پیام‌های کلیدی
• آموزش حضوری برای افراد و گروه‌ها ممکن است شدت اگزما (eczema) را کاهش دهد. استفاده از فناوری برای ارایه آموزش، مانند اینترنت، ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر شدت بیماری داشته باشد.
• استفاده از پرستاران به جای متخصصین پوست برای ارایه آموزش گروهی، ممکن است هزینه‌های کمتری داشته باشد و به یک اندازه موثر باشد.
• شرایط افراد متفاوت است و این امر بر نحوه ارایه اطلاعات و چگونگی دریافت آنها توسط افراد تاثیر می‌گذارد. مداخلات آموزشی و روان‌شناختی برای افراد مبتلا به اگزما باید مبتنی بر ترجیحات بیمار و فرد مراقب باشد تا از آنها استفاده شود. شرکت‌کنندگان مطالعه باید در یک دوره (بسیار) طولانی‌مدت پیگیری شوند، به یاد داشته باشید که «طولانی‌مدت» برای فرد مبتلا به اگزما ممکن است یک عمر باشد، نه فقط طول دوره یک مطالعه پژوهشی.
اگزما چیست؟
اگزما (که همچنین درماتیت آتوپیک (atopic dermatitis) نامیده می‌شود) یک بیماری پوستی ناخوشایند، خارش‌دار و قابل مشاهده است. عوامل مختلفی می‌توانند باعث تشدید اگزما شوند، مانند غذاها، گرده‌ها، گرد و غبار، استرس، تغییرات فصلی و آلودگی. خاراندن پوست می‌تواند باعث خارش بیشتر شود، احتمال موفقیت درمان را کاهش دهد و به پوست آسیب برساند.
اگزما چگونه درمان می‌شود؟
زندگی با اگزما بسیار پیچیده است. این بیماری معمولا با اجتناب از عوامل «تحریک‌کننده» یا حساسیت‌زا و استفاده از کرم‌ها و لوسیون‌های مرطوب‌کننده (نرم‌کننده‌ها) یا دارویی (کورتیکواستروئیدهای موضعی یا مهارکننده‌های کلسی‌نورین (clacineurin)) درمان می‌شود. تکنیک‌های آموزشی و روان‌شناختی می‌توانند به افراد اطلاعاتی بدهند تا با تاثیر اگزما مقابله کنند.
آموزش می‌تواند به روش‌های مختلفی ارایه شود، مانند برگزاری جلسات فردی یا گروهی که توسط پزشکان یا خود بیماران هدایت می‌شوند. این جلسات به صورت حضوری یا آنلاین برگزار می‌شوند. طول مدت آنها می‌تواند متفاوت باشد و اغلب شامل پیگیری‌های بعدی هستند. پیگیری از آن جهت مهم است که بهره‌مندی از مزایای مطالب آموزشی و روان‌شناختی معمولا زمان‌بَر بوده و نیازمند حمایت است. همچنین روش‌هایی که به تغییر رفتار کمک می‌کنند، اغلب در طول جلسات آموزشی به کار گرفته می‌شوند.
استرس و رفتارهای مقابله‌ای می‌توانند اگزما را تشدید کنند. درمانی که بر تغییر عادات یا منحرف کردن توجه از خاراندن تمرکز دارد، می‌تواند مفید باشد که آنها را تحت عنوان «مداخلات روان‌شناختی» دسته‌بندی کرده‌ایم. مشاوره ممکن است یک گزینه مقرون‌به‌صرفه باشد. همچنین روش‌هایی همچون ذهن‌آگاهی (mindfulness) و آرام‌سازی (relaxation) می‌توانند در کاهش خارش موثر باشند. برخی از روش‌ها، مانند تصاویر هدایت‌شده و واقعیت مجازی، می‌توانند توجه را از خارش منحرف کنند. واقعیت مجازی اگرچه به‌طور گسترده‌ای برای درمان اگزما مورد مطالعه قرار نگرفته، برای اضطراب و درد مرتبط با خارش استفاده شده است. با این حال، همه مکان‌ها به‌طور منسجم این درمان‌ها را ارایه نمی‌دهند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
سودمندی تکنیک‌های آموزشی و روان‌شناختی را برای کمک به افراد مبتلا به اگزما بررسی کردیم. این بررسی ممکن است شامل کاهش نشانه‌های اگزما یا هزینه‌های درمان آن باشد.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که رویکردهای آموزشی یا روان‌شناختی را برای بهبود اگزما بررسی کردند. بهبودی می‌تواند برای مثال با کاهش نشانه‌های گزارش‌شده توسط افراد مبتلا به اگزما یا مراقبین آنها، یا بهبودی در سطح کیفیت زندگی اندازه‌گیری شود. همچنین به دنبال موارد دیگر بودیم: کنترل طولانی‌مدت نشانه‌های اگزما، به‌زیستی (well‐being) روان‌شناختی و استفاده مناسب از دارو. نسبت به وجود تاثیرات ناخواسته ناشی از اطلاعات ارایه‌شده، تردید داشتیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 37 مطالعه را پیدا کردیم که 6170 بزرگسال و کودک را وارد کردند. بیشتر مطالعات در بیمارستان‌هایی در کشورهای با سطح درآمد بالا انجام شدند. اکثر شرکت‌کنندگان را نیز کودکان و نوجوانان تشکیل دادند. شدت اگزما در افراد حاضر در این مطالعات، متفاوت بود. اطلاعات کمی در رابطه با مقرون‌به‌صرفه بودن درمان داشتیم، اما در خصوص خود-یاری، درمان روان‌شناختی یا مطالب آموزشی چاپی، اطلاعات مفیدی را به دست نیاوردیم.
نتایج زیر مربوط به روش‌های آموزشی یا روان‌شناختی در مقایسه با مراقبت‌های استاندارد اگزما است.
• آموزش فردی ممکن است شدت بیماری را در کوتاهمدت کاهش دهد (1 مطالعه، 30 شرکت‌کننده).
• آموزش گروهی احتمالا شدت اگزما را کاهش می‌دهد (9 مطالعه، 2426 شرکت‌کننده).
• نمی‌توان گفت آموزش ارایه‌شده با استفاده از فناوری (برای مثال آموزش آنلاین)، شدت بیماری را بر اساس علائم بالینی کاهش می‌دهد یا خیر. این روش ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر شدت اگزمای گزارش‌شده توسط بیماران داشته باشد، اما احتمالا تا حدودی کنترل طولانی‌مدت نشانه‌های اگزما را بهبود می‌بخشد (5 مطالعه، 654 شرکت‌کننده).
• درمان برای تغییر عادات ممکن است شدت بیماری را کاهش دهد اما احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر بهبود کیفیت زندگی دارد (1 مطالعه، 33 شرکت‌کننده).
• درمان‌های کاهش استرس یا اضطراب مانند تکنیک‌های ذهن‌آگاهی، مدیتیشن و آرام‌سازی (درمان‌های کاهش برانگیختگی (arousal reduction)) ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در بهبود کیفیت زندگی ایجاد کنند (3 مطالعه، 33 شرکت‌کننده).
هیچ مطالعه‌ای اطلاعات مفیدی را در مورد بهبودی در کنترل طولانی‌مدت نشانه‌های اگزما، بهبودی در پیروی از درمان استاندارد، یا تاثیرات ناخواسته، ارایه نکرد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
در مواردی که شواهدی را به دست آوردیم، اعتماد ما به آنها در حد متوسط است، زیرا این نگرانی وجود دارد که مطالعات واردشده از روش‌های مختلفی برای ارایه درمان‌های آموزشی یا روان‌شناختی استفاده کردند. حجم نمونه این مطالعات بسیار کوچک بود و اکثر آنها از طراحی مناسبی برای دستیابی به نتایج قطعی برخوردار نبودند.
بیشتر مطالعات در کشورهایی با سطح درآمد بالا انجام شدند، در نتیجه این مرور در رابطه با اینکه برخی از این روش‌های آموزشی و روان‌شناختی ممکن است در برخی فرهنگ‌ها یا برای افراد در کشورهایی با سطح درآمد پائین یا متوسط، موثرتر باشند، گزارشی را ارایه نمی‌کند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا مارچ 2023 به‌روز است.
آموزش فردی حضوری، به عنوان مکمل درمان موضعی متداول، در مقایسه با مراقبت استاندارد ممکن است علائم کوتاهمدت اگزما را کاهش دهد، اما هیچ اطلاعاتی در مورد نشانه‌های اگزما، کیفیت زندگی یا پیامدهای طولانی‌مدت وجود ندارد. آموزش گروهی احتمالا علائم و نشانه‌های اگزما را در طولانی‌مدت کاهش می‌دهد، همچنین می‌تواند کیفیت زندگی را در کوتاهمدت بهبود بخشد. همچنین، آموزش مبتنی بر فناوری، درمان وارونه‌سازی عادت و درمان کاهش برانگیختگی، تاثیرات مطلوبی را نشان دادند. تمام تاثیرات مطلوب از اهمیت بالینی نامطمئنی برخوردار هستند، زیرا ممکن است از حداقل تفاوت بالینی مهم (minimal clinically important difference; MCID) برای معیارهای پیامد مورد استفاده فراتر نروند (MCID برای SCORAD برابر با 8.7 امتیاز، و برای POEM برابر با 3.4 امتیاز). هیچ کارآزمایی‌ای را با محوریت مداخلات روان‌شناختی خود-یاری، درمان‌های روان‌شناختی یا جزوه‌های آموزشی چاپی پیدا نکردیم. کارآزمایی‌های آتی باید شامل جمعیت‌های متنوع‌تر باشند، اولویت‌های مشترک را بررسی کنند، به ارزیابی پیامدهای طولانی‌مدت بپردازند، و اطمینان حاصل کند که بیماران در طراحی کارآزمایی مشارکت دارند.
درماتیت آتوپیک (atopic dermatitis) (اگزما (eczema))، می‌تواند تاثیر قابل توجهی بر به‌زیستی (well-being) و کیفیت زندگی افراد مبتلا و خانواده‌های آنها داشته باشد. درمان استاندارد شامل اجتناب از عوامل تحریک‌کننده یا حساسیت‌زا و استفاده منظم از نرم‌کننده‌ها و استروئیدهای موضعی یا مهارکننده‌های کلسی‌نورین (calcineurin) است. ارزیابی دقیق مولفه‌های جسمانی و روان‌شناختی، هسته اصلی یک درمان با کیفیت خوب را تشکیل می‌دهد. غلبه بر موانع ارایه درمان جامع در بالین به ارزیابی کارآمدی و صرفه اقتصادی مداخلات روان‌شناختی و آموزشی در این گروه از بیماران بستگی دارد. این مرور مبتنی بر مرور قبلی کاکرین است که در سال 2014 منتشر شد، و اکنون هم بزرگسالان و هم کودکان را وارد می‌کند.
ارزیابی پیامدهای بالینی مداخلات آموزشی و روان‌شناختی در کودکان و بزرگسالان مبتلا به درماتیت آتوپیک (اگزما) و خلاصه کردن قابلیت دسترسی و یافته‌های اصلی ارزیابی‌های اقتصادی مرتبط با آن.
پایگاه ثبت تخصصی گروه پوست در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ APA PsycINFO و دو پایگاه ثبت کارآزمایی را تا مارچ 2023 جست‌وجو کردیم. فهرست منابع مطالعات واردشده و مرورهای سیستماتیک مرتبط را برای یافتن منابع بیشتر از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) مرتبط بررسی کرده و برای شناسایی مطالعات بیشتر با کارشناسان در این زمینه تماس گرفتیم. بانک اطلاعاتی ارزیابی اقتصادی NHS؛ MEDLINE و Embase را برای انجام ارزیابی‌های اقتصادی در 8 جون 2022 جست‌وجو کردیم.
RCTهای تصادفی‌سازی شده، خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده و متقاطع (cross-over) که اثربخشی مداخلات آموزشی و روان‌شناختی را برای درمان اگزما در کودکان و بزرگسالان ارزیابی کردند.
از روش‌های استاندارد کاکرین، از جمله رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد مربوط به هر پیامد استفاده کردیم. پیامدهای اولیه، کاهش شدت بیماری بود، که بر اساس علائم بالینی، نشانه‌های گزارش‌شده توسط بیمار، و معیارهای بهبود کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (health-related quality‐of‐life; HRQoL) اندازه‌گیری شدند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از بهبودی در کنترل نشانه‌های بیماری در طولانی‌مدت، بهبودی در به‌زیستی (well‐being) روان‌شناختی، بهبودی در هماهنگی درمان استاندارد، و عوارض جانبی. نقاط زمانی کوتاهمدت (تا 16 هفته پس از درمان) و طولانی‌مدت (بیش از 16 هفته) را ارزیابی کردیم.
تعداد 37 کارآزمایی (6170 شرکت‌کننده) را وارد این مرور کردیم. بیشتر کارآزمایی‌ها در کشورهایی با سطح درآمد بالا (34/37)، و در کلینیک‌های سرپایی (25/37) انجام شدند. سه کارآزمایی را در تمامی دامنه‌ها دارای خطر پائین سوگیری (bias) قضاوت کردیم. پانزده کارآزمایی در حداقل یک حوزه دارای خطر سوگیری بالا بودند که عمدتا به دلیل سوگیری ناشی از اندازه‌گیری پیامد بود. کارآزمایی‌ها مداخلات را در مقایسه با مراقبت‌های استاندارد ارزیابی کردند.
مداخلات آموزشی فردی ممکن است علائم بالینی کوتاهمدت را کاهش دهند (که بر اساس سیستم نمره‌دهی درماتیت آتوپیک (SCORing Atopic Dermatitis; SCORAD) اندازه‌گیری شد؛ تفاوت میانگین (MD): 5.70-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 9.39- تا 2.01-؛ 1 کارآزمایی، 30 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) اما نشانه‌های گزارش‌شده توسط بیمار، HRQoL، کنترل اگزما در طولانی‌مدت و به‌زیستی روان‌شناختی گزارش نشدند.
مداخلات آموزشی گروهی احتمالا علائم بالینی (SCORAD) را، هم در کوتاهمدت (MD: -9.66؛ 95% CI؛ 19.04- تا 0.29-؛ 3 مطالعه، 731 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) و هم در طولانی‌مدت (MD: -7.22؛ 95 % CI؛ 11.01- تا 3.43-؛ 3 مطالعه، 1424 شرکت‌کننده شواهد با قطعیت متوسط) و احتمالا نشانه‌های طولانی‌مدت گزارش‌شده توسط بیمار (SMD: -0.47؛ 95% CI؛ 0.60- تا 0.33-؛ 2 مطالعه، 908 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) را کاهش می‌دهند. آنها ممکن است HRQoL را در کوتاهمدت تا حدودی بهبود بخشند (SMD: -0.19؛ 95% CI؛ 0.36- تا 0.01-؛ 4 مطالعه، 746 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، اما می‌توانند تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در به‌زیستی روان‌شناختی کوتاهمدت ایجاد کنند (مقیاس استرس درک‌شده (Perceived Stress Scale; PSS)؛ MD: -2.47؛ 95% CI؛ 5.16- تا 0.22؛ 1 مطالعه، 80 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). کنترل طولانی‌مدت اگزما گزارش نشد.
ما نمی‌دانیم که مداخلات آموزشی مبتنی بر فناوری می‌توانند علائم بالینی کوتاهمدت را بهبود بخشند یا خیر (SCORAD؛ 1 مطالعه؛ 29 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). آنها ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر نشانه‌های کوتاهمدت گزارش‌شده توسط بیمار داشته (معیار اگزمای بیمار-محور (Patient Oriented Eczema Measure; POEM)؛ MD: -0.76؛ 95% CI؛ 1.84- تا 0.33؛ 2 مطالعه؛ 195 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر HRQoL کوتاهمدت (MD: 0؛ 95% CI؛ 0.03- تا 0.03؛ 2 مطالعه، 430 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) دارند. مداخلات آموزشی مبتنی بر فناوری احتمالا کنترل طولانی‌مدت اگزما را اندکی بهبود می‌بخشند (Recap اگزمای آتوپیک (RECAP)؛ MD: -1.5؛ 95% CI؛ 3.13- تا 0.13؛ 1 مطالعه، 232 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) و ممکن است به‌زیستی روان‌شناختی کوتاهمدت را نیز بهبود بخشند (MD: -1.78؛ 95% CI؛ 2.13- تا 1.43-؛ 1 مطالعه، 24 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
درمان وارونه‌سازی عادت (habit reversal treatment) ممکن است علائم بالینی کوتاهمدت را کاهش دهد (SCORAD؛ MD: -6.57؛ 95% CI؛ 13.04- تا 0.1-؛ 1 مطالعه، 33 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) اما در مورد تاثیرات آن بر HRQoL کوتاهمدت نامطمئن هستیم (شاخص کیفیت زندگی درماتولوژی در کودکان ((Children's Dermatology Life Quality Index; CDLQI)؛ 1 مطالعه، 30 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). نشانه‌های گزارش‌شده توسط بیمار، کنترل طولانی‌مدت اگزما، و به‌زیستی روان‌شناختی گزارش نشدند.
ما مطمئن نیستیم که مداخلات درمانی کاهش برانگیختگی (arousal reduction) می‌توانند علائم بالینی کوتاهمدت (شاخص ناحیه مبتلا به اگزما و شدت آن (Eczema Area and Severity Index; EASI)؛ 1 مطالعه، 24 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا نشانه‌های گزارش‌شده توسط بیمار (مقیاس آنالوگ بصری (visual analogue scale; VAS)؛ 1 مطالعه، 18 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین) را بهبود بخشند یا خیر. درمان کاهش برانگیختگی ممکن است HRQoL کوتاهمدت (تاثیر درماتیت خانواده (Dermatitis Family Impact; DFI)؛ MD: -2.1؛ 95% CI؛ 4.41- تا 0.21؛ 1 مطالعه، 91 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و به‌زیستی روان‌شناختی (PSS؛ MD: -1.2؛ 95% CI؛ 3.38- تا 0.98؛ 1 مطالعه، 91 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) را بهبود بخشد. کنترل طولانی‌مدت اگزما گزارش نشد.
هیچ مطالعه‌ای مراقبت استاندارد را در مقایسه با مداخلات روان‌شناختی خود-یاری، درمان‌های روان‌شناختی یا جزوه‌های آموزشی چاپی؛ یا عوارض جانبی را گزارش نکرد.
دو مطالعه را در رابطه با اقتصاد سلامت شناسایی کردیم. یک مطالعه نشان داد که یک برنامه آموزشی 12 هفته‌ای مبتنی بر فناوری ممکن است از نظر هزینه، خنثی باشد. مطالعه دیگر نشان داد که مداخله آموزشی گروهی ارایه‌شده از سوی پرستاران نسبت به مراقبت استاندارد ارایه‌شده توسط یک متخصص پوست، ممکن است هزینه‌های کمتر، اما اثربخشی مشابهی داشته باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.