Contexte
Les enquêtes auprès des victimes indiquent que les agressions sexuelles sont courantes, et les survivants font face à des problèmes psychologiques. Cependant, un certain nombre d'agressions ne sont pas détectées car celles-ci ne sont pas suffisamment rapportées et parce que les agresseurs n'ont pas été condamnés.
Les médicaments utilisés pour traiter les délinquants sexuels (les médicaments « anti-libidinaux ») agissent en limitant l'intérêt sexuel (la libido). Il en existe deux types, ceux qui agissent en inhibant la testostérone (par exemple, les progestatifs, les anti-androgènes, et les analogues de la gonadolibérine (GnRH)), et ceux qui réduisent l'intérêt sexuel par d'autres mécanismes (c'est-à-dire, les antipsychotiques et les antidépresseurs sérotonergiques (ISRS)).
Nous avons examiné les preuves concernant l'efficacité de ces médicaments chez les personnes ayant été condamnées ou étant considérées comme présentant un risque de commettre des agressions sexuelles.
Date de la recherche
Les preuves présentées dans cette revue sont à jour jusqu'en juillet 2014.
Caractéristiques de l'étude
Nous avons trouvé sept essais randomisés portant sur 138 participants et ayant fourni des données pour 123 de ceux-ci. Tous les participants étaient des hommes, âgés de 16 à 68 ans. Les agressions allaient d'actes très graves (par ex., viol) jusqu'à des actes criminels mineurs (par ex., exhibitionnisme). Les comparateurs incluaient un placebo (cinq études), un traitement psychologique (une étude), et une combinaison de traitement à la fois pharmacologique et psychologique (une étude). Cinq études ont été réalisées dans la communauté et deux dans un hôpital sécurisé. La durée des études allait de trois à 13 mois.
Six études examinaient l'efficacité de trois médicaments inhibant la testostérone : l'acétate de cyprotérone (AC), l'éthinylestradiol (EO), et l'acétate de médroxyprogestérone (AMP). Dans deux de ces études, l'AMP était administré conjointement à une thérapie psychologique (un entraînement à l'affirmation de soi ou une désensibilisation imaginale). La septième étude a évalué l'efficacité de deux antipsychotiques (la chlorpromazine et le benpéridol) par rapport à un placebo. La méta-analyse n'a pas été possible en raison de l'hétérogénéité des interventions, des groupes de comparaison, des plans d'étude, et d'autres problèmes.
Résultats
Deux études ont rapporté des taux de récidive de manière formelle. Un essai portant sur des injections intramusculaires d'AMP associées à une désensibilisation imaginale (DI) n'a pas trouvé de récidive après un suivi de deux ans pour le groupe d'intervention (n = 10 par rapport à une rechute dans le groupe traité par DI seulement). Un essai à trois groupes portant sur l'AMP par voie orale, seul ou en association avec un traitement psychologique, a rapporté un taux de récidive de 20 % parmi les personnes dans le groupe de traitement combiné (n = 15) et de 50 % parmi les personnes dans le groupe de traitement psychologique seul (n = 12). Il est important de noter que tous les participants du groupe « AMP par voie orale seulement » (n = 5) ont immédiatement abandonné l'étude, bien que le traitement ait été imposé par un tribunal. Deux études n'ont pas rapporté les taux de récidives, car celles-ci se sont déroulées dans un établissement psychiatrique sécurisé et aucun participant n'en est sorti. Trois études communautaires n'ont pas rapporté d'informations concernant les récidives car celles-ci s'étaient principalement concentrées sur « l'activité sexuelle anormale ».
Les résultats secondaires : Les études signalaient une variété de résultats secondaires. Les résultats suggéraient que la fréquence des fantasmes sexuels déviants auto-déclarés peut être réduite au moyen de médicaments inhibant la testostérone, mais pas la déviance en elle-même. Lorsque ceux-ci étaient mesurés, les niveaux hormonaux, en particulier les niveaux de testostérone, avaient tendance à être corrélés aux mesures de l'activité sexuelle et de l'anxiété. Une étude a formellement mesuré l'anxiété ; une étude a mesuré la colère/les agressions.
Les événements indésirables : six études ont fourni des informations sur les événements indésirables et aucune n'avait évalué les effets des médicaments inhibant la testostérone au-delà de six à huit mois. Les évènements les plus graves ont été rapportés dans un essai portant sur des médicaments antipsychotiques. Les effets secondaires rapportés dans deux essais sur l'AMP par voie orale et l'AC ont inclus une prise de poids considérable. Les effets secondaires des injections intramusculaires d'AMP ont conduit à l'arrêt du traitement chez certains participants. Des augmentations importantes des cas de dépression et de salivation excessive ont été rapportés dans un essai portant sur l'AMP par voie orale. Aucun décès et aucune tentative de suicide n'ont été rapportés dans les études.
Nous en concluons que ces sept essais (publiés il y a plus de 20 ans), examinant un nombre limité de médicaments, fournissent des preuves insuffisantes pour orienter la pratique. Non seulement les essais étaient de petite taille, de courte durée, et incluaient des participants très variés, mais aucun n'a examiné les nouveaux médicaments actuellement utilisés, en particulier les ISRS ou des analogues de la GnRH. Les résultats de cette revue, par conséquent, ne permettent pas de tirer de conclusions définitives concernant l'éventuelle efficacité des interventions pharmacologiques pour réduire les agressions sexuelles.
De nouvelles études sont nécessaires pour répondre à ces déficits. Des données devraient également être recueillies à propos des caractéristiques des personnes qui refusent les interventions, abandonnent l'étude, ou suivent le traitement jusqu'au bout.
Qualité des preuves
Dans l'ensemble, la qualité des preuves était faible. Nous avions des inquiétudes concernant : le nombre de participants ayant abandonné les études, la mise en aveugle des personnes ayant mesuré les résultats, les méthodes utilisées par les investigateurs pour masquer l'assignation du traitement à ceux qui l'offrent, et les rapports du principal résultat nous intéressant : les récidives.
Nous avons seulement trouvé sept essais de petite taille (tous publiés il y a plus de 20 ans) ayant examiné les effets d'un nombre limité de médicaments. Les investigateurs ont rapporté des problèmes au niveau de l'acceptation et de l'observance du traitement. Nous n'avons trouvé aucune étude portant sur les nouveaux médicaments actuellement utilisés, en particulier les ISRS ou les analogues de la GnRH. Bien qu'il y ait eu certaines constatations encourageantes dans cette revue, leurs limitations ne permettent pas de tirer des conclusions définitives concernant l'éventuelle efficacité des interventions pharmacologiques pour réduire les agressions sexuelles.
La tolérance, même pour les médicaments inhibant la testostérone était incertaine, étant donné que toutes les études étaient de petite taille (et par conséquent pas assez puissantes pour évaluer les effets indésirables) et de durée limitée, ce qui ne correspond pas aux pratiques cliniques standard actuelles. Des recherches supplémentaires sont nécessaires avant qu'il ne puisse être démontré que leur administration réduit les récidives d'agressions sexuelles et que ces médicaments sont tolérables.
Il est préoccupant que, bien qu'un traitement soit imposé dans de nombreux pays, les preuves concernant l'efficacité des interventions pharmacologiques sont rares et aucun ECR ne semble avoir été publié dans les 20 dernières années. De nouvelles études sont donc nécessaires et devraient inclure des essais ayant des échantillons de plus grande taille, suivis sur une plus longue durée, évaluant les nouveaux médicaments, et présentant des résultats stratifiés selon les catégories de délinquants sexuels. Il est important que des données soient recueillies concernant les caractéristiques de ceux qui refusent les interventions, quittent les études ou poursuivent le traitement jusqu'à sa fin.
Les agressions sexuelles sont un problème social et de santé publique sérieux et un défi majeur pour la politique sociale. Les enquêtes auprès des victimes indiquent des niveaux élevés d'incidence et de prévalence et il est reconnu qu'il existe une grande proportion de victimisation sexuelle restant invisible. Les enquêtes rapportent des niveaux élevés de morbidité psychiatrique chez les survivants d'agressions sexuelles.
Les traitements biologiques pour les délinquants sexuels comprennent les médicaments anti-libidinaux, dont les médicaments hormonaux ayant un effet inhibiteur de la testostérone, et ceux non-hormonaux, affectant la libido par d'autres mécanismes. Les trois principales classes de médicaments inhibant la testostérone d'usage courant sont les progestatifs, les anti-androgènes, et les analogues de la gonadolibérine (GnRH). Les médicaments affectant la libido par d'autres moyens incluent les antipsychotiques et les antidépresseurs sérotonergiques (ISRS).
Évaluer les effets des interventions pharmacologiques sur certains comportements sexuels spécifiques pour les personnes ayant été condamnées ou considérées comme étant à risque de commettre des agressions sexuelles.
Nous avons effectué des recherches dans CENTRAL (2014, numéro 7), Ovid MEDLINE, EMBASE, et 15 autres bases de données en juillet 2014. Nous avons également effectué des recherches dans deux registres d'essais et demandé les détails d'études non-identifiées, en cours ou non publiées auprès d'investigateurs et d'autres experts.
Les essais contrôlés prospectifs de médicaments anti-libidinaux pris par des individus dans le but de prévenir des agressions sexuelles, dans lesquels le groupe témoin recevait un placebo, l'absence de traitement ou des « soins standard », dont un traitement psychologique.
Deux auteurs ont, de manière indépendante, sélectionné les études, extrait les données et évalué le risque de biais des études incluses. Nous avons contacté les auteurs des études pour obtenir des informations supplémentaires, notamment des détails concernant les méthodes et les données de résultat.
Nous avons inclus sept études avec un total de 138 participants et présentant des données pour 123 participants. Les échantillons allaient de 9 à 37 participants. Les évaluations concernant les catégories de risque de biais étaient variées : les inquiétudes étaient les plus marquées concernaient l'assignation secrète, la mise en aveugle des évaluateurs des résultats, et les données de résultat incomplètes (les taux d'abandons dans les cinq études communautaires allaient de 3 % à 54 % et les résultats étaient généralement analysés conformément au protocole).
Les caractéristiques des participants dans les sept études étaient hétérogènes, mais la grande majorité avaient été condamnés pour des agressions sexuelles, allant de l'exhibitionnisme au viol et aux abus sur des enfants.
Six études examinaient l'efficacité de trois médicaments inhibant la testostérone : l'acétate de cyprotérone (AC), l'éthinylestradiol (EO), et l'acétate de médroxyprogestérone (AMP) ; et la septième a évalué deux antipsychotiques (la chlorpromazine et le benpéridol). Cinq études étaient contrôlées par placebo ; dans deux l'AMP était administré en tant que traitement d'appoint à une thérapie psychologique (l'entraînement à l'affirmation de soi ou la désensibilisation imaginale). La méta-analyse n'a pas été possible en raison de l'hétérogénéité des interventions, des comparateurs, des plans d'étude, et d'autres problèmes. La qualité des preuves était généralement faible. En plus des problèmes méthodologiques, de nombreuses preuves étaient indirectes.
Le critère de jugement principal : les récidives. Deux études ont rapporté des taux de récidive de manière formelle. Un essai portant sur des injections intramusculaires d'AMP associées à une désensibilisation imaginale (DI) n'a trouvé aucun rapport de récidives après un suivi de deux ans pour le groupe d'intervention (n = 10 par rapport à une rechute dans le groupe traité par DI seulement). Un essai à trois bras portant sur l'AMP par voie orale, seul ou en association avec un traitement psychologique, a rapporté un taux de récidive de 20 % chez les participants dans le groupe de traitement combiné (n = 15) et de 50 % chez les participants dans le groupe de traitement psychologique seul (n = 12). Il est important de noter que tous les individus dans le bras d'étude de « l'AMP par voie orale seulement » (n = 5) ont immédiatement quitté l'étude, bien que le traitement ait été imposé par un tribunal.
Deux études n'ont pas rapporté de taux de récidives car celles-ci avaient été menées dans un établissement psychiatrique sécurisé et aucun des participants n'était sorti au cours de l'étude, tandis que trois autres études n'ont pas mesuré les récidives directement et se sont focalisées sur l'activité sexuelle anormale.
Les critères de jugement secondaires : les études incluses rapportaient une variété de critères de jugement secondaires. Les résultats suggèrent que la fréquence des fantasmes sexuels déviants auto-déclarés peut être réduite par des médicaments inhibant la testostérone, mais pas la déviance en elle-même (trois études). Lorsque ceux-ci étaient mesurés, les niveaux hormonaux, en particulier les niveaux de testostérone, avaient tendance à corréler avec les mesures de l'activité sexuelle et de l'anxiété (deux études). Une étude a formellement mesuré l'anxiété ; une étude a mesuré la colère ou les agressions.
Les événements indésirables : six études ont fourni des informations concernant les événements indésirables. Aucune étude n'avait évalué les effets des médicaments inhibant la testostérone au-delà de six à huit mois et le plan d'étude croisé de certaines études peut rendre plus difficile ces évaluations (étant donné la présence d'un effet rebond de certains des traitements hormonaux). Une prise de poids considérable était rapportée dans deux essais portant sur l'AMP par voie orale et l'AC. Les effets secondaires des injections intramusculaires d'AMP ont conduit à l'arrêt du traitement chez certains participants après trois à cinq injections (la nature de ces effets secondaires n'était pas décrite). Des augmentations considérables des cas de dépression et de salivation excessive ont été rapportés dans un essai portant sur l'AMP par voie orale. Les plus graves effets secondaires (des troubles du mouvement extra-pyramidaux et de la somnolence) ont été rapportés dans un essai portant sur des médicaments antipsychotiques pour les 12 participants à l'étude. Aucun décès ou tentative de suicide n'étaient rapportés dans les études. Ce dernier élément est important compte tenu de l'association entre les médicaments hormonaux anti-libidinaux et les changements de l'humeur.
Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France