورد در گروه درمان و 7 مورد در گروه دارونما ) را در مجموع 1332 شرکت‌کننده گزارش کردند. در همه موارد، نویسندگان وجود رابطه مستقیم را میان عوارض جانبی جدی و درمان‌ها اثبات نکردند. هیچ موردی از مرگ‌ومیر، عفونت‌های جدی یا سرطان وجود نداشت. بر اساس شواهد موجود، این درمان‌ها ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر عوارض جانبی جدی داشته باشند.
مشخص نیست که سیکلوسپورین (cyclosporine) خوراکی (یک داروی سرکوب‌کننده سیستم ایمنی) بر کیفیت زندگی تاثیر دارد یا خیر.
محدودیت‌های شواهد
اعتماد ما به شواهد فقط برای یک مقایسه در سطح بالا است (باریسیتینیب در مقایسه با دارونما) و برای شواهد شناسایی‌شده دیگر، اعتماد ما به‌طور کلی پائین است زیرا اکثر درمان‌ها در مطالعاتی با ضعف در طراحی خود، با تعداد کمی از بیماران ارزیابی شد و برای ارزیابی سازگاری نتایج تکرار نشدند.
دریافتیم که درمان با بارسیتینیب منجر به افزایش رویش مجدد مو در کوتاهمدت و طولانی‌مدت در مقایسه با دارونما می‌شود. اگرچه نتایج غیرقطعی را برای خطر عوارض جانبی جدی با باریسیتینیب یافتیم، بروز اندک موارد گزارش‌شده از عوارض جانبی جدی در بازوی بارسیتینیب باید با مزایای مورد انتظار آن متعادل شوند. همچنین دریافتیم که تاثیر دیگر درمان‌ها بر رویش مجدد مو بسیار نامطمئن است. شواهد برای کیفیت زندگی مرتبط با سلامت هنوز اندک است.
آلوپسی آره‌آتا (alopecia areata) یک بیماری خودایمنی است که منجر به ریزش موی بدون زخم در پوست سر یا بدن می‌شود. درمان‌های مختلفی از جمله سرکوب‌کننده‌های سیستم ایمنی، محرک‌های رشد مو، و ایمونوتراپی تماسی (contact immunotherapy) وجود دارند.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های درمان‌های آلوپسی آره‌آتا (alopecia areata; AA)، آلوپسی توتالیس (alopecia totalis; AT) و آلوپسی یونیورسالیس (alopecia universalis; AU) در کودکان و بزرگسالان.
جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه پوست در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ ClinicalTrials.gov و WHO ICTRP تا جولای 2022 انجام شد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که سرکوب‌کننده‌های سیستم ایمنی کلاسیک، داروهای بیولوژیک، مهارکننده‌های مولکول کوچک (small molecule inhibitor)، ایمونوتراپی تماسی، محرک‌های رشد مو و دیگر درمان‌ها را در جمعیت‌های کودکان و بزرگسالان مبتلا به AA ارزیابی کردند.
از پروسیجرهای استاندارد مورد انتظار کاکرین از جمله ارزیابی خطرات سوگیری (bias) با استفاده از RoB2 و قطعیت شواهد با استفاده از روش درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از رویش مجدد مو ≥ 75% در کوتاهمدت (میان 12 و 26 هفته پیگیری)، و بروز عوارض جانبی جدی. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از رویش مجدد مو ≥ 75% در طولانی‌مدت (بیش از 26 هفته پیگیری) و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت. نتوانستیم یک متاآنالیز شبکه (network meta-analysis) را انجام دهیم زیرا کارآزمایی‌های بسیار معدودی درمان‌های یکسان را مقایسه کردند. مقایسه‌های مستقیم را ارائه كرده و توصیف یافته‌ها را به شکل نقل قول (narrative) انجام دادیم.
تعداد 63 مطالعه را وارد کردیم که 47 درمان مختلف را در 4817 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده تست کردند. تمامی کارآزمایی‌ها از طراحی گروه موازی (parallel-group) استفاده کردند، به جز یک مورد که طراحی متقاطع (cross-over) داشت. میانگین حجم نمونه در مطالعات، 78 شرکت‌کننده بود. همه کارآزمایی‌ها بیماران سرپایی را از کلینیک‌های پوست انتخاب کردند. محدوده سنی شرکت‌کنندگان میان 2 و 74 سال متغیر بود. کارآزمایی‌ها شامل بیماران مبتلا به AA (با n = 25)؛ AT (با n = 1)؛ AU (با n = 1)، موارد مختلط (n = 31)، و انواع نامشخص آلوپسی (n = 4) بودند.
سی و سه مورد از 63 مطالعه (52.3%) نسبتی را از شرکت‌کنندگانی گزارش کردند که به رویش مجدد مو ≥ 75% در کوتاهمدت (میان 12 و 26 هفته) دست یافتند. چهل و هفت مطالعه (74.6%) بروز عوارض جانبی جدی و فقط یک مطالعه (1.5%) کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را گزارش کردند. پنج مطالعه (7.9%) نسبتی را از شرکت‌کنندگانی با رویش مجدد مو ≥ 75% در طولانی‌مدت (بیش از 26 هفته) گزارش کردند.
از میان انواع مداخلات یافت‌شده، برخی از گروه‌های مداخلات را برای ارتباط آنها با عملکرد بالینی اولویت‌بندی کردیم: درمان‌های سیستمیک (سرکوب‌کننده‌های سیستم ایمنی کلاسیک، داروهای بیولوژیک و مهارکننده‌های مولکول کوچک)، و درمان‌های موضعی (کورتیکواستروئیدهای داخل ضایعه، مهارکننده‌های مولکول کوچک موضعی، ایمونوتراپی تماسی، محرک رشد مو و کرایوتراپی).
فقط با در نظر گرفتن مداخلات اولویت‌بندی شده، 14 مطالعه از 12 مقایسه، رویش مجدد مو ≥ 75% را در کوتاهمدت و 22 مطالعه از 10 مقایسه، بروز عوارض جانبی جدی (18 مطالعه صفر مورد و 4 مطالعه حداقل یک مورد) را گزارش کردند. یک مطالعه (1 مقایسه) کیفیت زندگی و دو مطالعه (1 مقایسه) رویش مجدد مو ≥ 75% را در طولانی‌مدت گزارش کردند.
برای پیامد اصلی رویش مجدد مو ≥ 75% در کوتاهمدت، شواهد در مورد تاثیر پردنیزولون (prednisolone) خوراکی یا سیکلوسپورین (cyclosporine) در برابر دارونما (placebo) (RR: 4.68؛ 95% CI؛ 0.57 تا 38.27؛ 79 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، بتامتازون (betamethasone) یا تریامسینولون (betamethasone) داخل ضایعه در برابر دارونما (RR: 13.84؛ 95% CI؛ 0.87 تا 219.76؛ 231 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، روکسولیتینیب (ruxolitinib) خوراکی در برابر توفاسیتینیب (tofacitinib) خوراکی (RR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.77 تا 1.52؛ 80 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، دیفنسیپرون (diphencyprone) یا اسکواریک اسید دی‌بوتیل استر (squaric acid dibutil ester) در برابر دارونما (RR: 1.16؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.71؛ 99 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، دیفنسیپرون یا اسکواریک اسید دی‌بوتیل استر در برابر ماینوکسیدیل (minoxidil) موضعی (RR: 1.16؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.71؛ 99 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، دیفنسیپرون به‌علاوه ماینوکسیدیل موضعی در برابر دیفنسیپرون (RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.13 تا 3.44؛ 30 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، ماینوکسیدیل موضعی 1% و 2% در برابر دارونما (RR: 2.31؛ 95% CI؛ 1.34 تا 3.96؛ 202 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و کرایوتراپی در برابر لیزر CO2 فراکشنال (RR: 0.31؛ 95% CI؛ 0.11 تا 0.86؛ 80 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بسیار نامطمئن است. شواهد نشان می‌دهد که بتامتازون خوراکی ممکن است رویش مجدد مو ≥ 75% را در کوتاهمدت در مقایسه با پردنیزولون یا آزاتیوپرین (azathioprine) افزایش دهد (RR: 1.67؛ 95% CI؛ 0.96 تا 2.88؛ 80 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین). ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان دوپیلوماب (dupilumab) زیرجلدی و دارونما در رویش مجدد مو ≥ 75% در کوتاهمدت (RR: 3.59؛ 95% CI؛ 0.19 تا 66.22؛ 60 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین)، همچنین میان روکسولیتینیب موضعی و دارونما (RR: 5.00؛ 95% CI؛ 0.25 تا 100.89؛ 78 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین) وجود داشته باشد. با این حال، بارسیتینیب (baricitinib) در مقایسه با دارونما منجر به افزایش رویش مجدد مو ≥ 75% در کوتاهمدت می‌شود (RR: 7.54؛ 95% CI؛ 3.90 تا 14.58؛ 1200 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بالا).
برای بروز عوارض جانبی جدی، شواهد در مورد تاثیر روکسولیتینیب موضعی در برابر دارونما بسیار نامطمئن است (RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.01 تا 7.94؛ 78 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). باریسیتینیب و اپریمیلاست (apremilast) در برابر دارونما ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در میزان بروز عوارض جانبی جدی ایجاد کنند (RR: 1.47؛ 95% CI؛ 0.60 تا 3.60؛ 1224 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین). همین نتیجه برای دوپیلوماب زیرجلدی در مقایسه با دارونما مشاهده شد (RR: 1.54؛ 95% CI؛ 0.07 تا 36.11؛ 60 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین).
برای کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، شواهد در مورد تاثیر سیکلوسپورین خوراکی در مقایسه با دارونما بسیار نامطمئن است (MD: 0.01؛ 95% CI؛ 0.04- تا 0.07؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
بارسیتینیب در مقایسه با دارونما منجر به افزایش رویش مجدد مو ≥ 75% در طولانی‌مدت می‌شود (RR: 8.49؛ 95% CI؛ 4.70 تا 15.34؛ 1200 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بالا).
با توجه به وجود خطر سوگیری (bias)، مرتبط‌ترین مسائل مربوط به فقدان جزئیات در مورد تصادفی‌سازی و پنهانسازی تخصیص (allocation concealment)، تلاش‌های محدود برای بی‌اطلاع نگه داشتن بیماران و ارزیابان از مداخله تعیین‌شده، و از دست رفتن بیماران در دوره پیگیری، بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.