Principaux messages
- L’ utilisation d’une stratégie restrictive de transfusion de globules rouges pourrait entraîner peu ou pas de différence dans le nombre de participants qui meurent dans les 31 à 100 jours par rapport à une stratégie libérale, bien que la question n’ait pas encore été traitée de manière appropriée, compte tenu du nombre relativement faible d’études incluses, du faible nombre de participants inclus, de l’hétérogénéité de l’intervention et des critères de jugement, et du niveau de confiance global des données probantes.
- L’ utilisation d’une stratégie restrictive de transfusion de globules rouges pourrait entraîner peu ou pas de différence en termes de qualité de vie, d’hémorragie, d’hémorragie cliniquement significative (par exemple, causant une perte de sang nécessitant une transfusion sanguine, une admission à l’hôpital, une intervention chirurgicale ou la mort), d’infections graves, de durée d'hospitalisation ou de nécessité de réadmission à l'hôpital, par rapport à une stratégie libérale. Les données manquantes et l’absence de mise en aveugle pour les participants ont significativement affecté les critères de jugement de qualité de vie et de saignement. Comme pour le critère de jugement principal, d’autres études, avec un plus grand nombre de participants inclus, sont nécessaires pour répondre à ces questions.
- On n’a pas trouvé d’études évaluant le risque de développement de thrombose ou le risque de décès dans les 30 jours suivant une radiothérapie intensive. Il est nécessaire de réaliser des études de plus grande envergure impliquant des enfants ainsi que d’autres populations que les adultes atteints de leucémie aiguë afin de répondre aux questions de recherche dans la population plus large des personnes atteintes d’hémopathie maligne et recevant un traitement intensif.
Qu’est-ce qu’un seuil de transfusion de globules rouges ?
- Une transfusion de globules rouges est une procédure médicale qui consiste à fournir des globules rouges à une personne qui en a besoin pour remplacer ses propres globules rouges en trop faible quantité. Les personnes atteintes d’un cancer du sang, et en particulier celles qui nécessitent un traitement intensif, comme une chimiothérapie ou une greffe de cellules souches, ont souvent besoin de nombreuses transfusions. Souvent, un certain taux de globules rouges, ou seuil de transfusion, est utilisé pour savoir quand faire une transfusion sanguine à quelqu’un en raison des conséquences négatives sur la santé qui se produisent en dessous de ce taux. Une stratégie de transfusion restrictive consiste à transfuser des globules rouges à un niveau bas, et une stratégie libérale même à un niveau plus haut.
Que voulions-nous découvrir ?
- Nous voulions savoir si une stratégie de transfusion restrictive augmente la survie entre 31 et 100 jours par rapport à une stratégie libérale. Nous voulions également savoir si une stratégie restrictive améliore la qualité de vie, les hémorragies, les hémorragies cliniquement significatives, les infections graves, la durée d’hospitalisation et les taux de réadmission à l’hôpital par rapport à une stratégie libérale.
Comment avons-nous procédé ?
- Nous avons recherché des essais contrôlés randomisés et des études non randomisées prospectives dans MEDLINE (depuis 1946), Embase (depuis 1974), CINAHL (depuis 1982), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library 2023, Issue 2) et huit autres bases de données (dont trois registres d’essais) qui évaluaient une stratégie de transfusion de globules rouges restrictive par rapport à une stratégie libérale chez des enfants ou des adultes atteints de cancers du sang et recevant une chimiothérapie ou une radiothérapie intensive, ou les deux, avec ou sans greffe de cellules souches. Nous avons comparé et résumé les résultats et évalué les caractéristiques des études et leur méthodologie afin d’évaluer notre confiance dans les données probantes collectives.
Qu’avons-nous trouvé ?
- Neuf études répondaient à nos critères d’inclusion ; sept étaient terminées et deux étaient encore en cours. Les études achevées ont été menées entre 1997 et 2022 et ont inclus 540 participants. Un ECR a inclus des enfants recevant une greffe de cellules souches et a été interrompu prématurément en raison de problèmes de tolérance (six enfants). Les cinq autres ECR ont porté uniquement sur des adultes : 239 adultes atteints de leucémie aiguë recevant une chimiothérapie et 315 adultes atteints d’une hémopathie maligne recevant une greffe de cellules souches. Le seuil d’hémoglobine des stratégies restrictives (70 à 80 g/L) et libérales (80 à 120 g/L) varie selon les études. Les sources de financement ont été indiquées dans les sept études. Une étude a été financée par l’industrie.
Quelles sont les limites des données probantes ?
- Les études incluses présentaient un risque de biais considérable ; les estimations de l’impact des différentes stratégies sur les critères de jugement, en particulier la mortalité, présentaient un large éventail de bénéfices ou de risques possibles, avec trop peu de personnes pour être certain, et un grand nombre de données probantes ne concernaient que les personnes atteintes de leucémie aiguë ou d’hémopathies malignes traités par transplantation de cellules souches. La plupart des études présentent un nombre significatif d’écarts par rapport aux protocoles, ce qui pourrait avoir un impact sur de nombreux critères de jugement, les raisons de ces écarts n’étant pas bien documentées. Les études incluses dans la revue concernaient presque exclusivement des participants adultes ; une seule étude portait sur six participants pédiatriques.
Ces données probantes sont-elles à jour ?
- Cette revue est une mise à jour de la revue précédente. Les données probantes sont à jour jusqu’au 21 mars 2023.
Les conclusions de cette revue reposent sur sept études et 644 participants.
Il est difficile de tirer des conclusions définitives compte tenu du nombre relativement faible d’études incluses, du faible nombre de participants inclus, de l’hétérogénéité des interventions et des critères de jugement, et du niveau de confiance global des données probantes. Pour accroître le niveau de confiance du véritable effet d’une stratégie restrictive de transfusion de globules rouges sur les critères de jugement cliniques, il est nécessaire de mener des études rigoureusement planifiées et exécutées. Les données probantes reposent en grande partie sur deux populations : les adultes atteints de leucémie aiguë recevant une chimiothérapie intensive et les adultes atteints d’une hémopathie maligne nécessitant une greffe de cellules souches hématopoïétiques. Malgré l’ajout de 405 participants issus de trois nouveaux ECR aux résultats de la revue précédente, les données probantes sont encore insuffisantes pour répondre au critère de jugement principal de cette revue. Si nous supposons un taux de mortalité de 3 % dans les 100 jours, nous aurions besoin d’un total de 1492 participants pour avoir 80 % de chances de détecter, à un niveau de signification de 5 %, une augmentation de la mortalité toutes causes confondues de 3 % à 6 %. D’autres essais contrôlés randomisés sont nécessaires dans l’ensemble, et en particulier chez les enfants.
On estime qu’entre un quart et la moitié des personnes présentant une hémopathie maligne souffrent d’anémie. Il existe différentes stratégies de transfusion de globules rouges (GR) pour traiter l’anémie. Une stratégie de transfusion restrictive autorise un taux assez bas d’hémoglobine (Hb), tandis qu’une stratégie libérale vise à maintenir un taux d’Hb plus élevé. La stratégie la plus efficace et la plus sûre n’est pas connue.
Déterminer l’efficacité et la tolérance des stratégies restrictives par rapport aux stratégies libérales de transfusion de globules rouges chez les personnes atteintes d’hémopathie maligne et traitées par chimiothérapie ou radiothérapie intensive, ou les deux, avec ou sans greffe de cellules souches hématopoïétiques (GCSH).
Nous avons recherché des essais contrôlés randomisés (ECR) et des études non randomisées dans MEDLINE (à partir de 1946), Embase (à partir de 1974), CINAHL (à partir de 1982), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library 2023, Issue 2), et huit autres bases de données (dont trois registres d’essais) jusqu’au 21 mars 2023. Nous avons aussi effectué des recherches dans la littérature grise et contacté des experts en transfusion pour obtenir des essais supplémentaires. Il n’y avait aucune restriction de langue, de date ou de statut de publication.
Nous avons inclus des ECR et des études non randomisées prospectives qui évaluaient les stratégies restrictives par rapport aux stratégies libérales de transfusion de GR chez des enfants ou des adultes atteints d’hémopathies malignes et recevant une chimiothérapie ou une radiothérapie intensive, ou les deux, avec ou sans GCSH.
Deux auteurs ont indépendamment examiné les références et les textes intégraux des études potentiellement pertinentes, ont extrait les données des études et ont évalué le risque de biais. Chaque désaccord a été discuté et résolu avec un troisième auteur de la revue. Les critères de jugement dichotomiques ont été présentés sous la forme d’un risque relatif (RR) avec un intervalle de confiance (IC) à 95 %. Des synthèses narratives ont été utilisées pour des mesures hétérogènes des critères de jugement. Review Manager Web a été utilisé pour effectuer une méta-analyse des données. Les critères de jugement d'intérêt étaient les suivants : mortalité toutes causes confondues entre 31 et 100 jours, qualité de vie, nombre de participants présentant une hémorragie, nombre de participants présentant une hémorragie cliniquement significative, infections graves, durée d’hospitalisation (en jours) et réadmission à l’hôpital entre 0 et 3 mois. Le niveau de confiance des données probantes a été évaluée par la méthode GRADE.
Neuf études remplissaient les critères d’admissibilité : huit ECR et une étude non randomisée. 644 participants ont été inclus dans six ECR achevés (n = 560) et une étude non randomisée achevée (n = 84). Il y a deux ECR en cours comprenant 294 participants (260 adultes et 34 enfants) en phase d’inclusion. Un seul ECR achevé incluait des enfants recevant une GSCH (n = 6) ; les cinq autres ECR n’incluaient que des adultes : 239 patients atteints de leucémie aiguë recevant une chimiothérapie et 315 recevant une GCSH (166 allogéniques et 149 autologues). Le seuil de transfusion se situait entre 70 g/L et 80 g/L pour les stratégies restrictives et entre 80 g/L et 120 g/L pour les stratégies libérales. Les effets ont été rapportés dans les tableaux récapitulatifs uniquement pour les essais incluant des adultes, afin de réduire le caractère indirect dû aux données probantes limitées fournies par l’essai pédiatrique interrompu prématurément.
Données probantes des essais contrôlés randomisés
Globalement, il pourrait y avoir peu ou pas de différence dans le nombre de participants qui meurent dans les 31 à 100 jours en utilisant une stratégie de transfusion restrictive par rapport à une stratégie libérale, mais les données probantes sont très incertaines (trois études ; 451 participants ; RR 1,00, IC à 95 % 0,27 à 3,70, P = 0,99 ; données probantes d’un niveau de confiance très faible ).
Il pourrait y avoir peu ou pas de différence en termes de qualité de vie entre 0 et 3 mois en utilisant une stratégie de transfusion restrictive par rapport à une stratégie libérale, mais les données probantes sont très incertaines (trois études ; 431 participants ; analyse impossible à réaliser en raison de l'hétérogénéité ; données probantes d’un niveau de confiance très faible ).
Il pourrait y avoir peu ou pas de différence dans le nombre de participants qui souffrent d’une hémorragie entre 0 et 3 mois en utilisant une stratégie de transfusion restrictive par rapport à une stratégie libérale (trois études ; 448 participants ; RR 0,91, IC à 95 % 0,78 à 1,06, P = 0,22 ; données probantes d’un niveau de confiance faible ).
Il pourrait y avoir peu ou pas de différence dans le nombre de participants souffrant d’un saignement cliniquement significatif entre 0 et 3 mois en utilisant une stratégie de transfusion restrictive par rapport à une stratégie libérale (quatre études ; 511 participants ; RR : 0,94, IC à 95 % 0,74 à 1,19, P = 0,60 ; données probantes d’un niveau de confiance faible ).
Il pourrait y avoir peu ou pas de différence dans le nombre de participants qui souffrent d’infections graves entre 0 et 3 mois en utilisant une stratégie de transfusion restrictive par rapport à une stratégie de transfusion libérale (trois études, 451 participants ; RR : 1,20, IC à 95 % 0,93 à 1,55, P = 0,17 ; données probantes d’un niveau de confiance faible ).
Une stratégie de transfusion restrictive entraîne probablement peu ou pas de différence dans la durée d’hospitalisation entre 0 et 3 mois par rapport à une stratégie libérale (deux études ; 388 participants ; analyse impossible à réaliser en raison de l’hétérogénéité des rapports ; données probantes d’un niveau de confiance modéré ).
Il pourrait y avoir peu ou pas de différence entre la réadmission à l’hôpital selon une stratégie de transfusion restrictive par rapport à une stratégie de transfusion libérale (une étude, 299 participants ; RR : 0,89, IC à 95 % 0,52 à 1,50 ; P = 0,65 ; données probantes d’un niveau de confiance faible ).
Données probantes des études non randomisées
Les données probantes sont très incertaines pour déterminer si une stratégie restrictive de transfusion de globules rouges : diminue le risque de décès dans les 100 jours (une étude, 84 participants, restrictive 1 décès ; libérale 1 décès ; données probantes d’un niveau de confiance très faible ) ; ou diminue le risque d’hémorragie cliniquement significatif (une étude, 84 participants, restrictive 3 ; libérale 8 ; données probantes d’un niveau de confiance très faible ).
Aucun étude non randomisée n’a rapporté les autres critères de jugement éligibles.
Post-édition effectuée par Valentin Ruggeri et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr