Principaux messages
Nous ne savons pas encore quels sont les meilleurs médicaments pour réduire les saignements et les transfusions sanguines pendant la chirurgie vasculaire.
Qu'est-ce que la chirurgie vasculaire ?
La chirurgie vasculaire consiste pour un chirurgien à intervenir sur les vaisseaux sanguins pour réparer les fuites et les zones de faiblesse, ou pour éliminer les obstructions. Cette revue s'est concentrée sur les types de chirurgie vasculaire les plus susceptibles d'entraîner des hémorragies graves.
Pourquoi est-il important de réduire les transfusions sanguines pendant la chirurgie vasculaire ?
Les personnes qui saignent beaucoup pendant ou après ce type de chirurgie pourraient avoir besoin de transfusions sanguines pour remplacer le sang qu'elles ont perdu. Il est préférable d'éviter de recevoir une transfusion sanguine, si possible, car les transfusions sanguines peuvent entraîner des risques. Ceci est particulièrement important lorsque les services de santé ont des réserves de sang limitées.
Que voulions-nous savoir ?
Nous avons voulu savoir quels traitements médicamenteux permettent de réduire les saignements et la nécessité d'une transfusion sanguine. Nous voulions également savoir si ces traitements augmentaient le risque d'effets secondaires, tels que la formation de caillots sanguins.
Qu'avons-nous fait ?
Nous avons recherché dans les bibliothèques électroniques les rapports des études les plus fiables (appelées essais contrôlés randomisés) sur les médicaments destinés à prévenir les hémorragies après une intervention chirurgicale sur les vaisseaux sanguins.
Qu'avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé sept essais de médicaments injectés avant l'opération pour tenter de réduire l'importance des saignements. Nous avons trouvé 15 essais de pansements ou de colles contenant des médicaments. Ils sont utilisés pour arrêter les saignements pendant l'opération et sont laissés à l'intérieur après l'opération. Nous n'avons pas trouvé suffisamment d'informations pour savoir quels médicaments sont les plus efficaces pour réduire les saignements et les transfusions au cours de la chirurgie vasculaire. Souvent, les personnes opérées n'étaient pas suivies très longtemps après avoir quitté la salle d'opération, de sorte que nous ne pouvions pas savoir si elles avaient besoin d'une transfusion sanguine par la suite.
Un essai, portant sur 9535 personnes devant subir une intervention chirurgicale, a testé un médicament appelé acide tranexamique injecté avant l'opération. Elle incluait 1399 personnes ayant subi une intervention chirurgicale sur leurs vaisseaux sanguins, mais elle n'a pas fourni beaucoup d'informations sur ce groupe en soi. Le seul critère de jugement qui a fait l'objet d'un rapport, spécifiquement pour la chirurgie vasculaire, était de savoir s'il y avait un risque accru de développer un caillot sanguin en cas d'administration d'acide tranexamique. Nous avons constaté qu'il pourrait ne pas y avoir de différence de risques de développer un caillot sanguin entre l'acide tranexamique et un placebo.
Quelles sont les limites des données probantes ?
La plupart des essais que nous avons trouvés étaient de petite taille, avec moins de 100 personnes incluses. Cela n'est pas suffisant pour savoir si l'un ou l'autre de ces traitements pourrait aider les gens. Nous avons besoin d'essais portant sur des centaines, voire des milliers de personnes, afin de déterminer si ces médicaments les ont aidées à se remettre d'une intervention chirurgicale.
La plupart des essais que nous avons trouvés ne recueillaient pas d'informations sur les transfusions sanguines après l'opération. Nous pensons qu'il y a plusieurs raisons à cela. Les chirurgiens pourraient confier les soins des patients qu'ils ont opérés à d'autres professionnels de la santé s'ils ont besoin de soins postopératoires prolongés, par exemple à des médecins. Il est plus compliqué de réaliser une étude s'il faut travailler avec d'autres professionnels de la santé pour savoir ce qui s'est passé par la suite.
En outre, la plupart des essais ont été menés par les entreprises qui fabriquent les traitements. Il est plus économique et plus facile pour eux de ne s'intéresser qu'à ce qui se passe pendant l'opération, surtout si les gens acceptent leur produit sans aucune information sur ce qui se passe après l'opération.
Dans quelle mesure ces données probantes sont-elles à jour ?
Nous avons trouvé tous les essais publiés sur ce sujet jusqu'au 31 mars 2022. Nous avons également trouvé tous les essais qui ont débuté ou qui vont débuter prochainement. La bonne nouvelle, c'est qu'un très grand essai sur les médicaments destinés à prévenir les hémorragies en chirurgie est déjà en cours. Il s'agit de tester l'acide tranexamique injecté avant l'intervention chirurgicale. Elle prévoit de recruter 8320 personnes subissant une série d'interventions chirurgicales, y compris des interventions sur les vaisseaux sanguins, et indiquera le nombre de personnes ayant besoin de transfusions sanguines. Il s'agira d'un résultat important lorsque l'essai sera terminé, et nous espérons qu'il incitera d'autres chirurgiens à réaliser des essais de ce type à l'avenir.
En raison du manque de données, nous ne savons pas si les traitements systémiques ou topiques utilisés pour réduire les saignements dus à une chirurgie vasculaire majeure ont un effet sur : la mortalité toutes causes confondues jusqu'à 30 jours ; le risque de devoir répéter une procédure ou une intervention en raison d'un saignement ; le nombre de globules rouges transfusés par participant jusqu'à 30 jours ou le nombre de participants nécessitant une transfusion sanguine allogénique jusqu'à 30 jours.
Il est possible que l'acide tranexamique n'ait aucun effet sur le risque d'événements thromboemboliques jusqu'à 30 jours, ce qui est important car on s'est inquiété de l'augmentation de ce risque.
Des essais avec des objectifs de taille d'échantillon de milliers de participants et des critères de jugement cliniques pertinents sont nécessaires, et nous attendons avec impatience de voir les résultats des essais en cours à l'avenir.
La chirurgie vasculaire pourrait être suivie d'une hémorragie interne due à une hémostase chirurgicale inadéquate, à une coagulation anormale ou à des complications chirurgicales. Les saignements peuvent être mineurs, sans besoin de transfusion, ou massifs, nécessitant de multiples transfusions de produits sanguins. Il existe un certain nombre de médicaments, administrés par voie systémique ou appliqués localement, qui pourraient réduire la nécessité d'une transfusion sanguine.
Évaluer l'efficacité et la tolérance des médicaments et agents antifibrinolytiques et hémostatiques pour réduire les saignements et le besoin de transfusion sanguine chez les personnes subissant une chirurgie vasculaire majeure ou des interventions vasculaires avec un risque de perte de sang modérée ou sévère (> 500 ml).
Nous avons effectué des recherches dans : registre Cochrane des essais contrôlés ; MEDLINE ; Embase ; CINAHL, et Transfusion Evidence Library. Nous avons également consulté le Système d'enregistrement international des essais cliniques de l'OMS (ICTRP) et ClinicalTrials.gov à la recherche d'essais en cours ou non publiés. Les recherches ont utilisé une combinaison de termes MeSH et de texte libre depuis la création de la base de données jusqu'au 31 mars 2022, sans restriction de langue ou de statut de publication.
Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés (ECR) menés chez des adultes et portant sur des traitements médicamenteux visant à réduire les saignements dus à une chirurgie vasculaire majeure ou à des interventions vasculaires présentant un risque de perte sanguine modérée ou grave, et utilisant comme contrôle un placebo, les soins usuels ou un autre régime médicamenteux.
Nous avons utilisé les méthodes standard de Cochrane. Nos critères de jugement principaux étaient les unités de globules rouges transfusées et la mortalité toutes causes confondues. Nos critères de jugement secondaires comprenaient le risque de recevoir un produit sanguin allogénique, le risque de réopération ou de reprise de l'intervention en raison d'un saignement, le risque d'un événement thromboembolique, le risque d'un événement indésirable grave et la durée du séjour à l'hôpital. Nous avons utilisé le système GRADE pour évaluer le niveau de confiance des données probantes.
Nous avons inclus 22 ECR avec 3393 participants analysés, dont un ECR avec 69 participants n'a été rapporté que sous forme de résumé, sans données exploitables. Sept ECR ont évalué des traitements médicamenteux systémiques (trois l’aprotinine, deux la desmopressine, deux l’acide tranexamique) et 15 ECR ont évalué des traitements médicamenteux topiques (pansements ou colles bioabsorbables contenant des médicaments), y compris la fibrine, la thrombine, le collagène, la gélatine, les colles synthétiques et un nouvel agent expérimental. La plupart des essais ont été menés dans des pays à revenu élevé et la majorité des essais n'incluaient que des participants subissant une chirurgie élective. Nous avons également identifié deux essais cliniques randomisés en cours.
Nous n'avons pas été en mesure de réaliser la méta-analyse en réseau prévue en raison de la rareté des critères de jugement pertinents pour cette revue.
Traitements médicamenteux systémiques
Nous avons identifié sept essais portant sur trois médicaments systémiques : l'aprotinine, la desmopressine et l'acide tranexamique, tous avec des contrôles par placebo. Les essais sur l'aprotinine et la desmopressine étaient de petite taille et présentaient des données probantes d’un niveau de confiance très faible pour tous nos critères de jugement. L'acide tranexamique par rapport au placebo est la comparaison de médicaments systémiques qui a rassemblé le plus grand nombre de participants (2 essais ; 1460 participants), tous deux avec un faible risque de biais. La plus importante d'entre elles portait sur un total de 9535 personnes ayant subi un certain nombre d'interventions chirurgicales à haut risque et ne contenait que des informations limitées sur le sous-groupe vasculaire (1399 participants).
Aucun des essais n'a rapporté le nombre d'unités de globules rouges transfusées par participant jusqu'à 30 jours. Trois critères de jugement étaient associés à des données probantes d’un niveau de confiance très faible en raison d'intervalles de confiance (IC) très larges résultant de la petite taille des études et du faible nombre d'événements. Il s'agit de la mortalité toutes causes confondues jusqu'à 30 jours, du nombre de participants nécessitant une transfusion sanguine allogénique jusqu'à 30 jours et du risque de devoir subir une nouvelle intervention ou une nouvelle opération en raison d'un saignement.
L'acide tranexamique pourrait ne pas avoir d’effet sur le risque d'événements thromboemboliques jusqu'à 30 jours (risque relatif (RR) 1,10, IC à 95 % 0,88 à 1,36 ; 1 essai, 1360 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible en raison de l'imprécision).
Un grand essai est en cours (8320 participants) comparant l'acide tranexamique à un placebo chez des personnes subissant une intervention chirurgicale non cardiaque et présentant un risque élevé de devoir subir une transfusion de globules rouges. L'objectif est d'achever le recrutement en avril 2023. Les critères de jugement principaux de cet essai sont la proportion de participants transfusés avec des globules rouges et l'incidence de la thromboembolie veineuse (thrombose veineuse profonde, TVP ou embolie pulmonaire, EP).
Traitements médicamenteux topiques
La plupart des essais de traitements médicamenteux topiques présentaient un risque de biais élevé en raison de leur conception ouverte (comparaison avec les soins usuels, ou comparaison entre les liquides et les éponges). Tous les essais étaient de petite taille, la plupart de très petite taille, et peu d'entre eux ont rapporté des critères de jugement cliniques dans la période postopératoire. La comparaison entre la colle de fibrine et les soins usuels est la comparaison de médicaments topiques qui a rassemblé le plus grand nombre de participants (5 essais, 784 participants).
Les cinq essais comparant la colle de fibrine aux soins usuels présentaient tous un risque de biais élevé, en raison de la conception ouverte des essais, aucune mesure n'ayant été mise en place pour minimiser les biais de notification. Tous les essais ont été financés par des sociétés pharmaceutiques.
Aucun des cinq essais n'a rapporté le nombre de globules rouges transfusés par participant jusqu'à 30 jours ou le nombre de participants ayant nécessité une transfusion sanguine allogénique jusqu'à 30 jours.
Les trois autres critères de jugement étaient associés à des données probantes d’un niveau de confiance très faible avec des intervalles de confiance larges en raison de la petite taille des échantillons et du faible nombre d'événements, à savoir : la mortalité toutes causes confondues jusqu'à 30 jours, le risque de devoir répéter l'intervention en raison d'une hémorragie et le risque de maladie thromboembolique jusqu'à 30 jours.
Nous avons identifié un essai de grande envergure (500 participants) comparant la colle de fibrine aux soins usuels chez des participants subissant une réparation d'anévrisme de l'aorte abdominale, qui n'a pas encore commencé à recruter. Les critères de jugement principaux de cet essai sont le décès dû à une maladie artérielle et le taux de réintervention.
Post-édition effectuée par Andrea Moreno et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr