Quel est l’objectif de cette revue ?
Nous avons examiné les données probantes concernant la technique chirurgicale appelée mastectomie avec conservation de l'étui cutané (MCEC) (qui consiste à enlever le tissu mammaire, y compris le sein et l'aréole (peau entourant le mamelon), mais à préserver toute la peau recouvrant le sein) par rapport à la mastectomie conventionnelle (qui consiste à enlever la peau recouvrant le sein, y compris le mamelon et l'aréole).
Principaux messages
Nous avons constaté que la MCEC ne diffère pas nécessairement de la mastectomie classique en ce qui concerne le risque de récidive du cancer dans la région du sein uniquement (récidive locale), la probabilité de mourir d'un cancer du sein (survie globale) ou le risque de complications après l'intervention chirurgicale. Les complications post-opératoires évaluées comprenaient la perte de reconstruction mammaire (lorsque le lambeau ou l'implant de reconstruction mammaire doit être retiré chirurgicalement en raison de complications), la nécrose cutanée, l'infection locale, l'hémorragie (saignement), la qualité de vie et les résultats esthétiques. Les résultats de cette revue reposent sur 14 revues et la plupart d'entre elles sont probablement biaisées en raison de défauts dans leur plan d'étude.
Qu'est-ce que la mastectomie avec conservation de l'étui cutané ?
La mastectomie conventionnelle pour cancer du sein est une intervention chirurgicale qui consiste à retirer l'ensemble du tissu mammaire, la peau qui recouvre le sein et le complexe mamelon-aréole. Le risque de retour du cancer dans la paroi thoracique (site de la mastectomie) après ce type de chirurgie est d'environ 2,3 % après 20 ans. La tentative d'amélioration des résultats cosmétiques a conduit à l'utilisation de la mastectomie épargnant la peau comme alternative à la mastectomie conventionnelle. En préservant autant que possible la peau du sein, on laisse un minimum de tissu mammaire, ce qui procure une plus grande satisfaction psychologique et donne l'impression d'une moindre blessure. La MCEC est utilisé pour le traitement du cancer du sein depuis une vingtaine d'années.
Que voulions-nous découvrir ?
Nous voulions savoir si la MCEC était aussi efficace pour traiter le cancer du sein que la mastectomie conventionnelle et évaluer si les taux de complications chirurgicales étaient différents.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché des études comparant la MCEC à d'autres types de mastectomies pour le traitement du cancer du sein. Nous avons comparé et résumé les résultats des études et évalué notre confiance dans les données probantes sur la base de facteurs tels que les méthodes et la taille des études.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé 14 études de cohortes (études longitudinales qui suivent des personnes dans le temps) portant sur 12 283 opérations chirurgicales au cours desquelles 3183 personnes ont subi une MCEC et 9100 une mastectomie conventionnelle.
Les personnes ayant subi une MCEC ou une mastectomie conventionnelle pourraient présenter des caractéristiques similaires :
- risque de réapparition du cancer après l'opération (1 étude)
- survie (2 études)
- risque de complications globales (4 études)
- risque de retrait du lambeau de reconstruction mammaire ou de l'implant en raison de complications (3 études).
- risque de nécrose cutanée (4 études)
- risque d'infection (2 études)
- risque d'hémorragie (4 études)
Cependant, les données probantes sont très floues.
D'après une étude, il ne semble pas y avoir de différence en termes de jugement esthétique entre la MCEC avec reconstruction mammaire immédiate par rapport à la mastectomie conventionnelle et à la reconstruction mammaire différée. Une étude a évalué la qualité de vie. L'étude suggère que la satisfaction des patientes, l'activité sociale, les aspects physiques et l'état général sont similaires chez les personnes ayant subi une MCEC suivie d'une reconstruction mammaire et chez celles ayant subi une mastectomie sans reconstruction mammaire.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Les études trouvées étaient pour la plupart rétrospectives. Cela signifie que les participants ont été choisis des années après leur opération et interrogés sur leurs expériences après l'opération, ce qui pourrait avoir introduit un biais dans les études de recherche. Sur les 14 études, deux ont commencé au moment de l'intervention chirurgicale.
Les personnes ayant subi une mastectomie conventionnelle sont probablement différentes de celles qui ont subi une MCEC. La plupart des études n'ont pas tenu compte de ces différences entre les groupes lors de l'analyse des données.
Ces données probantes sont-elles à jour ?
Les auteurs de la revue ont recherché les revues qui avaient été publiées jusqu'en août 2019.
Sur la base de données probantes d’un niveau de confiance très faible issues d'études observationnelles, il n'a pas été possible de tirer des conclusions définitives sur l'efficacité et la tolérance de la mastectomie avec conservation de l'étui cutané (MCEC) pour le traitement du cancer du sein. La décision de recourir à cette technique de chirurgie mammaire pour le traitement d'un carcinome canalaire in situ (CCIS) ou d'un cancer du sein invasif doit être individualisée et partagée entre le médecin et la patiente, tout en tenant compte des risques et bénéfices potentiels des options chirurgicales disponibles.
La mastectomie avec conservation de l'étui cutané (MCEC) est une technique chirurgicale qui vise à maximiser la préservation de la peau, à faciliter la reconstruction mammaire et à améliorer les résultats esthétiques. Malgré son utilisation dans la pratique clinique, les bénéfices et les risques liés à la MCEC ne sont pas bien établis.
Évaluer l'efficacité et la tolérance de la MCEC pour le traitement du cancer du sein.
Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur le cancer du sein, CENTRAL, MEDLINE, Embase, LILACS, le Système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l'OMS et ClinicalTrials.gov le 9 août 2019.
Essais contrôlés randomisés (ECR), essais quasi randomisées ou non randomisées (cohortes et cas-témoins) comparant la MCEC à la mastectomie conventionnelle pour le traitement du carcinome canalaire in situ (CCIS) ou du cancer du sein invasif.
Nous avons suivi les procédures méthodologiques standard prévues par Cochrane. Le critère de jugement principal était la survie globale. Les critères de jugement secondaires étaient la survie sans récidive locale, les événements indésirables (y compris les complications globales, la perte de reconstruction mammaire, la nécrose cutanée, l'infection et l'hémorragie), les résultats esthétiques et la qualité de vie. Nous avons effectué une analyse descriptive et une méta-analyse des données.
Nous n'avons pas trouvé de ECR ou de quasi-ECR. Nous avons inclus deux études de cohortes prospectives et douze études de cohortes rétrospectives. Ces études ont porté sur 12 211 participantes ayant subi 12 283 interventions chirurgicales (3183 MCEC et 9100 mastectomies conventionnelles). Il n'a pas été possible de réaliser une méta-analyse pour la survie globale et la survie sans récidive locale en raison de l'hétérogénéité clinique entre les études et du manque de données pour calculer les rapports des risques instantanés (hazard ratio, HR).
Sur la base d'une étude, les données probantes suggèrent que la MCEC pourrait ne pas réduire la survie globale des participants atteints de tumeurs CCIS (HR 0,41, IC à 95 % 0,17 à 1,02 ; P = 0,06 ; 399 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) ou des participants atteints de carcinome invasif (HR 0,81, IC à 95 % 0,48 à 1,38 ; P = 0,44 ; 907 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). Pour la survie sans récidive locale, la méta-analyse n'a pas été possible en raison d'un risque de biais élevé dans neuf des dix études ayant mesuré ce critère de jugement. L'exploration visuelle informelle des tailles de l'effet de neuf études suggère que la taille de l'HR pourrait être similaire entre les groupes. Sur la base d'une étude ajustée aux facteurs de confusion, la MCEC pourrait ne pas réduire la survie sans récidive locale (HR 0,82, IC à 95 % 0,47 à 1,42 ; P = 0,48 ; 5690 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible).
L'effet de la MCEC sur les complications globales n'est pas clair (RR 1,55, IC à 95 % 0,97 à 2,46 ; P = 0,07, I2 = 88 % ; 4 études, 677 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). La MCEC pourrait ne pas réduire le risque de perte de reconstruction mammaire (RR 1,79, IC à 95 % 0,31 à 10,35 ; P = 0,52 ; 3 études, 475 participantes ; données probantes d’un niveau de confiance très faible), de nécrose cutanée (RR 1,15, IC à 95 % 0,62 à 2,12 ; P = 0.22, I2 = 33 % ; 4 études, 677 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible), l'infection locale (RR 2,04, IC à 95% 0,03 à 142,71 ; P = 0,74, I2 = 88 % ; 2 études, 371 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible), ni l'hémorragie (RR 1,23, IC à 95 % 0,47 à 3,27 ; P = 0,67, I2 = 0% ; 4 études, 677 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). Nous avons abaissé le niveau de confiance des données probantes en raison du risque de biais, de l'imprécision et de l'incohérence des études. Aucune donnée n'était disponible sur les critères de jugement suivants : complications chirurgicales systémiques, complications locales, explantation de l'implant/expanseur, hématome, sérome, réhospitalisation, nécrose cutanée avec reprise chirurgicale et contracture capsulaire de l'implant.
Il n'a pas été possible de réaliser une méta-analyse pour les critères de jugement esthétiques et les critères de jugement de qualité de vie en raison d'un manque de données. Une étude a évalué les résultats esthétiques après la MCEC : 77,7 % des participantes ayant bénéficié d'une reconstruction mammaire immédiate ont eu un résultat esthétique global excellent ou bon par rapport à 87 % des participantes ayant bénéficié d'une reconstruction mammaire différée.
Post-édition effectuée par Nobila Ouédraogo et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr