Principaux messages
- Les « médicaments pour la fertilité » sont une gamme d'hormones et de médicaments utilisés pour aider les femmes à tomber enceintes. Cette revue montre que, dans une comparaison de deux médicaments de fertilité largement utilisés - gonadotrophines et anti-œstrogènes - les gonadotrophines augmentent probablement le nombre de naissances vivantes.
- Nous avons peu ou pas confiance dans les données probantes comparant l'efficacité d'autres médicaments de fertilité, tant pour les taux de naissances vivantes que pour les taux de grossesses multiples (attendre plus d'un bébé).
- Pour améliorer les données probantes, les futures études sur l'insémination intra-utérine (où le sperme est placé directement dans l'utérus) devraient comparer les médicaments de fertilité avec un placebo (médicament factice). D'autres études comparant les anti-œstrogènes aux inhibiteurs de l'aromatase (un autre médicament largement utilisé pour la fertilité) sont également nécessaires.
Qu'est-ce que l'infertilité ?
On parle d'infertilité lorsqu'une femme est incapable de tomber enceinte après un an (ou plus) de rapports sexuels réguliers et non protégés. Parfois, les médecins font une distinction entre les femmes âgées et les jeunes femmes, car la fertilité naturelle diminue avec l'âge. Certains prestataires de soin traitent les femmes âgées de 35 ans ou plus pour infertilité après 6 mois de rapports sexuels non protégés.
Comment l'infertilité est-elle traitée ?
Le traitement de l'infertilité dépend de sa cause. Notre revue s'est concentrée sur l'insémination intra-utérine associée à divers médicaments de fertilité. Les médicaments de fertilité agissent en provoquant la libération d'hormones qui stimulent l'ovulation, c'est-à-dire la libération d'un ovule par l'ovaire. L'insémination intra-utérine consiste à placer les spermatozoïdes directement dans l'utérus (matrice) à l'aide d'un tube en plastique fin et flexible inséré par le vagin et le col de l'utérus.
Il existe de nombreux médicaments pour la fertilité. Les plus couramment prescrits sont les suivants :
- les gonadotrophines (hormones injectables administrées au début du cycle menstruel pour provoquer la croissance de plusieurs ovules jusqu'à une taille mature) ;
- les anti-œstrogènes et les inhibiteurs de l'aromatase (médicaments oraux utilisés pour déclencher l'ovulation) ;
- agonistes et antagonistes de l'hormone de libération des gonadotrophines (GnRH) (médicaments utilisés pour réguler le développement des ovules et l'ovulation).
Que voulions-nous découvrir ?
Nous avons voulu savoir quels médicaments de fertilité, associés à l'insémination intra-utérine, sont les plus efficaces chez les femmes qui libèrent un ovule pendant les menstruations (femmes ovulatoires).
Nous nous sommes intéressés aux effets des médicaments de fertilité sur :
- les naissances vivantes ;
- les grossesses multiples ;
- les « grossesses cliniques » (définie comme la présence d'un sac gestationnel, la structure remplie de liquide qui entoure le fœtus, avec un rythme cardiaque positif) ;
- les fausses couches (définies comme une perte de l'embryon au cours des 12 premières semaines) ;
- le syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO, une condition où l'excès d'hormones peut sur-stimuler les ovaires, entraînant diverses complications) ; et
- les grossesses extra-utérines, définie comme une grossesse hors de l'utérus.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché des études comparant différents médicaments de fertilité chez les femmes ovulatoires ayant recours à l'insémination intra-utérine.
Nous avons comparé et résumé leurs résultats, et évalué le niveau de confiance des données probantes, sur la base de facteurs tels que les méthodes et la taille des études.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé 82 études, portant sur 12 614 femmes. Les femmes étaient âgées de 18 à 44 ans. Un peu plus des deux tiers (57) des études portaient sur des femmes ou des couples présentant une infertilité inexpliquée (absence de cause évidente d'infertilité), une infertilité masculine, une endométriose (affection douloureuse caractérisée par la croissance de tissus similaires à la muqueuse utérine en dehors de l'utérus) ou plusieurs de ces facteurs.
Les études ont été menées dans 17 pays du monde, dont plus de la moitié en Inde, en Iran, en Italie, en Espagne et aux États-Unis.
Il y avait plus de 20 comparaisons différentes entre les divers médicaments de fertilité.
Environ un cinquième seulement (17) des études ont fourni des informations sur les taux de naissances vivantes.
Principaux résultats
Les gonadotrophines comparées aux anti-œstrogènes (13 études) : augmentent probablement les chances de naissance vivante. Si la probabilité d'une naissance vivante après la prise d'anti-œstrogènes est supposée être de 22,8 %, la probabilité après la prise de gonadotrophines serait comprise entre 23,7 % et 34,6 %.
Nous ne savons pas si les gonadotrophines font une différence dans le taux de grossesse multiple.
Les inhibiteurs de l'aromatase par rapport aux anti-œstrogènes (8 études)
Nous ne savons pas si les inhibiteurs d'aromatisation font une différence dans :
- le taux de naissances vivantes ; ou
- le taux de grossesse multiple.
Les gonadotrophines associées aux antagonistes de la GnRH comparés aux gonadotrophines seules (14 études)
Nous ne savons pas si les gonadotrophines et les antagonistes de la GnRH font une différence dans :
- le taux de naissances vivantes ; ou
- le taux de grossesse multiple.
Les inhibiteurs de l'aromatase comparés aux gonadotrophines (6 études) : pourraient diminuer les chances de naissance vivante. Si l'on considère que la probabilité d'une naissance vivante après l'administration de gonadotrophines est de 31,9 %, la probabilité après l'administration d'inhibiteurs de l'aromatase se situerait entre 13,7 % et 25 %.
Nous ne savons pas si les inhibiteurs de l’aromatase font une différence dans le taux de grossesse multiple.
Les inhibiteurs de l’aromatase associés aux gonadotrophines comparés aux anti-œstrogènes associés aux gonadotrophines (8 études) :
Nous ne savons pas si les inhibiteurs de l'aromatase associés aux gonadotrophines font une différence dans :
- le taux de naissances vivantes ; ou
- le taux de grossesse multiple.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Notre confiance dans les données probantes varie de très faible à modéré. Plus des trois quarts des études présentaient des faiblesses dans leurs méthodes qui pouvaient affecter la fiabilité de leurs résultats, et beaucoup d'entre elles étaient de petite taille.
Ces données probantes sont-elles à jour ?
Les données probantes sont à jour jusqu'en novembre 2020.
Sur la base des résultats disponibles, les gonadotrophines améliorent probablement le taux de naissances vivantes cumulées comparées aux anti-œstrogènes (données probantes d’un niveau de confiance modéré). Les gonadotrophines pourraient également améliorer le taux de naissances vivantes cumulées comparées aux inhibiteurs de l'aromatase (données probantes d’un niveau de confiance faible). D'après les données disponibles, il n'existe pas de données probantes convaincantes suggérant que les inhibiteurs de l'aromatase entraînent des taux de natalité plus élevés que les anti-œstrogènes. Aucun des agents comparés n'a conduit à des taux de grossesse multiple significativement plus élevés. Sur la base de données probantes d’un niveau de confiance faible, il ne semble pas y avoir de raison de recourir à différentes thérapies combinées, ni d'ajouter des agonistes ou des antagonistes de l’hormone de libération des gonadotrophines dans les programmes d'insémination intra-utérine.
L'insémination intra-utérine (IIU), associée à la stimulation ovarienne (SO), s'est avérée être un traitement efficace pour les couples infertiles. Plusieurs agents de stimulation ovarienne combinés à une IIU ont été proposés, mais nous ignorons quels agents sont les plus efficaces. Il s'agit d'une mise à jour de la revue publiée pour la première fois en 2007.
Évaluer les effets des agents de stimulation ovarienne pour l'insémination intra-utérine chez les femmes ovulatoires infertiles.
Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur la gynécologie et la fertilité, CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL et deux registres d'essais depuis leur création jusqu'en novembre 2020. Nous avons vérifié les références et contacté les auteurs des études et les experts dans le domaine pour identifier des études supplémentaires.
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) comparant différents agents de stimulation ovarienne combinés à l'IIU chez les femmes ovulatoires infertiles concernant les couples présentant une infertilité inexpliquée, une infertilité masculine légère et une endométriose minime ou légère.
Nous avons suivi les procédures méthodologiques standard recommandées par Cochrane.
Dans la mise à jour de cette revue, nous avons inclus un total de 82 études, portant sur 12 614 femmes. En raison de la multitude de comparaisons entre les différents agents de stimulation ovarienne, nous soulignons ici les sept les plus souvent rapportés.
Les gonadotrophines par rapport aux anti-œstrogènes (13 études)
Pour les naissances vivantes, les résultats de cinq études ont été regroupés et ont montré une amélioration probable du taux cumulé de naissances vivantes pour les gonadotrophines par rapport aux anti-œstrogènes (rapport des cotes (RC) 1,37, intervalle de confiance (IC) à 95 % 1,05 à 1,79 ; I2 = 30 % ; 5 études, 1924 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Cela suggère que si l'on suppose que la probabilité de naissance vivante après la prise d'anti-œstrogènes est de 22,8 %, la probabilité après la prise de gonadotrophines serait comprise entre 23,7 % et 34,6 %. L'effet combiné de sept études a révélé que nous ne sommes pas certains que les gonadotrophines entraînent un taux de grossesses multiples plus élevé que les anti-œstrogènes (RC 1,58, IC à 95 % 0,60 à 4,17 ; I2 = 58 % ; 7 études, 2139 participantes ; données probantes d’un niveau de confiance faible).
Les inhibiteurs de l'aromatase par rapport aux anti-œstrogènes (8 études)
Une étude a rapporté les taux de naissances vivantes pour cette comparaison. Nous ne sommes pas certains que les inhibiteurs de l'aromatase améliorent le taux de naissances vivantes par rapport aux anti-œstrogènes (RC 0,75, IC à 95 % 0,51 à 1,11 ; 1 étude, 599 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Cela suggère que si les chances de naissance vivante après la prise d'anti-œstrogènes sont de 23,4 %, celles après la prise d'inhibiteurs de l'aromatase seraient comprises entre 13,5 % et 25,3 %. Les résultats du regroupement de quatre études ont révélé que nous ne sommes pas certains que les inhibiteurs de l'aromatase, comparés aux anti-œstrogènes, entraînent un taux plus élevé de grossesses multiples (RC 1,28, IC à 95 % 0,61 à 2,68 ; I2 = 0 % ; 4 études, 1000 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible).
Les gonadotrophines associées aux agonistes de la GnRH (hormone de libération des gonadotrophines) comparés aux gonadotrophines seules (4 études)
Aucune donnée n'était disponible pour les naissances vivantes. L'effet regroupé de deux études a révélé que nous ne sommes pas certains que les gonadotrophines associées aux agonistes de la GnRH entraînent un taux de grossesses multiples plus élevé que les gonadotrophines seules (RC 2,53, IC à 95 % 0,82 à 7,86 ; I2 = 0 ; 2 études, 264 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible).
Les gonadotrophines associées aux antagonistes de la GnRH par rapport aux gonadotrophines seules (14 études)
Trois études ont rapporté le taux de naissances vivantes par couple, et nous ne sommes pas certains que les gonadotrophines associées aux antagonistes de la GnRH améliorent le taux de naissances vivantes par rapport aux gonadotrophines (RC 1,5, IC à 95 % 0,52 à 4,39 ; I2 = 81 % ; 3 études, 419 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). Cela suggère que si les chances d'une naissance vivante après l'administration de gonadotrophines seules sont de 25,7 %, les chances après l'administration de gonadotrophines combinées à un antagoniste de la GnRH seraient comprises entre 15,2 % et 60,3 %. Nous ne sommes pas non plus certains que les gonadotrophines associées aux antagonistes de la GnRH conduisent à un taux de grossesses multiples plus élevé que les gonadotrophines seules (RC 1,30, IC à 95 % 0,74 à 2,28 ; I2 = 0 % ; 10 études, 2095 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré).
Les gonadotrophines associées aux anti-œstrogènes comparés aux gonadotrophines seules (2 études)
Aucune des études n'a rapporté de données sur le taux de naissances vivantes. Nous ne sommes pas certains que les gonadotrophines associées aux anti-œstrogènes conduisent à un taux de grossesses multiples plus élevé que les gonadotrophines seules, d'après une étude (RC 3,03, IC à 95 % 0,12 à 75,1 ; 1 étude, 230 participantes ; données probantes d’un niveau de confiance faible).
Les inhibiteurs de l'aromatase par rapport aux gonadotrophines (6 études)
Deux études ont révélé que les inhibiteurs de l'aromatase pourraient diminuer le taux de naissances vivantes par rapport aux gonadotrophines (RC 0,49, IC à 95 % 0,34 à 0,71 ; I2 = 0 % ; 2 études, 651 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Cela signifie que si la probabilité d'une naissance vivante après l'administration de gonadotrophines seules est de 31,9 %, la probabilité d'une naissance vivante après l'administration d'inhibiteurs de l'aromatase serait comprise entre 13,7 % et 25 %. Nous ne sommes pas certains que les inhibiteurs de l'aromatase, comparés aux gonadotrophines, conduisent à un taux plus élevé de grossesses multiples (RC 0,69, IC à 95 % 0,06 à 8,17 ; I2 = 77 % ; 3 études, 731 participantes ; données probantes d’un niveau de confiance très faible).
Les inhibiteurs de l'aromatase associés aux gonadotrophines par rapport aux anti-œstrogènes associés aux gonadotrophines (8 études)
Nous ne sommes pas certains que les inhibiteurs de l'aromatase associés aux gonadotrophines améliorent le taux de naissances vivantes par rapport aux anti-œstrogènes associés aux gonadotrophines (RC 0,99, IC à 95 % 0,3 8 à 2,54 ; I2 = 69 % ; 3 études, 708 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). Cela signifie que si la probabilité d'une naissance vivante après l'administration d'anti-œstrogènes et de gonadotrophines est de 13,8 %, la probabilité après l'administration d'inhibiteurs de l'aromatase et de gonadotrophines serait comprise entre 5,7 % et 28,9 %. Nous sommes incertains de l'effet des inhibiteurs de l'aromatase associés aux gonadotrophines par rapport aux anti-œstrogènes associés aux gonadotrophines sur le taux de grossesses multiples (RC 1,31, IC à 95 % 0,39 à 4,37 ; I2 = 0 % ; 5 études, 901 participantes ; données probantes d’un niveau de confiance faible).
Post-édition effectuée par Arens Jean Ricardo Médéus et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr