Objectif de la revue
L'objectif de cette revue Cochrane était de nous informer sur les méthodes visant à améliorer la manière dont les médecins travaillant en milieu hospitalier prescrivent les antibiotiques. Nous avons recueilli et analysé toutes les études pertinentes afin de répondre à cette question et trouvé 221 études.
Points clés
La mise en place d’un règlement relatif à l’utilisation des antibiotiques permet d’améliorer les pratiques de prescription et de diminuer la durée des traitements antibiotiques.
Les interventions destinées à améliorer les pratiques de prescription des antibiotiques par les médecins ont réduit la durée de séjour à l'hôpital des participants de 1,12 jour (en se basant sur les résultats de 15 études) sans augmenter le risque de décès (résultats de 29 études). Les interventions fournissant des conseils ou un retour d’information aux médecins étaient plus efficaces pour améliorer les pratiques de prescription que les interventions qui n’apportaient pas ces informations. Les preuves issues de sept études ont soulevé l’inquiétude que les interventions visant l’application de règles de bonne prescription pourraient entraîner des retards dans le traitement et une dégradation de la confiance entre les spécialistes des infections et les équipes cliniques.
Qu'est-ce qui a été étudié dans la revue ?
Les antibiotiques sont utilisés pour traiter les infections bactériennes telles que la pneumonie. De nombreuses bactéries ont développé une résistance aux antibiotiques au fil du temps. La résistance aux antibiotiques est un problème grave pour les patients et les systèmes de santé car les infections causées par des bactéries antibiorésistantes peuvent conduire à des taux de mortalité plus élevés et des durées d’hospitalisation plus longues. La résistance bactérienne résulte souvent de l’utilisation d’antibiotiques sans nécessité. Des études ont montré que dans environ la moitié des cas, les médecins des hôpitaux ne prescrivaient pas correctement les antibiotiques.
Nous avons étudié l'efficacité et l'innocuité des interventions visant à aider les médecins à prescrire les antibiotiques correctement et les méthodes de modification des comportements qui pourraient avoir une influence sur la réussite des interventions.
Principaux résultats
Nous avons trouvé 221 études pertinentes. Quatre-vingt-seize d’entre elles ont été réalisées en Amérique du Nord et les 125 études restantes en Europe (87), en Asie (19), en Amérique du Sud (8), en Australie (8) et en Asie du Sud-Est (3). Les interventions étudiées entraient, pour simplifier, dans deux catégories : les méthodes restrictives, imposant des règles pour que les médecins prescrivent correctement, et les méthodes facilitatrices, apportant des conseils ou un retour d'information pour aider les médecins à prescrire correctement.
Nous avons trouvé des preuves de bonne qualité que les interventions aboutissaient au traitement approprié d’un plus grand nombre de patients hospitalisés, suivant les règles de prescription des antibiotiques. Nous avons trouvé des données de valeur probante moyenne indiquant que les interventions réduisaient la durée du séjour à l'hôpital, sans augmenter la mortalité. Les méthodes restrictives et facilitatrices avaient une efficacité égale. Nous n’avons pas besoin d’études supplémentaires pour savoir si ces interventions réduisent l’utilisation excessive des antibiotiques, mais de nouvelles recherches sont nécessaires pour comprendre les conséquences imprévues de l’utilisation des interventions restrictives.
Les interventions étaient efficaces pour réduire en toute sécurité l’utilisation excessive d’antibiotiques dans les hôpitaux, malgré le fait qu’elles n’aient que rarement utilisé la méthode de changement des comportements, largement adoptée, consistant en un audit et un retour d’information sur les résultats de celui-ci. Une communication efficace sur les résultats de cette revue pourrait avoir un impact considérable sur les services et politiques de santé.
Cette revue est-elle à jour ?
Nous avons recherché des études publiées jusqu'à janvier 2015.
Nous avons trouvé des preuves de bonne qualité que les interventions étaient efficaces pour augmenter le respect des directives de traitement antibiotique et réduire la durée des antibiothérapies. La réduction de l'utilisation des antibiotiques n’a pas semblé augmenter la mortalité et a probablement réduit la durée des hospitalisations. Des essais supplémentaires destinés à comparer la gestion des antibiotiques à l'absence d'intervention sont peu susceptibles de modifier nos conclusions. La facilitation a constamment renforcé l'effet des interventions, y compris celles comportant une composante restrictive. Bien que le retour d'information ait encore augmenté l'effet de l'intervention, il n’a été utilisé que dans une minorité des interventions facilitatrices. Les interventions étaient efficaces pour réduire, en toute sécurité, l'utilisation excessive des antibiotiques dans les hôpitaux, malgré le fait que la majorité d'entre elles n'utilisaient pas les méthodes les plus efficaces de modification des comportements. Par conséquent, une diffusion efficace de nos résultats pourrait avoir un impact considérable sur les politiques et services de santé. Les recherches futures devront plutôt se concentrer sur le ciblage des traitements et évaluer d’autres mesures de la sécurité des patients, examiner différentes interventions de gestion et étudier les obstacles et les facteurs favorables à la mise en place des interventions. Des recherches supplémentaires sont également nécessaires sur les conséquences imprévues des interventions restrictives.
La résistance aux antibiotiques est un problème majeur de santé publique. Les infections causées par des bactéries multirésistantes sont associées à une prolongation des hospitalisations et à une surmortalité par rapport à celles causées par des bactéries sensibles. L’utilisation appropriée des antibiotiques dans les hôpitaux devrait assurer le traitement efficace des patients souffrant d’une infection et réduire les prescriptions inutiles. Nous avons actualisé cette revue systématique afin d’évaluer l'impact des interventions visant à améliorer la prescription d’antibiotiques aux patients hospitalisés.
Évaluer l'efficacité et l'innocuité des interventions visant à améliorer la prescription d'antibiotiques aux patients hospitalisés et étudier l'effet de deux approches de l’intervention : la restriction et la facilitation.
Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (la Bibliothèque Cochrane), MEDLINE et Embase. Nous avons recherché des études supplémentaires en utilisant les bibliographies des articles inclus et des fichiers personnels. La dernière recherche dans laquelle des données ont été évaluées et des études identifiées et incorporées dans la revue remontait à janvier 2015.
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) et des études non randomisées (ENR). Nous avons inclus trois études non randomisées afin de mesurer des paramètres cliniques et comportementaux et d’analyser les variations des effets : essais non randomisés (ENR), études contrôlées avant-après (CAA) et séries temporelles interrompues (STI). Pour cette mise à jour, nous avons également inclus trois autres études non randomisées (études cas-témoin, de cohorte et qualitatives) afin d'identifier des conséquences imprévues. Les interventions incluaient toute intervention professionnelle ou structurelle suivant la définition du groupe de travail Cochrane sur l'efficacité des pratiques et l'organisation des soins. Nous avons défini la restriction comme « l’utilisation de règles pour réduire la possibilité de pratiquer le comportement visé (ou d’amplifier ce comportement en réduisant la possibilité d’adopter des comportements concurrents) ». Nous avons défini la facilitation comme « l’augmentation des moyens ou la réduction des obstacles pour accroître la capacité ou les occasions ». La comparaison principale a été effectuée entre les groupes d'intervention et sans intervention.
Deux auteurs de la revue ont extrait les données et évalué le risque de biais des études. Nous avons effectué une méta-analyse et une méta-régression des ECR et des STI. Nous avons classé les fonctions de changement des comportements pour toutes les interventions de la revue, y compris celles incluses dans les versions publiées précédemment. Nous avons analysé les données dichotomiques avec une différence de risque (DR) et évalué la qualité probante des données à l’aide des critères GRADE.
Cette revue inclut 221 études (58 ECR et 163 ENR). La plupart des études ont été réalisées en Amérique du Nord (96) ou en Europe (87), les autres en Asie (19), en Amérique du Sud (8), en Australie (8) et en Asie du Sud-Est (3). Bien que 62 % des ECR aient présenté un risque élevé de biais, les résultats de la revue pour les principaux critères d’évaluation étaient similaires lorsque nous avons limité l'analyse aux études à faible risque de biais.
Avec les interventions, un plus grand nombre de patients hospitalisés ont été traités conformément aux règles de prescription d'antibiotiques que sans l’intervention, selon les données de 29 ECR concernant principalement des interventions facilitatrices (DR 15 % ; intervalle de confiance (IC) à 95 % de 14 % à 16 % ; 23 394 participants ; niveau élevé de certitude des preuves). Cela représente une augmentation de 43 % à 58 %. La taille de l’effet était fortement hétérogène mais, en tendance, largement en faveur de l'intervention.
La durée du traitement antibiotique a diminué de 1,95 jour (IC à 95 % de 2,22 à 1,67 ; 14 ECR, 3318 participants ; niveau élevé de certitude des preuves) à partir de 11,0 jours. Les informations issues d'études non randomisées ont montré que les interventions étaient associées à une amélioration de la prescription d'antibiotiques conformément aux procédures dans la pratique clinique courante, avec 70 % des interventions étendues à tout l'hôpital contre 31 % dans les ECR. Le risque de décès était similaire entre les groupes d'intervention et témoin dans les deux bras (11 %), ce qui indique que l'utilisation d'antibiotiques a probablement été réduite sans que la mortalité en soit affectée négativement (DR 0 %, IC à 95 % de -1 % à 0 % ; 28 ECR, 15 827 participants ; niveau modéré de certitude des preuves). Les interventions de gestion des antibiotiques ont probablement réduit la durée des séjours de 1,12 jour (IC à 95 % de 0,7 à 1,54 jours ; 15 ECR, 3834 participants ; niveau modéré de certitude des preuves). Un ECR et six ENR ont soulevé des inquiétudes quant au fait que les interventions restrictives pourraient conduire à un retard dans le traitement et une dégradation de la culture professionnelle en affectant la communication et la confiance entre les spécialistes des infections et les équipes cliniques (niveau faible de certitude des preuves).
La facilitation et la restriction sont associées, de façon indépendante, à une augmentation du respect des directives de traitement antibiotique, et la facilitation a amélioré l’effet des interventions restrictives (niveau élevé de certitude des preuves). Les interventions facilitatrices incluant un retour d'information ont probablement été plus efficaces que celles qui n’en comportaient pas (niveau modéré de certitude des preuves).
Nous avons trouvé des preuves d'un niveau faible de certitude concernant l'effet des interventions sur la réduction des infections à Clostridium difficile (médiane de -48,6 %, intervalle interquartile de -80,7 % à -19,2 % ; 7 études) et sur les infections par des bactéries résistantes à Gram négatif (médiane de -12,9 %, intervalle interquartile de -35,3 % à 25,2 % ; 11 études) et à Gram positif (médiane de -19,3 %, intervalle interquartile de -50,1 % à +23,1 % ; 9 études). Il y avait trop de variations dans les paramètres microbiologiques pour évaluer de manière fiable l'effet du changement dans l'usage des antibiotiques.
Hétérogénéité de l'effet de l'intervention sur les critères d’évaluation concernant les prescriptions
Nous avons analysé les facteurs modifiant l’effet dans 29 ECR et 91 études de STI. La facilitation et la restriction ont été associées de manière indépendante à une plus grande taille d’effet (niveau élevé de certitude des preuves). Un retour d'information était inclus dans 4 (17 %) des 23 ECR et 20 (47 %) des 43 études de STI concernant des interventions facilitatrices et était associé à un plus grand effet des interventions. Une facilitation a été incluse dans 13 (45 %) des 29 études de STI de méthodes restrictives et a renforcé l’effet de ces interventions.
Traduction réalisée par Suzanne Assénat et révisée par Cochrane France