Quel est l’objectif de cette revue ?
L'objectif de cette revue systématique Cochrane était de déterminer quel est le meilleur type de médicament contre le facteur de croissance de l'endothélium vasculaire (anti-VEGF) pour l'œdème maculaire diabétique (OMD) deux ans après le début du traitement.
Principaux messages
Il est possible qu'il n'y ait pas de différences cliniquement importantes dans les critères de jugement clinique entre les médicaments anti-VEGF à deux ans chez les personnes atteintes d'OMD, bien que nous ayons trouvé des différences dans l'effet des médicaments sur l'épaisseur de la rétine. Il n'existe pas de données probantes indiquant qu'un médicament augmente le risque de décès ou d'événements cardiovasculaires majeurs par rapport à un comparateur.
Qu'est-ce que l'œdème maculaire diabétique ?
Le tissu sensible à la lumière situé à l'arrière de l'œil est appelé rétine. La zone centrale de la rétine est appelée macula. Les personnes atteintes de diabète peuvent développer des problèmes au niveau de la rétine, connus sous le nom de rétinopathie. Certaines personnes atteintes de rétinopathie diabétique peuvent également développer un œdème (gonflement ou épaississement) au niveau de la macula. L'OMD est une complication fréquente de la rétinopathie diabétique et peut entraîner une perte de vision.
Comment traiter l'œdème maculaire diabétique ?
L'un des types de traitement de l'OMD est l'anti-VEGF. Ce type de médicament est administré au moyen d'une injection dans l'œil. Il peut réduire le gonflement à l'arrière de l'œil et prévenir la perte de vision. Ces médicaments pourraient avoir des effets indésirables, notamment sur les vaisseaux sanguins du reste du corps.
Que voulions-nous découvrir ?
La version précédente de cette revue a mis en évidence des différences d'effets mineures entre les médicaments anti-VEGF à un an, qui n'étaient pas susceptibles d'être cliniquement significatives. Dans cette mise à jour, nous avons cherché à savoir s'il existait des différences d'efficacité et de tolérance après deux ans.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons inclus toutes les études comparant les médicaments anti-VEGF entre eux ou avec un contrôle et avons résumé les données à deux ans.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé 23 études pertinentes. Treize d'entre elles étaient des études parrainées par l'industrie et réalisées aux États-Unis, en Europe ou en Asie. Dix études n'ont bénéficié d'aucun financement de l'industrie et provenaient des États-Unis, d'Europe, du Moyen-Orient et d'Amérique du Sud.
Des résultats à deux ans ont été obtenus pour les médicaments ranibizumab, bevacizumab, aflibercept et brolucizumab. Une étude a porté sur le conbercept, mais ce médicament n'est autorisé qu'en Chine. Les résultats n'étaient disponibles qu'après un an pour le dernier médicament, le faricimab. Ces médicaments anti-VEGF ont été comparés à l'absence de traitement, à un traitement fictif, à un traitement au laser ou à l'un des deux. Les personnes participant aux études ont reçu les médicaments tous les mois pendant les trois à six premiers mois, puis moins fréquemment. Les décisions concernant le traitement à long terme étaient basées sur l'acuité visuelle ou sur l'examen du fond de l'œil.
Nous avons constaté que tous les médicaments anti-VEGF préviennent la perte de vision et peuvent l'améliorer chez les personnes atteintes d'OMD, sans qu'il y ait de différences importantes en termes de vision à deux ans entre l'aflibercept, le bevacizumab, le brolucizumab et le ranibizumab, bien que l'aflibercept et le brolucizumab permettent de mieux contrôler le gonflement de la rétine que les autres médicaments.
Il n'y a pas de données probantes indiquant que ces médicaments augmentent le risque de décès ou d'événements cardiovasculaires, mais la qualité de ces données est médiocre.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Peu d'études ont fourni des données comparant les médicaments anti-VEGF à deux ans, et les estimations étaient souvent imprécises.
Dans quelle mesure cette revue est-elle à jour ?
Nous avons recherché les études qui avaient été publiées jusqu'au 6 octobre 2021.
Il existe peu de données probantes sur l'efficacité et la tolérance comparatives des médicaments anti-facteur de croissance de l'endothélium vasculaire (anti-VEGF) au-delà d'un an de suivi. Nous n'avons pas trouvé de différences cliniquement importantes dans les critères de jugement visuels à 24 mois chez les personnes atteintes d’œdème maculaire diabétique (OMD), bien qu'il y ait eu des différences dans le changement de l’épaisseur de la rétine centrale. Nous n'avons pas trouvé de données probantes indiquant qu'un médicament augmente la mortalité toutes causes confondues par rapport au comparateur, mais les estimations étaient très imprécises. Les données probantes issues des essais contrôlés randomisés pourraient ne pas s'appliquer à la pratique réelle, où les personnes nécessitant un traitement antiangiogénique sont souvent sous-traitées, et où les personnes exposées à ces essais pourraient être en moins bonne santé que les participants à l'essai.
Un œdème maculaire diabétique (OMD) est une complication courante de la rétinopathie diabétique. La thérapie antiangiogénique avec l’anti-facteur de croissance de l'endothélium vasculaire (anti-VEGF) peut réduire l'œdème, améliorer la vision et prévenir d'autres pertes visuelles. Ces médicaments ont remplacé la photocoagulation au laser comme standard de soins chez les personnes atteintes d'OMD. Dans la précédente mise à jour de cette revue, nous avons trouvé des données probantes de qualité modérée indiquant qu'à 12 mois, l'aflibercept était légèrement plus efficace que le ranibizumab et le bevacizumab pour améliorer la vision des personnes atteintes d'OMD, bien que la différence ait pu être cliniquement insignifiante (moins de 0,1 logarithme de l'angle minimal de résolution (logMAR), ou cinq lettres de l’échelle ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study), ou une ligne de l'ETDRS).
L'objectif de cette revue actualisée était de comparer l'efficacité et la tolérance des différents médicaments anti-VEGF dans des ECR avec un suivi plus long (24 mois).
Nous avons consulté diverses bases de données électroniques le 8 juillet 2022.
Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés (ECR) qui comparaient tout médicament anti-angiogénique ayant un mécanisme d'action anti-VEGF à un autre médicament anti-VEGF, à un autre traitement, à un traitement fictif ou à l'absence de traitement chez les personnes atteintes d'OMD.
Nous avons utilisé les méthodes standard de Cochrane pour la méta-analyse par paire et nous avons augmenté ces données probantes en utilisant des méthodes de Méta-analyse en réseau (MAR). Nous avons utilisé le logiciel de méta-analyse réseau de Stata pour toutes les analyses. Nous avons utilisé l'application web CINeMA (Confidence in Network Meta-Analysis) pour évaluer le niveau de confiance des données probantes.
Nous avons inclus 23 études (dont 13 financées par l'industrie) portant sur 3513 personnes atteintes d’OMD (épaisseur médiane de la rétine centrale (ERC) 460 microns, écart interquartile (EI) 424 à 482) et d'une perte de vision modérée (médiane de la meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC) 0,48 logMAR, EI 0,42 à 0,55). Une étude portant sur le ranibizumab par rapport au placebo et une étude portant principalement sur des personnes présentant une OMD subclinique et une MAVC normale n'ont pas pu être incluses dans la MAR sur l'efficacité.
Conformément à la mise à jour précédente de cette revue, nous avons utilisé le ranibizumab comme médicament de référence pour l'efficacité, et le contrôle (y compris le laser, l'observation et le placebo) comme référence pour la tolérance systémique.
Huit essais ont fourni des données sur le critère de jugement principal (changement de la MAVC à 24 mois, en logMAR : plus il est faible, mieux c'est). Nous n'avons pas trouvé de données probantes suggérant une différence entre les interventions suivantes et le ranibizumab seul : aflibercept (différence de moyennes (DM) -0,05 logMAR, intervalle de confiance à 95 (IC) % -0,12 à 0,02 ; niveau de confiance modéré) ; bevacizumab (DM -0,01 logMAR, IC à 95 % -0,13 à 0.10 ; niveau de confiance faible), brolucizumab (DM 0,00 logMAR, IC à 95 % -0,08 à 0,07 ; niveau de confiance faible), ranibizumab plus laser différé (DM 0,00 logMAR, IC à 95 % -0,11 à 0,10 ; niveau de confiance faible), et ranibizumab plus laser rapide (DM 0,03 logMAR, IC à 95 % -0,04 à 0,09 ; niveau de confiance très faible).
Nous avons également analysé la variation de la MAVC à 12 mois, trouvant des données probantes d’un niveau de confiance modéré sur l'efficacité accrue du brolucizumab (DM -0,07 logMAR, IC à 95 % -0,10 à -0,03 logMAR), du faricimab (DM -0,08 logMAR, IC à 95 % -0,12 à -0,05) et de l'aflibercept (DM -0,07 logMAR, IC à 95 % -0,10 à -0,04) par rapport au ranibizumab seul, mais la différence pourrait être cliniquement insignifiante.
Comparativement au ranibizumab seul, la MAR de six essais n'a pas montré de données probantes d'une différence avec l'aflibercept (niveau de confiance modéré), le bevacizumab (niveau de confiance très faible) ou le ranibizumab avec laser rapide (niveau de confiance très faible) ou différé (niveau de confiance très faible) concernant l'amélioration de trois lignes ETDRS ou plus à 24 mois.
Des données probantes d’un niveau de confiance modéré indiquent une réduction plus importante de l’ERC à 24 mois avec le brolucizumab (DM -23 microns, IC à 95 % -65 à -1 9) et l'aflibercept (DM -26 microns, IC à 95 % -53 à 0,9) par rapport au ranibizumab. Des données probantes d’un niveau de confiance modéré indiquent une réduction moindre de l’ERC avec le bévacizumab (DM 28 microns, IC 95 % 0 à 56), le ranibizumab plus le laser différé (DM 63 microns, IC à 95 % 18 à 109), et le ranibizumab plus le laser rapide (DM 72 microns, IC à 95 % 25 à 119), par rapport au ranibizumab seul.
En ce qui concerne la mortalité toutes causes confondues lors du plus long suivi disponible (20 essais), nous n'avons pas trouvé de données probantes suggérant une augmentation du risque de décès pour aucun médicament par rapport au contrôle, bien que les effets aillent dans le sens d'une augmentation, et que des augmentations cliniquement pertinentes ne puissent pas être exclues. Le niveau de confiance de ces données probantes était faible pour le bévacizumab (risque relatif (RR) 2,10, IC à 95 % 0,75 à 5,88), le brolucizumab (RR 2,92, IC à 95 % 0,68 à 12,58), le faricimab (RR 1,91, IC à 95 % 0.45 à 8,00), ranibizumab (RR 1,26, IC à 95 % 0,68 à 2,34), et très faible pour conbercept (RR 0,33, IC à 95 % 0,01 à 8,81) et aflibercept (RR 1,48, IC à 95 % 0,79 à 2,77). Les événements thromboemboliques artériels à 24 mois de l’Estimates for Antiplatelet Trialists Collaboration n'ont pas suggéré d'augmentation avec aucun médicament par rapport au contrôle, mais la MAR était globalement incohérente et les données probantes étaient d'un niveau de confiance faible ou très faible.
Les événements indésirables oculaires étaient rares et peu rapportés et n'ont pas pu être évalués dans les MAR.
Post-édition effectuée par Inès Belalem et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr