Qu'est-ce que la thrombose veineuse profonde ?
On parle de thrombose veineuse profonde (TVP) lorsqu'un caillot sanguin se forme, généralement dans une veine profonde de la jambe ou du bassin. Environ 1 personne sur 1000 développera une TVP. S'il n'est pas traité, le caillot peut se déplacer dans le sang et bloquer les vaisseaux sanguins des poumons. Cette affection potentiellement mortelle est appelée embolie pulmonaire. Elle touche environ 3 à 4 personnes sur 10 000. Les chances de contracter une TVP augmentent si vous présentez certains facteurs de risque. Il s'agit notamment de caillots antérieurs, de périodes d'immobilité prolongées (comme les voyages en avion ou le repos au lit), du cancer, de l'exposition aux œstrogènes (grossesse, contraceptifs oraux ou traitement hormonal substitutif), de traumatismes et de troubles sanguins tels que la thrombophilie (coagulation sanguine anormale). Une TVP est diagnostiquée en déterminant les facteurs de risque et en effectuant une échographie des veines de la jambe.
Comment la thrombose veineuse profonde est-elle traitée ?
Si la présence d'une TVP est confirmée, les patients sont traités avec un anticoagulant : un médicament qui traite ou prévient les caillots sanguins, souvent appelé « fluidifiant sanguin ». Auparavant, les médicaments de choix étaient l'héparine, le fondaparinux et les antagonistes de la vitamine K, connus sous le nom d'anticoagulants conventionnels. Cependant, ces médicaments peuvent provoquer des effets secondaires et ont des limites.
Deux types d'anticoagulants ont été développés : les inhibiteurs directs de la thrombine (IDT) et les inhibiteurs du facteur Xa. Ces anticoagulants sont administrés par voie orale (c'est-à-dire par la bouche, sous la forme d'un comprimé), ont un effet prévisible, ne nécessitent pas de monitorage fréquente ni de re-dosage (prise de plusieurs doses) et ont peu d'interactions connues avec d'autres médicaments. Pour ces raisons, les anticoagulants oraux directs sont devenus les médicaments de choix pour traiter la TVP.
Que voulions-nous découvrir ?
Nous avons voulu savoir si les anticoagulants oraux directs sont utiles et sûrs dans le traitement des personnes atteintes de TVP par rapport aux traitements conventionnels.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché des études dans lesquelles des personnes souffrant d'une TVP confirmée ont été allouées aléatoirement à l'un des deux groupes de traitement. Ces types d'études fournissent les données probantes les plus fiables sur les effets du traitement. Les personnes des groupes expérimentaux ont reçu un inhibiteur direct de la thrombine ou un inhibiteur du facteur Xa par voie orale, et leurs résultats ont été comparés à ceux des personnes ayant reçu une anticoagulation conventionnelle. Tous les participants ont bénéficié d'un traitement à long terme de la TVP (durée minimale de 3 mois).
Qu’avons-nous trouvé ?
Après avoir recherché des études pertinentes, nous avons trouvé 21 études avec 30 895 participants. Nous avons combiné les données des études et constaté qu'il n'y avait pas de différence claire dans l'incidence de la maladie :
- une thromboembolie veineuse récurrente (TVP, embolie pulmonaire ou les deux) ;
- une TVP récurrente ;
- une embolie pulmonaire (caillot de sang dans les poumons) ; ou
- les décès
entre les personnes traitées par des inhibiteurs oraux de la thrombine directe ou des inhibiteurs oraux du facteur Xa par rapport à celles qui reçoivent des anticoagulants classiques.
Par rapport au traitement conventionnel, les inhibiteurs directs de la thrombine et les inhibiteurs du facteur Xa ont tous deux réduit les hémorragies majeures survenues au cours du traitement de la TVP.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Le niveau de confiance des données probantes est généralement modéré car peu de personnes ont expérimenté les critères de jugement. Les données probantes répondaient directement à la question posée et les résultats des études étaient cohérents. Cependant, d'autres études sont nécessaires pour étudier la comparaison entre un anticoagulant oral direct et un autre. De futures études bien planifiées pourraient également fournir des données probantes sur le syndrome post-thrombotique (une affection qui peut survenir chez les personnes ayant subi une TVP à la jambe et qui provoque une douleur chronique, un gonflement et d'autres symptômes dans la jambe) et sur la qualité de vie.
Ces données probantes sont-elles à jour ?
Cette revue met à jour une revue Cochrane précédente. Les données probantes sont à jour au 1er mars 2022.
Principaux messages
En traitant les personnes atteintes de TVP, les données probantes actuelles montrent que les anticoagulants oraux directs et les anticoagulants conventionnels ont probablement un effet similaire sur la prévention des thromboembolies veineuses récurrentes, des TVP récurrentes, des embolies pulmonaires et des décès. Les anticoagulants oraux directs ont réduit les hémorragies majeures par rapport à l'anticoagulation conventionnelle.
La revue actuelle suggère que les anticoagulants oraux directs (ACOD) pourraient être supérieurs au traitement conventionnel en termes de tolérance (hémorragie majeure), et sont probablement équivalents en termes d'efficacité. Il n'y a probablement que peu ou pas de différence entre les ACOD et l'anticoagulation conventionnelle dans la prévention de la thromboembolie veineuse (TEV) récurrente, de la thrombose veineuse profonde (TVP) récurrente, de l'embolie pulmonaire et de la mortalité toutes causes confondues. Les ACOD ont réduit le taux d'hémorragies majeures par rapport à l'anticoagulation classique. Le niveau de confiance des données probantes était modéré ou élevé.
La thrombose veineuse profonde (TVP) est une affection caractérisée par la formation d'un caillot dans les veines profondes, le plus souvent celles de la jambe. Elle touche environ une personne sur 1000. S'il n'est pas traité, le caillot peut remonter jusqu'aux poumons et provoquer une embolie pulmonaire (EP) potentiellement mortelle. Auparavant, une TVP était traitée avec des anticoagulants tels que l'héparine et les antagonistes de la vitamine K. Cependant, deux formes d'anticoagulants oraux directs (ACOD) ont été développées : les inhibiteurs directs de la thrombine (IDT) oraux et les inhibiteurs oraux du facteur Xa, qui présentent des caractéristiques pouvant être favorables par rapport au traitement conventionnel, notamment une administration par voie orale, un effet prévisible, l'absence de monitorage fréquente ou d'ajustement de la dose et peu d'interactions médicamenteuses connues. Les ACOD sont désormais couramment utilisés pour le traitement de la TVP : des directives récentes recommandent les ACOD par rapport aux anticoagulants conventionnels pour le traitement de la TVP et de l'EP. Cette revue Cochrane a été publiée pour la première fois en 2015. Il s'agit de la première revue systématique visant à mesurer l'effet et la tolérance de ces médicaments dans le traitement de la TVP. Il s'agit d'une mise à jour de la revue de 2015.
Évaluer l'efficacité et la tolérance des ITD et des inhibiteurs du facteur Xa par voie orale par rapport aux anticoagulants classiques pour le traitement à long terme de la TVP.
Le coordinateur de recherche documentaire du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires a effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires, dans les bases de données CENTRAL, MEDLINE, Embase et CINAHL, ainsi que dans le système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l'OMS et dans les registres d'essais cliniques ClinicalTrials.gov jusqu'au 1er mars 2022.
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) dans lesquels des personnes présentant une TVP, confirmée par des techniques d'imagerie standard, ont été réparties pour recevoir un ITD oral ou un inhibiteur du facteur Xa oral par rapport à une anticoagulation conventionnelle ou par rapport à l'un ou l'autre pour le traitement de la TVP.
Nous avons utilisé les méthodes standard de Cochrane. Nos critères de jugement principaux étaient la thromboembolie veineuse (TEV) récurrente, la TVP récurrente et l'EP. Les critères de jugement secondaires comprenaient la mortalité toutes causes confondues, les hémorragies majeures, le syndrome post-thrombotique (SPT) et la qualité de vie. Nous avons utilisé l’outil GRADE pour évaluer le niveau de confiance des données probantes pour chaque critère de jugement.
Nous avons identifié 10 nouvelles études avec 2950 participants pour cette mise à jour. Au total, nous avons inclus 21 ECR impliquant 30 895 participants. Trois études ont porté sur des ITD par voie orale (deux sur le dabigatran et une sur le ximelagatran), 17 sur des inhibiteurs du facteur Xa par voie orale (huit sur le rivaroxaban, cinq sur l'apixaban et quatre sur l'edoxaban) et un essai à trois groupes d'intervention a porté à la fois sur un ITD (dabigatran) et sur un inhibiteur du facteur Xa (rivaroxaban). Dans l'ensemble, les études étaient de bonne qualité méthodologique.
La méta-analyse comparant les ITD à l'anticoagulation conventionnelle n'a pas montré de différence claire dans le taux de TEV récurrente (rapport des cotes (RC) 1.17, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0.83 à 1.65 ; 3 études, 5994 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré), de TVP récurrente (RC 1.11, IC à 95 % 0.74 à 1.66 ; 3 études, 5994 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré), d'EP fatale (RC 1.32, IC à 95 % 0.29 à 6.02 ; 3 études, 5994 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré), l'EP non fatale (RC 1.29, IC à 95 % 0.64 à 2.59 ; 3 études, 5994 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré) ou la mortalité toutes causes confondues (RC 0.66, IC à 95 % 0.41 à 1.08 ; 1 étude, 2489 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Les ITD ont réduit le taux d'hémorragie majeure (RC 0.58, IC à 95 % 0.38 à 0.89 ; 3 études, 5994 participants ; données probantes d’un niveau de confiance élevé).
Pour les inhibiteurs oraux du facteur Xa comparés à l'anticoagulation conventionnelle, la méta-analyse n'a pas montré de différence claire dans la TEV récurrente (RC 0.85, IC à 95 % 0.71 à 1.01 ; 13 études, 17 505 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré), la TVP récurrente (RC 0.70, IC à 95 % 0.49 à 1.01 ; 9 études, 16 439 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré), l'EP fatale (RC 1.18, IC à 95 % 0.69 à 2.02 ; 6 études, 15 082 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré), l'EP non fatale (RC 0.93, IC à 95 % 0.68 à 1.27 ; 7 études, 15 166 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré) ou la mortalité toutes causes confondues (RC 0.87, IC à 95 % 0.67 à 1.14 ; 9 études, 10 770 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Une méta-analyse a montré un taux réduit d'hémorragies majeures avec les inhibiteurs oraux du facteur Xa par rapport à l'anticoagulation conventionnelle (RC 0.63, IC à 95 % 0.45 à 0.89 ; 17 études, 18 066 participants ; données probantes d’un niveau de confiance élevé).
Post-édition effectuée par Farah Noureddine et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr