Mensajes clave
• En el caso de los adultos hospitalizados con covid-19 y sometidos a ventilación mecánica, la realización de una traqueostomía precoz (en la que los médicos realizan un corte en la tráquea a través de la piel para insertar un tubo respiratorio) antes de los 10 días de iniciada la ventilación, podría dar lugar a poco o ningún efecto sobre las muertes y el tiempo que los pacientes pasan conectados a un respirador, en comparación con la traqueostomía tardía, realizada 10 días o más después de iniciada la ventilación.
• No se sabe con certeza si la traqueostomía precoz mejora o empeora el estado de los pacientes ni si acorta su estancia en la unidad de cuidados intensivos.
• Los investigadores se deben poner de acuerdo sobre los principales desenlaces que se utilizarán en los estudios de investigación de la covid-19; la investigación futura se debe centrar en estudios bien diseñados con métodos sólidos. De este modo, se podrían establecer conclusiones más sólidas sobre el mejor momento para realizar la traqueotomía en pacientes críticos con covid-19.
¿Qué es una traqueostomía?
La traqueostomía es una intervención en la que los médicos realizan un corte en la tráquea a través de la piel e insertan un tubo de respiración. La respiración se realiza entonces completamente a través de este tubo. Las traqueostomías se realizan en pacientes que requieren ventilación a largo plazo para facilitar la ventilación y proporcionar un acceso seguro de la vía aérea directamente a la tráquea. En comparación con un tubo de respiración a través de la boca, una cánula de traqueostomía ofrece menos resistencia al flujo de aire. Esto puede ayudar a reducir el trabajo respiratorio y facilitar la desconexión de la ventilación mecánica. Sin embargo, las traqueostomías también pueden acarrear complicaciones. Existe riesgo de infección en la zona de la traqueotomía. La colocación prolongada de una cánula de traqueostomía puede provocar la obstrucción de la tráquea. Esto puede obstruir el flujo de aire y provocar dificultades respiratorias.
Las traqueostomías se pueden realizar de forma "precoz" o "tardía" durante la ventilación. El término "precoz" se suele definir como los 10 primeros días de ventilación y el término "tardía" como los 10 días o más posteriores al inicio de la ventilación.
¿Cuál es la relación entre la traqueostomía y covid-19?
La mayoría de los pacientes con covid-19 grave necesitan ayuda para respirar. En algunos casos, esto significa ventilación mecánica a largo plazo, por lo que puede aconsejarse una traqueostomía. En estos pacientes, la traqueostomía se puede asociar con complicaciones graves tanto para el paciente como para el cuidador. Los pacientes con covid-19 ya tienen un mayor riesgo de infecciones adicionales porque su sistema inmunitario está debilitado. La traqueostomía puede conllevar un riesgo adicional de infección. Estos pacientes suelen tener un mayor riesgo de hemorragia. Durante una traqueostomía pueden producirse complicaciones hemorrágicas. Los médicos y el personal de enfermería corren un mayor riesgo de infectarse con el virus durante la intervención.
Hasta la fecha, no existen recomendaciones universales sobre el mejor momento para realizar una traqueotomía en estos pacientes.
¿Qué se quiso averiguar?
Se querían averiguar los efectos de la traqueostomía precoz en pacientes muy enfermos con covid-19 sobre:
• la muerte por cualquier causa;
• si los pacientes mejoraban tras el tratamiento, medido por el tiempo que pasaban conectados a un respirador;
• si el estado de los pacientes empeoró hasta el punto de desarrollar efectos no deseados, como infecciones pulmonares; y
• cuánto tiempo permanecieron en la unidad de cuidados intensivos.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que investigaran el resultado de la traqueostomía temprana en comparación con la traqueostomía tardía en adultos hospitalizados con covid-19.
Se compararon y resumieron los resultados, y la confianza en la evidencia se evaluó sobre la base de factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontró un estudio de buena calidad con 150 personas y 24 estudios de calidad inferior con 6372 personas. La edad media de los pacientes era de 62 años. Los estudios se realizaron en todo el mundo, principalmente en países de ingresos altos y medios. Todos los estudios compararon la traqueostomía precoz con la tardía, pero definieron precoz y tardía de forma diferente. La traqueostomía precoz se definió a los 7, 10, 12, 14 y 21 días del inicio de la ventilación mecánica. En esta revisión se seleccionó hasta 10 días para la traqueostomía precoz y después de 10 días como la tardía. Este fue el tiempo utilizado por el estudio de buena calidad y en seis de los otros estudios.
Resultados principales
Del estudio con 150 personas se obtuvieron los siguientes resultados.
Muertes : la traqueostomía precoz podría dar lugar a una diferencia mínima o nula en las muertes por cualquier causa. De cada 1000 personas, mueren 67 menos cuando se realiza una traqueostomía precoz.
¿Los pacientes mejoran con la traqueostomía precoz? La traqueostomía precoz podría tener un efecto escaso o nulo en el tiempo que los pacientes pasan conectados a un respirador.
¿Los pacientes empeoran con la traqueostomía precoz? La traqueostomía precoz podría dar lugar a una diferencia mínima o nula en el número de pacientes:
• con cualquier efecto no deseado; o
• con infecciones pulmonares relacionadas con la ventilación.
¿Cuánto tiempo tuvieron que permanecer los pacientes en la unidad de cuidados intensivos? La traqueostomía precoz podría resultar poco beneficiosa o no suponer diferencias en la duración de la estancia de los pacientes en la unidad de cuidados intensivos.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
La confianza en la evidencia es muy limitada, porque solo se encontró un estudio de buena calidad con pocos participantes. Los otros estudios, menos sólidos, realizaron las traqueostomías en puntos temporales muy diferentes y midieron e informaron sus resultados de forma poco consistente.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta el 14 de junio de 2022.
Se encontró evidencia de certeza baja de que la traqueostomía precoz podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en la mortalidad general en pacientes con covid-19 críticamente enfermos que requieren ventilación mecánica prolongada en comparación con la traqueostomía tardía. En términos de mejoría clínica, la traqueostomía precoz podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en la duración hasta la desconexión de la ventilación mecánica en comparación con la traqueostomía tardía. No está claro el impacto de la traqueostomía precoz sobre el empeoramiento clínico en términos de incidencia de eventos adversos, necesidad de diálisis, neumonía asociada con la ventilación mecánica o duración de la estancia en la UCI.
Los ECA futuros deben proporcionar datos adicionales sobre los efectos beneficiosos y perjudiciales de la traqueostomía precoz en los desenlaces principales definidos de los estudios de investigación sobre covid-19, así como de enfermedades comparables, especialmente en diferentes subgrupos de población con el objetivo de reducir la heterogeneidad clínica, e informar sobre un período de observación más prolongado. Entonces sería posible establecer conclusiones sobre qué grupos de pacientes se podrían beneficiar de una intervención precoz. Además, se deben desarrollar sistemas de puntuación convalidados para predicciones más precisas de la necesidad de ventilación mecánica prolongada y utilizarse en nuevos ECA para garantizar una indicación más segura y la seguridad del paciente.
En el futuro se deberían realizar ENAI de calidad alta (registrados prospectivamente) para proporcionar respuestas útiles a las preguntas clínicas.
Esto permitiría establecer conclusiones más fiables sobre los posibles efectos beneficiosos y perjudiciales de la traqueostomía precoz en pacientes covid-19 en estado crítico.
No está clara la función de la traqueostomía precoz como intervención en pacientes críticos con covid-19. En informes anteriores se han descrito estancias prolongadas en cuidados intensivos y dificultades para la desconexión de la ventilación mecánica en pacientes en estado crítico con covid-19, en particular en los que desarrollan síndrome de dificultad respiratoria aguda. La evidencia previa a la pandemia sobre los beneficios de la traqueostomía precoz es contradictoria, pero apunta a estancias hospitalarias más cortas y tasas de mortalidad más bajas en comparación con la traqueostomía tardía.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la traqueostomía precoz en comparación con la traqueostomía tardía en pacientes críticos con covid-19.
Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane de Estudios de covid-19 que comprende CENTRAL, PubMed, Embase, ClinicalTrials.gov, la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la OMS y medRxiv, así como en Web of Science (Science Citation Index Expanded y Emerging Sources Citation Index) y en la base de datos covid-19 de la OMS: literatura global sobre la enfermedad por coronavirus, para identificar estudios terminados y en curso sin restricciones de idioma. Las búsquedas se realizaron el 14 de junio de 2022.
Se siguió la metodología estándar de Cochrane.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) y estudios no aleatorizados de intervenciones (ENAI) que evaluaron la traqueostomía precoz en comparación con la traqueostomía tardía durante la infección por SARS-CoV-2 en adultos gravemente enfermos, independientemente del sexo, el grupo étnico o el contexto.
Se siguió la metodología estándar de Cochrane.
Para evaluar el riesgo de sesgo en los estudios incluidos se utilizó la herramienta Cochrane RoB 2 para los ECA y la herramienta ROBINS-I para los ENAI. Se utilizó el método GRADE para evaluar la certeza de la evidencia para los desenlaces de las categorías prioritarias: mortalidad, estado clínico y duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Como el momento de la traqueostomía fue muy heterogéneo entre los estudios incluidos, se aplicó el método GRADE solo a los estudios que definieron la traqueostomía precoz como 10 días o menos, lo que se eligió según la relevancia clínica.
Se incluyeron un ECA con 150 participantes diagnosticados con infección por SARS-CoV-2 y 24 ENAI con 6372 participantes diagnosticados con infección por SARS-CoV-2. Todos los participantes fueron ingresados en la UCI, intubados por vía oral y ventilados mecánicamente. El ECA fue un estudio multicéntrico, paralelo y con cegamiento simple realizado en Suecia. De los 24 ENAI, realizados en su mayoría en países de ingresos altos y medios, ocho tenían un diseño prospectivo y 16 un diseño retrospectivo. No se encontraron estudios en curso.
Evidencia basada en ECA
Se consideró que el riesgo de sesgo del ECA era bajo o incierto con respecto a la asignación al azar y la medición del desenlace.
La traqueostomía precoz podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en la mortalidad global (RR 0,82; IC del 95%: 0,52 a 1,29; DR 67 menos por cada 1000; IC del 95%: 178 menos a 108 más; un estudio, 150 participantes; evidencia de certeza baja).
Como indicador de la mejoría del estado clínico, la traqueostomía precoz podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en la duración hasta la desconexión de la ventilación mecánica invasiva (DM 1,50 días menos; IC del 95%: 5,74 días menos a 2,74 días más; un estudio, 150 participantes; evidencia de certeza baja).
Como indicador del empeoramiento del estado clínico, la traqueostomía precoz podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en la incidencia de eventos adversos de cualquier grado (RR 0,94; IC del 95%: 0,79 a 1,13; DR 47 menos por cada 1000; IC del 95%: 164 menos a 102 más; un estudio con 150 participantes; evidencia de certeza baja); poca o ninguna diferencia en la incidencia de neumonía asociada al respirador (RR 1,08; IC del 95%: 0,23 a 5,20; DR 3 más por cada 1000; IC del 95%: 30 menos a 162 más; un estudio, 150 participantes; evidencia de certeza baja). Ninguno de los estudios informó acerca de la necesidad de tratamiento con diálisis.
La traqueostomía precoz podría resultar poco beneficiosa o sin diferencias en la duración de la estancia en la UCI (DM 0,5 días menos; IC del 95%: 5,34 días menos a 4,34 días más; un estudio, 150 participantes; evidencia de certeza baja).
Evidencia basada en los ENAI
Se consideró que el riesgo de sesgo de los ENAI era alto debido a los posibles factores de confusión, el reclutamiento de los participantes de los estudios, la clasificación de las intervenciones y los errores potencialmente sistemáticos en la medición de los desenlaces.
No se sabe con certeza si la traqueostomía precoz (≤ 10 días) aumenta o disminuye la mortalidad general (RR 1,47; IC del 95%: 0,43 a 5,00; DR 143 más por cada 1000; IC del 95%: 174 menos a 1218 más; I 2 = 79%; dos estudios, 719 participantes) o la duración hasta la desconexión de la asistencia respiratoria mecánica (DM 1,98 días menos; IC del 95%: 0,16 días menos a 4,12 más; un estudio, 50 participantes), porque la certeza de la evidencia se consideró muy baja.
Tres ENAI informaron la duración de la estancia en la UCI de 519 pacientes con traqueostomía precoz (≤ 10 días) como valor medio, que no fue posible incluir en los metanálisis. No está claro si la traqueostomía precoz (≤ 10 días) aumenta o disminuye la duración de la estancia en la UCI, porque la certeza de la evidencia se consideró muy baja.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.