پیام‌های کلیدی
• برای بزرگسالان مبتلا به کووید-19 و بستری در بیمارستان که روی دستگاه تنفس مصنوعی هستند، انجام زودهنگام تراکئوستومی (tracheostomy) (که در آن پزشکان پوست را تا داخل نای برش می‌دهند تا لوله تنفسی را وارد کنند) پیش از 10 روز پس از آغاز ونتیلاسیون، در مقایسه با انجام دیرهنگام آن (10 روز یا بیشتر پس از شروع ونتیلاسیون)، ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر احتمال مرگ بیمار، و زمانی که بیماران برای دریافت ونتیلاتور صرف می‌کنند، داشته باشد.
• ما مطمئن نیستیم که انجام زودهنگام تراکئوستومی باعث بهبودی یا بدتر شدن وضعیت بیماران شده یا طول مدت بستری آنها را در بخش مراقبت‌های ویژه کوتاه می‌کند.
• محققان باید در مورد پیامدهای کلیدی مورد استفاده در تحقیقات کووید-19 توافق کنند؛ تحقیقات آتی باید بر انجام مطالعاتی با طراحی خوب و با روش‌های انجام قوی تمرکز داشته باشند. پس از آن می‌توانیم نتیجه‌گیری‌های قوی‌تری را در مورد بهترین زمان برای انجام تراکئوستومی در بیماران به شدت بدحال مبتلا به کووید-19 بگیریم.
تراکئوستومی چیست؟
تراکئوستومی روشی است که در آن پزشکان پوست را به داخل نای برش می‌دهند تا یک لوله تنفسی را وارد آن کنند. سپس تنفس به‌طور کامل از طریق این لوله انجام می‌شود. تراکئوستومی در بیمارانی انجام می‌شود که به ونتیلاسیون طولانی‌مدت نیاز دارند تا ونتیلاسیون راحت‌تر انجام شده و یک راه هوایی بی‌خطر مستقیما به نای دسترسی پیدا کند. لوله تراکئوستومی در مقایسه با لوله تنفسی از طریق دهان، مقاومت کمتری را در برابر جریان هوا ایجاد می‌کند. این کار می‌تواند به کاهش کار تنفس کمک کرده و جدا کردن بیمار از ونتیلاسیون مکانیکی راحت‌تر انجام شود. با این حال، تراکئوستومی می‌تواند منجر به عوارض نیز شود. خطر بروز عفونت در محل تراکئوستومی وجود دارد. قرار دادن طولانی‌مدت لوله تراکئوستومی می‌تواند منجر به انسداد نای شود. این مساله می‌تواند جریان هوا را مسدود کرده و منجر به بروز مشکلات تنفسی شود.
تراکئوستومی ممکن است «زودهنگام» یا «دیرهنگام» در طول ونتیلاسیون انجام شود. «زودهنگام» اغلب در طول 10 روز نخست ونتیلاسیون و «دیرهنگام» به عنوان 10 روز یا بیشتر پس از شروع ونتیلاسیون تعریف می‌شود.
ارتباط میان تراکئوستومی و کووید-19 چیست؟
اکثر بیماران مبتلا به کووید-19 شدید به کمک برای تنفس نیاز دارند. در برخی موارد، این به معنای دریافت ونتیلاسیون مکانیکی طولانی‌مدت است، بنابراین انجام تراکئوستومی ممکن است توصیه شود. در این بیماران، تراکئوستومی می‌تواند با عوارض جدی، هم برای بیمار و هم برای مراقب، همراه باشد. بیماران مبتلا به کووید-19 خطر بیشتری برای ابتلا به عفونت‌های بیشتر دارند زیرا سیستم ایمنی آنها ضعیف شده است. تراکئوستومی می‌تواند خطر بیشتری را برای ایجاد عفونت ایجاد کند. این بیماران اغلب در معرض خطر بیشتری برای خونریزی قرار دارند. حین انجام تراکئوستومی ممکن است عوارض خونریزی رخ دهد. پزشکان و پرسنل پرستاری در معرض خطر ابتلا به ویروس در طول پروسیجر هستند.
تا به امروز، هیچ توصیه جهانی برای بهترین زمان انجام تراکئوستومی برای این بیماران وجود ندارد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
هدف آن بود که تاثیرات انجام زودهنگام تراکئوستومی را در بیماران بسیار بدحال مبتلا به کووید-19 در موارد زیر بدانیم:
• مرگ‌ومیر به هر دلیلی؛
• بیماران پس از درمان بهتر شدند یا خیر، که معیار آن مدت زمانی بود که بیماران روی ونتیلاتور صرف کردند؛
• آیا وضعیت بیماران بدتر شد، به‌طوری که دچار عوارض ناخواسته مانند عفونت ریه شوند یا خیر؛ و
• چه مدت در بخش مراقبت‌های ویژه بستری بودند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که عملکرد انجام زودهنگام تراکئوستومی را در مقایسه با انجام دیرهنگام آن در بزرگسالان مبتلا به کووید-19 بستری در بیمارستان بررسی کردند.
نتایج آنها را مقایسه و خلاصه کرده، و سطح اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 1 مطالعه را با کیفیت خوب و با حضور 150 نفر، و 24 مطالعه را با کیفیت پائین‌تر با 6372 نفر پیدا کردیم. میانگین سنی بیماران 62 سال بود. مطالعات در سراسر جهان، عمدتا در کشورهایی با درآمد بالا و بالاتر از متوسط انجام شدند. همه مطالعات انجام زودهنگام تراکئوستومی را با انجام دیرهنگام آن مقایسه کردند، اما مراحل زودهنگام و دیرهنگام در مطالعات به‌طور متفاوتی تعریف شدند. انجام زودهنگام تراکئوستومی در روزهای 7، 10، 12، 14 و 21 پس از شروع ونتیلاسیون مکانیکی تعریف شد. حداکثر 10 روز را برای انجام زودهنگام تراکئوستومی و پس از 10 روز را به عنوان دیرهنگام انتخاب کردیم. این عدد در مطالعاتی با کیفیت خوب و در 6 مطالعه دیگر استفاده شد.
نتایج اصلی
نتایج زیر را از 1 مطالعه با 150 بیمار به دست آوردیم.
مرگ‌ومیر : انجام زودهنگام تراکئوستومی ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را بر مرگ‌ومیر ناشی از هر علتی بر جای بگذارد. از هر 1000 نفر، 67 نفر کمتر با انجام زودهنگام تراکئوستومی جان خود را از دست می‌دهند.
آیا بیماران با انجام زودهنگام تراکئوستومی بهتر شدند؟ انجام زودهنگام تراکئوستومی ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر مدت زمانی داشته باشد که بیماران روی ونتیلاتور قرار دارند.
آیا بیماران با انجام زودهنگام تراکئوستومی بدتر شدند؟ انجام زودهنگام تراکئوستومی ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در تعداد بیماران با شرایط زیر شود:
• دچار عوارض ناخواسته؛ یا
• مبتلا به عفونت‌های ریوی مرتبط با ونتیلاتور.
بیماران چه مدتی را در بخش مراقبت‌های ویژه بستری ماندند؟ انجام زودهنگام تراکئوستومی ممکن است مزیت کمی برای طول مدت زمانی داشته باشد که بیماران در بخش مراقبت‌های ویژه بستری بودند، یا هیچ تاثیری نداشته باشد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اعتماد ما به شواهد بسیار محدود است، زیرا فقط 1 مطالعه را با کیفیت خوب و با تعداد کمی از شرکت‌کنندگان پیدا کردیم. مطالعات دیگر، کمتر قوی، تراکئوستومی را در مقاطع زمانی بسیار متفاوت انجام داده و نتایج خود را به‌طور متناقضی، اندازه‌گیری و گزارش کردند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 14 جون 2022 به‌روز است.
شواهدی را با قطعیت پائین یافتیم که نشان می‌دهد انجام زودهنگام تراکئوستومی در مقابل انجام دیرهنگام آن ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در مورتالیتی کلی در بیماران بسیار بدحال مبتلا به کووید-19 شود که نیاز به ونتیلاسیون مکانیکی طولانی‌مدت دارند. از نظر بهبودی بالینی، انجام زودهنگام تراکئوستومی در مقایسه با انجام دیرهنگام آن، ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در طول دوره عدم نیاز به دریافت ونتیلاسیون مکانیکی شود. در مورد تاثیر انجام زودهنگام تراکئوستومی بر بدتر شدن وضعیت بالینی بیمار از نظر بروز عوارض جانبی، نیاز به دریافت درمان جایگزین کلیه، ابتلا به پنومونی مرتبط با ونتیلاتور، یا طول مدت بستری در ICU، مطمئن نیستیم.
RCTهای آینده باید داده‌های بیشتری را در مورد مزایا و مضرات انجام زودهنگام تراکئوستومی برای پیامدهای اصلی تعریف‌شده در تحقیقات کووید-19، همچنین بیماری‌های مشابه، به ویژه برای زیرگروه‌های مختلف جمعیت در جهت کاهش ناهمگونی بالینی ارائه کرده، و دوره مشاهده طولانی‌تری را گزارش کنند. پس از آن می‌توان نتیجه‌گیری کرد که کدام گروه از بیماران ممکن است از مداخله زودهنگام بهره‌مند شوند. علاوه بر این، سیستم‌های معتبر امتیازدهی برای پیش‌بینی دقیق‌تر نیاز بیمار به دریافت ونتیلاسیون مکانیکی طولانی‌مدت باید توسعه داده شده و برای اطمینان از اندیکاسیون بی‌خطر‌تر و بی‌خطری (safety) آن برای بیمار، در RCTهای جدید استفاده شوند.
NRSIهایی با کیفیت بالا (ثبت‌شده به صورت آینده‌نگر) باید در آینده انجام شوند تا پاسخ‌های ارزشمندی به سوالات بالینی ارائه دهند.
این امر می‌تواند ما را قادر سازد تا نتایج قابل اعتمادتری را در مورد فواید و مضرات بالقوه انجام زودهنگام تراکئوستومی در بیماران مبتلا به کووید-19 به شدت بدحال به دست آوریم.
نقش انجام زودهنگام تراکئوستومی (early tracheostomy) به عنوان مداخله‌ای برای بیماران بسیار بدحال مبتلا به کووید-19 (COVID-19) نامشخص است. مطالعات قبلی، بستری طولانی‌مدت بیمار در بخش مراقبت‌های ویژه و مشکل در جدا کردن وی را از ونتیلاسیون مکانیکی در بیماران بدحال مبتلا به کووید-19، به ویژه در بیماران مبتلا به سندرم دیسترس تنفسی حاد (acute respiratory distress syndrome)، نشان داده‌اند. شواهد موجود از دوره پیش از همه‌گیری کووید-19 در مورد مزایای انجام زودهنگام تراکئوستومی متناقض است، اما حاکی از آن است که در مقایسه با انجام دیرهنگام آن، طول مدت بستری را در بیمارستان کوتاه‌تر کرده و نرخ مورتالیتی کمتری را به همراه دارد.
ارزیابی مزایا و مضرات انجام زودهنگام تراکئوستومی در مقایسه با تراکئوستومی دیرهنگام در بیماران مبتلا به کووید-19 بدحال.
برای شناسایی مطالعات کامل‌شده و در حال انجام، بدون اعمال محدودیت در زبان مطالعه، پایگاه ثبت مطالعات کووید-19 کاکرین (شامل پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ PubMed؛ Embase؛ ClinicalTrials.gov؛ پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت، و medRxiv)؛ همچنین Web of Science (Science Citation Index Expanded و Emerging Sources Citation Index) و منابع علمی جهانی کووید-19 سازمان جهانی بهداشت را جست‌وجو کردیم. جست‌وجوها را در 14 جون 2022 انجام دادیم.
روش‌شناسی (methodology) استاندارد کاکرین را دنبال کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) و مطالعات غیرتصادفی‌سازی شده از مداخلات (non-randomized studies of interventions; NRSI) را وارد کردیم که انجام زودهنگام تراکئوستومی را در مقایسه با انجام دیرهنگام آن در طول ابتلا به عفونت SARS-CoV-2 در بزرگسالان به شدت بدحال، بدون توجه به جنسیت، قومیت یا محل انجام آن، ارزیابی کردند.
روش‌شناسی (methodology) استاندارد کاکرین را دنبال کردیم.
برای ارزیابی خطر سوگیری (bias) در مطالعات واردشده، از ابزار Cochrane RoB 2 برای RCTها و ابزار ROBINS-I برای NRSIها استفاده کردیم. از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) به منظور ارزیابی قطعیت شواهد برای پیامدهای دارای اولویت زیر استفاده کردیم: مورتالیتی، وضعیت بالینی، و طول مدت بستری در بخش مراقبت‌های ویژه (intensive care unit; ICU). از آنجایی که زمان‌بندی تراکئوستومی بین مطالعات واردشده بسیار ناهمگون بود، GRADE را فقط برای مطالعاتی اعمال کردیم که انجام تراکئوستومی زودهنگام را طی 10 روز یا کمتر تعریف کردند، که این عدد بر اساس ارتباط بالینی انتخاب شد.
یک RCT را با 150 شرکت‌کننده مبتلا به عفونت SARS-CoV-2 و 24 مطالعه NRSI را با 6372 شرکت‌کننده مبتلا به عفونت SARS-CoV-2 وارد کردیم. همه شرکت‌کنندگان در ICU بستری شدند، از راه دهان انتوبه شده و ونتیلاسیون مکانیکی دریافت کردند. RCT واردشده یک مطالعه چند مرکزی، موازی (parallel)، و یک‌سو کور (single-blind) بود که در سوئد انجام شد. از 24 مطالعه NRSI، که بیشتر در کشورهایی با درآمد بالا و متوسط انجام شدند، هشت مورد طراحی آینده‌نگر و 16 مورد طراحی گذشته‌نگر داشتند. هیچ مطالعه در حال انجامی را نیافتیم.
شواهد مبتنی بر RCT
خطر سوگیری را برای RCT در سطح پائین یا دارای نگرانی‌هایی در مورد تصادفی‌سازی و اندازه‌گیری پیامد در نظر گرفتیم.
انجام زودهنگام تراکئوستومی ممکن است باعث ایجاد تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در مورتالیتی کلی بیماران شوند (RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.52 تا 1.29؛ RD؛ 67 مورد کمتر در هر 1000 مورد، 95% CI؛ 178 مورد کمتر تا 108 مورد بیشتر؛ 1 مطالعه، 150 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین).
به عنوان شاخصی برای بهبود وضعیت بالینی بیمار، انجام زودهنگام تراکئوستومی ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در طول دوره عدم نیاز به دریافت ونتیلاسیون مکانیکی تهاجمی شود (MD؛ 1.50 روز کمتر، 95% CI؛ 5.74 روز کمتر تا 2.74 روز بیشتر؛ 1 مطالعه، 150 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
به عنوان شاخصی از بدتر شدن وضعیت بالینی بیمار، انجام زودهنگام تراکئوستومی ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در بروز عوارض جانبی با هر درجه‌ای (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.13؛ RD؛ 47 مورد کمتر در هر 1000 مورد؛ 95% CI؛ 164 مورد کمتر تا 102 مورد بیشتر؛ 1 مطالعه، 150 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ و تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در بروز پنومونی ناشی از ونتیلاتور (RR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.23 تا 5.20؛ RD؛ 3 مورد بیشتر در هر 1000 مورد؛ 95% CI؛ 30 مورد کمتر تا 162 مورد بیشتر؛ 1 مطالعه، 150 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) شود. هیچ یک از مطالعات نیاز به درمان جایگزین کلیه (renal replacement therapy) را گزارش نکردند.
انجام زودهنگام تراکئوستومی ممکن است منجر به فوایدی اندک یا بدون هیچ فایده‌ای در طول مدت بستری در ICU شود (MD؛ 0.5 روز کمتر؛ 95% CI؛ 5.34 روز کمتر تا 4.34 روز بیشتر؛ 1 مطالعه، 150 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین).
شواهد مبتنی بر NRSI
به دلیل وجود مخدوش‌شدگی (confounding) احتمالی، ورود شرکت‌کنندگان مطالعه در مطالعات، طبقه‌بندی مداخله و خطاهای بالقوه سیستماتیک در اندازه‌گیری پیامدها، خطر سوگیری را برای NRSIها در سطح بالا در نظر گرفتیم.
ما مطمئن نیستیم که انجام زودهنگام تراکئوستومی (≤ 10 روز) باعث افزایش مورتالیتی کلی می‌شود یا کاهش آن (RR: 1.47؛ 95% CI؛ 0.43 تا 5.00؛ RD؛ 143 مورد بیشتر در هر 1000 مورد؛ 95% CI؛ 174 مورد کمتر تا 1218 بیشتر؛ I 2 = 79%؛ 719 شرکت‌کننده) یا طول دوره عدم نیاز به دریافت ونتیلاسیون مکانیکی را کاهش می‌دهد یا خیر (MD؛ 1.98 روز کمتر؛ 95% CI؛ 0.16 روز کمتر تا 4.12 روز بیشتر؛ 1 مطالعه، 50 شرکت‌کننده)، زیرا قطعیت شواهد را بسیار پائین ارزیابی کردیم.
سه مطالعه NRSI طول مدت بستری در ICU را برای 519 بیمار با انجام زودهنگام تراکئوستومی (≤ 10 روز) به عنوان یک مقدار میانه (median) گزارش کردند، که نتوانستیم آن را در متاآنالیزها وارد کنیم. ما مطمئن نیستیم که انجام زودهنگام تراکئوستومی (≤ 10 روز) باعث افزایش یا کاهش طول مدت بستری در ICU می‌شود، زیرا قطعیت شواهد را بسیار پائین ارزیابی کردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.