پیام‌های کلیدی
• ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان لوبیپروستون (lubiprostone) و دارونما (placebo) (درمان ساختگی) در دستیابی به موفقیت درمان در کودکان مبتلا به یبوست مقاوم به درمان (intractable constipation) وجود داشته باشد. همچنین دریافتیم که لوبیپروستون احتمالا به اندازه دارونما بی‌خطر است.
• احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان پروکالوپراید (prucalopride)، همچنین یک ملیّن (laxative)، و دارونما به لحاظ دفعات اجابت مزاج در روز، موفقیت درمان و بی‌خطری (safety) وجود دارد.
• مشخص نیست هیچ یک از درمان‌های دیگری که بررسی کردیم، مفید هستند یا خیر. قطعیت شواهد به دلیل تعداد بسیار کم شرکت‌کنندگان مطالعه و مشکلات مربوط به نحوه گزارش‌دهی پژوهش، نامطمئن است.
• در حال حاضر، تعریف واحد و مورد توافقی برای یبوست مقاوم به درمان وجود ندارد. برای ارائه شواهد بیشتر در مورد درمان یبوست مقاوم به درمان، پژوهشگران باید از یک تعریف واحد استفاده کنند. پیشنهاد می‌کنیم برای رسیدن به یک تعریف واحد، تلاش‌های بیشتری صورت گیرد.
یبوست مقاوم به درمان چیست؟
یبوست در کودکان یک مشکل شایع است. در صورتی که پزشکان قادر به تشخیص علت زمینه‌ای نشانه‌ها نباشند، به آن یبوست عملکردی (functional constipation) گفته می‌شود. نشانه‌های یبوست عبارتند از دفعات کمتر اجابت مزاج، بی‌اختیاری روده یا نشت (soiling)، و درد معده. یبوست می‌تواند خفیف باشد و به درمان‌های استاندارد، مانند تغییرات رفتاری یا مصرف ملیّن‌ها، به خوبی پاسخ دهد. با این حال، می‌تواند شدیدتر نیز بوده یا برای مدت طولانی ادامه یابد. یبوست مقاوم به درمان به نوعی از یبوست اطلاق می‌شود که علیرغم درمان‌های استاندارد، ادامه پیدا می‌کند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم کدام درمان‌ها برای درمان کودکان (در سنین میان 0 و 18 سال) مبتلا به یبوست که به درمان‌های دارویی استاندارد پاسخ نداده‌اند (یبوست مقاوم به درمان)، مفید و بی‌خطر هستند. یبوست شدید می‌تواند تاثیرات بسیار منفی بر زندگی کودک داشته باشد، از جمله دور ماندن از مدرسه و دیگر فعالیت‌های روزانه؛ ایجاد درد، ناراحتی و دیسترس عمومی؛ و نیاز به مراجعه به بیمارستان برای درمان. در نتیجه، لازم است بررسی شود که درمان‌های تست‌شده چه کمکی به حل مشکل می‌کنند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
به منظور کمک به کودکان مبتلا به یبوست مقاوم به درمان، تمامی داروها، پروسیجرهای جراحی یا روش‌های درمانی را مدنظر قرار دادیم. هر مطالعه یک درمان خاص را با دارونما (placebo)، عدم درمان یا درمان دیگری مقایسه کرد. ما علاقه‌مند بودیم که بدانیم این درمان‌ها باعث افزایش دفعات اجابت مزاج، بهبود نشانه‌ها یا موفقیت درمان شدند یا خیر. همچنین خواستیم بدانیم که این درمان‌ها بی‌خطر بودند یا خیر، بنابراین به بررسی این مساله پرداختیم که آنها عوارض جانبی ایجاد کردند یا خیر. در جست‌وجوی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای بودیم (مطالعاتی که در آنها افراد به‌طور تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمانی اختصاص داده می‌شوند) که هر نوع درمان دارویی، جراحی یا مکمل را در برابر عدم درمان، دارونما، یا درمان دیگر در کودکان مبتلا به یبوست مقاوم به درمان مقایسه کردند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 10 مطالعه را با مجموع 1278 کودک پیدا کردیم. میانگین سنی شرکت‌کنندگان مطالعه حدودا بین 5 و 10 سال متغیر بود. این مطالعات در ایران، برزیل، کلمبیا، ایالات متحده آمریکا، کانادا، استرالیا، و چندین کشور اروپایی انجام شدند. آنها از یک تا شش ماه به طول انجامیدند.
مطالعات مذکور مقایسه‌های زیر را انجام دادند:
• تزریق بوتاکس در برابر مصرف خوراکی نرم‌کننده‌های مدفوع؛
• اریترومایسین (erythromycin) در برابر دارونما؛
• لوبیپروستون در برابر دارونما؛
• سدیم دی‌اکتیل سولفوسوکسینات (sodium dioctyl sulfosuccinate) رکتال و سوربیتول (sorbitol) در برابر ملیّن‌های خوراکی پلی‌اتیلن گلیکول (polyethylene glycol)؛
• درمان با بیوفیدبک (biofeedback) در برابر عدم درمان؛
• تزریق داخل رکتال بوتاکس با تحریک الکتریکی در برابر تزریق بوتاکس معمول؛
• تزریق بوتاکس در برابر میکتومی (myectomy) اسفنکتر داخلی آنال؛
• پروکالوپراید (prucalopride) در برابر دارونما؛
• تحریک الکتریکی از راه پوست در برابر تحریک ساختگی؛ و
• رژیم غذایی مدیترانه‌ای تجویز شده توسط متخصص تغذیه همراه با دستورالعمل‌های مکتوب در برابر فقط دستورالعمل‌های مکتوب.
نتایج اصلی
• ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان لوبیپروستون و دارونما از نظر دستیابی به موفقیت درمان وجود داشته باشد، و به لحاظ میزان بروز عوارض جانبی برای این مقایسه نیز احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت وجود دارد.
• احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان پروکالوپراید و دارونما به لحاظ دفعات اجابت مزاج، موفقیت درمان و عوارض جانبی وجود دارد.
• نمی‌دانیم که دیگر درمان‌های بررسی‌شده در این مرور نسبت به درمان‌های دیگر بی‌خطرتر یا مفیدتر هستند یا خیر.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
با توجه به کم بودن تعداد شرکت‌کنندگان در مطالعات واردشده، و به دلیل اینکه هر مطالعه به مقایسه متفاوتی پرداخت، و این دو عامل موجب غیردقیق بودن شواهد شدند، شواهد موجود محدود است. همچنین در نحوه انجام مطالعات، مشکلاتی وجود داشت که منجر به نگرانی‌هایی در مورد وجود سوگیری (bias) در نتایج مطالعه شد.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور تا جون 2023 به‌روز است.
شواهدی را با قطعیت پائین تا متوسط شناسایی کردیم که نشان می‌دهند لوبیپروستون خوراکی ممکن است در مقایسه با دارونما، تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در میزان موفقیت درمان و عوارض جانبی ایجاد کند. بر اساس شواهدی با قطعیت متوسط، احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان پروکالوپراید خوراکی و دارونما از نظر دفعات اجابت مزاج، موفقیت درمان یا عوارض جانبی وجود دارد. برای همه مقایسه‌های دیگر، قطعیت شواهد برای پیامدهای اولیه از پیش تعریف‌شده به دلیل نگرانی‌های جدی در مورد محدودیت‌های مطالعه و عدم دقت، در سطح بسیار پائین رتبه‌بندی شد. در نتیجه، نتیجه‌گیری‌های محکم به دست نیامد.
یبوست طولانی‌مدت که به رغم اقدامات درمانی متداول برطرف نمی‌شود، یبوست مقاوم به درمان (intractable constipation) نامیده می‌شود. درمان این نوع یبوست چالش‌برانگیز بوده و شامل درمان‌های دارویی یا غیردارویی، همچنین روش‌های جراحی می‌شود. این وضعیت در صورت عدم درمان می‌تواند تاثیر منفی بر کیفیت زندگی بگذارد، و پیامدهای اضافی برای سیستم سلامت به همراه داشته باشد. در نتیجه، یافتن درمان‌های موثر و بی‌خطر، امری ضروری و فوری است.
ارزیابی کارآمدی و بی‌خطری (safety) درمان‌های موجود در مدیریت بالینی یبوست مقاوم به درمان در کودکان.
بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، و دو پایگاه ثبت کارآزمایی را تا 23 جون 2023 جست‌وجو کردیم. همچنین فهرست منابع مطالعات واردشده را برای یافتن مطالعات مرتبط جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد این مرور کردیم که هر نوع درمان دارویی، غیردارویی یا جراحی را با دارونما (placebo) یا مقایسه‌کننده فعال دیگر روی شرکت‌کنندگان در سنین میان 0 و 18 سال مبتلا به یبوست عملکردی (functional constipation) که به درمان‌های طبی متداول پاسخ ندادند، مقایسه کردند.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. پیامدهای اولیه شامل رفع نشانه، دفعات اجابت مزاج، موفقیت درمان، و عوارض جانبی بودند؛ پیامدهای ثانویه عبارت بودند از قوام مدفوع، اجابت مزاج دردناک، کیفیت زندگی، دفعات بی‌اختیاری مدفوع، درد شکم، بستری شدن در بیمارستان برای تخلیه مدفوع، و غیبت از مدرسه. برای ارزیابی قطعیت شواهد مربوط به هر پیامد اولیه، از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
این مرور شامل 10 RCT با 1278 کودک مبتلا به یبوست مقاوم به درمان بود. یک مطالعه را دارای خطر پائین سوگیری (bias) در تمام دامنه‌ها رتبه‌بندی کردیم. در شش مطالعه نگرانی‌های جدی در مورد خطر سوگیری وجود داشت.
یک مطالعه تزریق 160 واحد سم بوتولینوم A؛ (44 = n) را با نرم‌کننده‌های نامشخص خوراکی مدفوع (n = 44) مقایسه کرد. در مورد اینکه تزریق سم بوتولینوم A به بهبود موفقیت درمان کمک می‌کند یا خیر، بسیار نامطمئن هستیم (خطر نسبی (RR): 37.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 5.31 تا 257.94؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین، به دلیل نگرانی‌های جدی در مورد خطر سوگیری و عدم دقت (imprecision) کاهش یافت). فراوانی اجابت مزاج فقط برای گروه تزریق سم بوتولینوم A گزارش شد (میانگین فاصله: 2.6 روز). این مطالعه هیچ داده‌ای را برای دیگر پیامدهای اولیه گزارش نکرد.
یک مطالعه اریترومایسین استولات (erythromycin estolate) (n = 6) را با دارونما (n = 8) مقایسه کرد. تنها پیامد اولیه گزارش‌شده، عوارض جانبی بود ، که در هر دو گروه صفر (0) مورد بود. به دلیل وجود نگرانی در مورد خطر سوگیری و عدم دقت جدی، سطح قطعیت شواهد بسیار پائین رتبه‌بندی شد.
یک مطالعه مصرف 12 یا 24 میکروگرم لوبیپروستون (lubiprostone) خوراکی (n = 404) را دو بار در روز با دارونما (n = 202) طی 12 هفته مقایسه کرد. ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در میزان موفقیت درمان وجود داشته باشد (RR: 1.29؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.92؛ شواهد با قطعیت پائین). همچنین دریافتیم که لوبیپروستون احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در نرخ عوارض جانبی ایجاد می‌کند (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.21؛ شواهد با قطعیت متوسط). این مطالعه هیچ داده‌ای را برای دیگر پیامدهای اولیه گزارش نکرد.
یک مطالعه تاثیر مصرف سدیم دی‌اکتیل سولفوسوکسینات (sodium dioctyl sulfosuccinate) رکتال را هر سه هفته یک‌بار و انمای سوربیتول (sorbitol) (n = 51) را با مصرف 0.5 گرم/کیلوگرم/روز ملیّن پلی‌اتیلن گلیکول (polyethylene glycol) (n = 51) به مدت 52 هفته مقایسه کرد. در رابطه با اینکه مصرف سدیم دی‌اکتیل سولفوسوکسینات رکتال و انمای سوربیتول به بهبود موفقیت درمان کمک می‌کنند یا خیر، بسیار نامطمئن هستیم (RR: 1.33؛ 95% CI؛ 0.83 تا 2.14؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین، به دلیل نگرانی‌های جدی در مورد خطر سوگیری و عدم دقت کاهش یافت). نتایج مربوط به دفعات اجابت مزاج در هفته فقط به صورت میانگین مدل‌سازی شده و با استفاده از مدل مختلط خطی (linear mixed model) گزارش شد. این مطالعه هیچ داده‌ای را برای دیگر پیامدهای اولیه گزارش نکرد.
یک مطالعه درمان با بیوفیدبک (12 = n) را با عدم انجام مداخله (12 = n) مقایسه کرد. در مورد این مساله که درمان با بیوفیدبک رفع نشانه‌های بیماری را بهبود می‌بخشد یا خیر، بسیار نامطمئن هستیم (RR: 2.50؛ 95% CI؛ 1.08 تا 5.79؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین، به دلیل نگرانی‌های جدی در مورد خطر سوگیری و عدم دقت کاهش یافت). این مطالعه هیچ داده‌ای را برای دیگر پیامدهای اولیه گزارش نکرد.
یک مطالعه به مقایسه 20 دقیقه تزریق داخل رکتال سم بوتولینوم A با تحریک الکتریکی با فرکانس 2800 هرتز (Hz) و سم بوتولینوم A با دوز 10 واحد بین‌المللی/کیلوگرم (30 = n) با تزریق سم بوتولینوم A با دوز 10 واحد بین‌المللی/کیلوگرم (n = 30) پرداخت. در رابطه با این مساله که تزریق داخل رکتال سم بوتولینوم A با تحریک الکتریکی به بهبود رفع نشانه‌های بیماری کمک می‌کند یا خیر (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.22؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا اینکه چه تاثیری بر افزایش دفعات اجابت مزاج دارد (تفاوت میانگین (MD): 0.00؛ 95% CI؛ 1.87- تا 1.87؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، بسیار نامطمئن هستیم. همچنین در مورد اینکه تزریق داخل رکتال سم بوتولینوم A با تحریک الکتریکی، پروفایل بی‌خطری کافی دارد یا خیر، بسیار نامطمئن هستیم (RR: 0.20؛ 95% CI؛ 0.01 تا 4.00؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). به دلیل نگرانی‌های جدی در مورد خطر سوگیری و عدم دقت، قطعیت شواهد مربوط به این نتایج بسیار پائین رتبه‌بندی شد. این مطالعه هیچ داده‌ای را در مورد موفقیت درمان گزارش نکرد.
یک مطالعه تزریق 60 واحد سم بوتولینوم A؛ (n = 21) را با میکتومی (myectomy) اسفنکتر داخلی آنال (n = 21) مقایسه کرد. در مورد این مساله که تزریق سم بوتولینوم A میزان موفقیت درمان را بهبود می‌بخشد یا خیر، بسیار نامطمئن هستیم (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.34؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). بروز هیچ عارضه جانبی ثبت نشد. این مطالعه هیچ داده‌ای را برای دیگر پیامدهای اولیه گزارش نکرد.
یک مطالعه مصرف 0.04 میلی‌گرم/کیلوگرم پروکالوپراید (prucalopride) خوراکی (n = 107) را به صورت یک بار در روز با دارونما (n = 108) طی هشت هفته مقایسه کرد. پروکالوپراید خوراکی احتمالا منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در دفعات اجابت مزاج (MD: 0.50؛ 95% CI؛ 0.06- تا 1.06؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛ موفقیت درمان (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.53 تا 1.72؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛ و عوارض جانبی (RR: 1.15؛ 95% CI؛ 0.94 تا 1.39؛ شواهد با قطعیت متوسط) می‌شود. این مطالعه هیچ داده‌ای را در مورد رفع نشانه‌های بیماری گزارش نکرد.
یک مطالعه تحریک الکتریکی از راه پوست را با تحریک ساختگی مقایسه کرد و در مطالعه دیگر، رژیم غذایی مدیترانه‌ای تجویز شده توسط متخصص تغذیه همراه با دستورالعمل‌های مکتوب در برابر دستورالعمل‌های مکتوب مقایسه شد. این مطالعات هیچ‌یک از پیامدهای اولیه از پیش تعریف‌شده را گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.