Principaux messages
Les traitements qui favorisent la coagulation du sang (appelés traitements hémostatiques) pourraient aider les personnes qui ont subi un accident vasculaire cérébral dû à un saignement dans le cerveau (appelé hémorragie intracérébrale).
- La transfusion de plaquettes est probablement un risque pour les personnes qui ont subi une hémorragie intracérébrale alors qu'elles prenaient un médicament comme l'aspirine.
- Tous les autres traitements n'ont montré ni risque ni bénéfice.
- 13 études en cours portent sur les traitements hémostatiques après une hémorragie intracérébrale et leurs résultats pourraient modifier nos conclusions.
Qu'est-ce qu'une hémorragie intracérébrale ?
Plus d'un dixième des accidents vasculaires cérébraux sont dus à une hémorragie intracérébrale. Plus l'hémorragie est grande, plus l'AVC risque d'être mortel. Environ un cinquième des hémorragies intracérébrales s'élargissent de manière significative, la plupart du temps au cours des trois premières heures suivant le début de l'hémorragie.
Comment les traitements hémostatiques pourraient-ils améliorer le résultat après une hémorragie intracérébrale ?
Les traitements hémostatiques pourraient ralentir le saignement et réduire les lésions cérébrales, permettant ainsi une meilleure récupération, surtout si elles sont administrées peu de temps après le début du saignement.
Cependant, les traitements hémostatiques pourraient entraîner des effets secondaires indésirables dus à la coagulation, tels que des crises cardiaques, des accidents vasculaires cérébraux et des caillots dans les poumons.
Que voulions-nous découvrir ?
Nous voulions savoir si les traitements hémostatiques tels que les transfusions de plaquettes, les médicaments anti-fibrinolytiques (principalement l'acide tranexamique), le facteur de coagulation 7 ou le concentré de complexe prothrombine améliorent la récupération des personnes ayant subi un accident vasculaire cérébral dû à une hémorragie intracérébrale.
Nous voulions également savoir si les traitements hémostatiques provoquaient des effets indésirables.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché des essais cliniques impliquant des personnes souffrant d'hémorragie intracérébrale et comparant les traitements hémostatiques aux soins standards, à un placebo (traitement factice) ou à un traitement alternatif de la coagulation sanguine.
Les traitements ont été répartis en quatre groupes : facteur de coagulation 7 contre placebo, médicaments anti-fibrinolytiques contre placebo, transfusion de plaquettes contre soins standard pour les personnes prenant déjà un antiplaquettaire (médicament empêchant la formation de caillots sanguins, tel que l'aspirine), et plasma frais congelé (produit sanguin fabriqué à partir de la partie liquide du sang total utilisé pour traiter les personnes ayant un faible taux de facteurs de coagulation) contre concentré de complexe prothrombine (qui provoque la coagulation sanguine) pour les personnes prenant déjà de la warfarine (médicament couramment utilisé pour traiter et prévenir la formation de caillots sanguins).
Nous avons comparé et résumé les résultats des études et évalué le niveau de confiance des données probantes, sur la base de facteurs tels que le nombre d'études, les méthodes et les dimensions.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé 20 essais cliniques incluant 4652 personnes atteintes d'hémorragie intracérébrale.
Le facteur de coagulation 7 entraîne probablement peu ou pas de différence en termes d'amélioration de la récupération, de réduction des hémorragies, de décès ou d'effets indésirables.
Les médicaments anti-fibrinolytiques entraînent peu ou pas de différence dans l'amélioration de la récupération ; une légère réduction des saignements ultérieurs dans les 24 heures ; et peu ou pas de différence en ce qui concerne le décès, les effets indésirables, l'humeur, la mémoire et la qualité de vie.
La transfusion de plaquettes aggrave probablement la guérison des personnes qui prennent déjà un antiplaquettaire, mais elle a peu ou pas d'effet sur les saignements ultérieurs, les décès ou les effets indésirables.
Les données probantes sont très incertaines quant à l'effet des différents facteurs de coagulation pour les personnes qui prennent déjà de la warfarine, et il y a peu ou pas de différence entre eux en ce qui concerne la guérison, les saignements ultérieurs, les décès et les effets indésirables.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Bien que nous ayons trouvé 20 études incluant 4652 personnes, elles étaient réparties dans quatre comparaisons différentes de traitements hémostatiques. Cela signifie que de nombreuses études n'étaient pas assez précises et qu'elles auraient pu passer à côté de bénéfices faibles mais importants. Deux des comparaisons ne comprenaient qu'une seule étude chacune. Huit études ont utilisé un placebo, mais dans les autres, il est possible que les participants aient su quel traitement ils recevaient, ce qui aurait pu biaiser les résultats. Certaines études n'ont pas fourni de données sur tous les critères de jugement que nous avions l'intention d'évaluer. Des informations supplémentaires seront disponibles dans 13 revues qui étaient en cours au moment de la présente revue.
Ces données probantes sont-elles à jour ?
Cette revue est une mise à jour de notre précédente revue de 2018. Les données probantes sont à jour jusqu'en septembre 2022.
Dans cette revue systématique Cochrane mise à jour et comprenant 20 ECR impliquant 4652 participants, le facteur VII activé recombinant (rFVIIa) entraîne probablement peu ou pas de différence dans la réduction de la mortalité ou de la dépendance après une hémorragie intracérébrale (HIC) spontanée avec ou sans chirurgie ; les médicaments anti-fibrinolytiques entraînent peu ou pas de différence dans la réduction de la mortalité ou de la dépendance après une HIC spontanée, mais entraînent une légère réduction de l'expansion de l'HIC dans les 24 heures ; la transfusion de plaquettes augmente probablement le décès ou la dépendance après une HIC associée à un antiplaquettaire ; et les données probantes sont très incertaines quant à l'effet des concentrés de complexe prothrombinique (CCP) par rapport au plasma frais congelé (PFC) sur le décès ou la dépendance après une HIC associée à un anticoagulant. Treize ECR sont en cours et sont susceptibles d'augmenter le niveau de confiance dans les estimations de l'effet du traitement.
Le résultat après une hémorragie intracérébrale (HIC) aiguë spontanée (non traumatique) est influencé par le volume de l'hématome. L'expansion de l'HIC se produit chez environ 20 % des personnes souffrant d'une HIC aiguë. Un traitement hémostatique précoce pourrait améliorer le résultat en limitant l'expansion de l'HIC. Il s'agit d'une mise à jour d'une revue systématique Cochrane publiée pour la première fois en 2006, et dont la dernière mise à jour date de 2018.
Examiner 1. les effets des différentes classes de traitements hémostatiques, comparés à un placebo ou à un contrôle ouvert, chez des adultes souffrant d'une HIC aiguë spontanée, et 2. les effets de chaque classe de traitement hémostatique en fonction de l'utilisation et du type de médicament antithrombotique avant l'apparition de l'HIC.
Nous avons effectué une recherche dans le registre d’essais du groupe Cochrane sur les accidents vasculaires cérébraux, CENTRAL (2022, numéro 8), MEDLINE Ovid et Embase Ovid le 12 septembre 2022. Pour identifier d'autres essais contrôlés randomisés (ECR) publiés, en cours et non publiés, nous avons parcouru les bibliographies des articles pertinents et effectué des recherches dans les registres internationaux d'ECR en septembre 2022.
Nous avons inclus les ECR portant sur toute intervention hémostatique (c'est-à-dire les traitements pro-coagulants tels que les concentrés de facteurs de coagulation, les médicaments anti-fibrinolytiques, la transfusion de plaquettes ou les agents visant à inverser l'action des médicaments antithrombotiques) pour l'HIC aiguë spontanée, comparée à un placebo, à un contrôle ouvert ou à un comparateur actif.
Nous avons utilisé les méthodes standard de Cochrane. Notre critère de jugement principal était le décès ou la dépendance (échelle de Rankin modifiée (modified Rankin Scale, mRS) 4 à 6) au 90e jour. Les critères de jugement secondaires étaient l'expansion de l'HIC sur l'imagerie cérébrale après 24 heures, tous les événements indésirables graves, les événements indésirables thrombo-emboliques, le décès toutes causes confondues, la qualité de vie, l'humeur, les fonctions cognitives, le score de l'indice de Barthel et le décès ou la dépendance mesurés sur l'échelle de Glasgow étendue au 90e jour.
Nous avons inclus 20 ECR impliquant 4652 participants : neuf ECR comparant le facteur VII activé recombinant (rFVIIa) par rapport au placebo/témoin ouvert (1549 participants), huit ECR comparant les médicaments antifibrinolytiques par rapport au placebo/témoin ouvert (2866 participants), un ECR comparant la transfusion de plaquettes par rapport au témoin ouvert (190 participants), et deux ECR comparant les concentrés de complexe prothrombinique (CCP) par rapport au plasma frais congelé (PFC) (47 participants). Quatre (20 %) ECR présentaient un risque de biais faible pour tous les critères.
Dans le cas du rFVIIa par rapport à un placebo/un contrôle ouvert pour les HIC spontanées avec ou sans intervention chirurgicale, il n'y avait que peu ou pas de différence en termes de décès/dépendance au 90e jour (risque relatif (RR) 0,88, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,74 à 1,05 ; 7 ECR, 1454 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Nous avons trouvé peu ou pas de différence dans l'expansion de l'HIC entre les groupes (RR 0,81, IC à 95 % 0,56 à 1,16 ; 4 ECR, 220 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Il y a eu peu ou pas de différence entre les groupes en ce qui concerne les événements indésirables graves et les décès toutes causes confondues (tous les événements indésirables graves : RR 0,81, IC à 95 % 0,30 à 2,22 ; 2 ECR, 87 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible ; décès toutes causes confondues : RR 0,78, IC à 95 % 0,56 à 1,08 ; 8 ECR, 1544 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré).
Pour les médicaments anti-fibrinolytiques par rapport à un placebo/un contrôle ouvert en cas d'HIC spontanée, il n'y avait pas de différence en termes de décès/dépendance au 90e jour (RR 1,00, IC à 95 % 0,93 à 1,07 ; 5 ECR, 2683 participants ; données probantes d’un niveau de confiance élevé). Nous avons constaté une légère réduction de l'expansion de l'HIC avec les médicaments anti-fibrinolytiques pour les HIC spontanés par rapport au placebo/au contrôle ouvert (RR 0,86, IC à 95 % 0,76 à 0,96 ; 8 ECR, 2866 participants ; données probantes d’un niveau de confiance élevé). Il y a eu peu ou pas de différence entre les groupes en ce qui concerne les événements indésirables graves et les décès toutes causes confondues (tous les événements indésirables graves : RR 1,02, IC à 95 % 0,75 à 1,39 ; 4 ECR, 2599 participants ; données probantes d’un niveau de confiance élevé ; décès toutes causes confondues : RR 1,02, IC à 95 % 0,89 à 1,18 ; 8 ECR, 2866 participants ; données probantes d’un niveau de confiance élevé). Il y a eu peu ou pas de différences au niveau de la qualité de vie, de l'humeur ou des fonctions cognitives (qualité de vie : différence de moyennes (DM) 0, IC à 95 % -0,03 à 0,03 ; 2 ECR, 2349 participants ; humeur : DM 0,30, IC à 95 % -1,98 à 2,57 ; 2 ECR, 2349 participants ; fonction cognitive : DM -0,37, IC à 95 % -1,40 à 0,66 ; 1 ECR, 2325 participants ; données probantes d’un niveau de confiance élevé pour tous les critères de jugement).
La transfusion de plaquettes augmente probablement le nombre de décès/dépendance au 90e jour par rapport au contrôle ouvert pour les HIC associés aux antiplaquettaires (RR 1,29, IC à 95 % 1,04 à 1,61 ; 1 ECR, 190 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Nous avons trouvé peu ou pas de différence dans l'expansion de l'HIC entre les groupes (RR 1,32, IC à 95 % 0,91 à 1,92 ; 1 ECR, 153 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Il y a eu peu ou pas de différence entre les groupes en ce qui concerne les événements indésirables graves et les décès toutes causes confondues (tous les événements indésirables graves : RR 1,46, IC à 95 % 0,98 à 2,16 ; 1 ECR, 190 participants ; décès toutes causes confondues : RR 1,42, IC à 95 % 0,88 à 2,28 ; 1 ECR, 190 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré pour les deux critères de jugement).
Pour le CCP par rapport au PFC pour les HIC associées aux anticoagulants, les données probantes étaient très incertaines quant à l'effet indésirable sur le décès/dépendance au jour 90, l'expansion de l'HIC, tous les événements indésirables graves, et le décès de toute cause entre les groupes (décès/dépendance au jour 90 : RR 1,21, IC à 95 % 0,76 à 1,90 ; 1 ECR, 37 participants ; expansion de l'HIC : RR 0,54, IC à 95 % 0,23 à 1,22 ; 1 ECR, 36 participants ; tous les événements indésirables graves : RR 0,27, IC à 95 % 0,02 à 3,74 ; 1 ECR, 5 participants ; décès toutes causes confondues : RR 0,49, IC à 95 % 0,16 à 1,56 ; 2 ECR, 42 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible pour tous les critères de jugement).
Post-édition effectuée par Elissar El Chami et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr