Principaux messages
- Comparé au placebo (traitement factice), le rivaroxaban réduit le nombre de décès toutes causes confondues et réduit probablement le nombre de décès dus à des maladies du cœur et des vaisseaux sanguins (décès cardiovasculaires) après une crise cardiaque. Le dabigatran pourrait réduire le nombre de décès toutes causes confondues, mais pourrait avoir peu ou pas d'effet sur les décès d'origine cardiovasculaire. L’apixaban n'est probablement pas plus efficace qu'un placebo pour réduire la mortalité toutes causes confondues ou la mortalité cardiovasculaire après une crise cardiaque.
- L'apixaban et le rivaroxaban augmentent le risque d'hémorragie majeure par rapport au placebo.
- Il est nécessaire de réaliser des études comparant directement les anticoagulants oraux non antagonistes de la vitamine K (NACO) entre eux.
Qu'est-ce qu'une crise cardiaque ?
La crise cardiaque est un événement potentiellement mortel qui survient lorsque l'irrigation sanguine du muscle cardiaque est soudainement interrompue, provoquant des lésions tissulaires. Le choix du meilleur traitement chez les personnes ayant subi une crise cardiaque reste un défi dans la pratique clinique. Malgré un traitement aux antiplaquettaires (qui empêchent les plaquettes de se coller les unes aux autres et de former un caillot sanguin), les survivants d'une crise cardiaque sont exposés à un risque accru de décès.
Pourquoi avons-nous réalisé cette revue systématique Cochrane ?
L'objectif de cette revue était de déterminer si l'ajout d'anticoagulants de nouvelle génération (NACO) aux médicaments antiplaquettaires est sûr et plus efficace que les médicaments antiplaquettaires seuls après une crise cardiaque. Les NACO aident à prévenir la formation de caillots sanguins en ralentissant le temps de coagulation du sang ou en modifiant la manière dont la coagulation se produit.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché des études ayant testé les bénéfices et les risques des NACO en association avec un traitement antiplaquettaire de fond par rapport à un placebo, un traitement antiplaquettaire ou les deux, après une crise cardiaque.
Dans quelle mesure cette revue est-elle à jour ?
Nous avons inclus les données probantes jusqu'en septembre 2022.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons inclus six études portant sur 33 039 personnes (deux études comparant l'apixaban à un placebo, trois études comparant le rivaroxaban à un placebo et une étude comparant le dabigatran à un placebo). Tous les participants à toutes les études ont reçu des médicaments antiplaquettaires. Nous avons comparé tous les NACO entre eux à l'aide d'une méthode mathématique appelée méta-analyse en réseau.
Quels sont les principaux résultats de notre revue ?
Par rapport au placebo, le rivaroxaban ajouté aux médicaments antiplaquettaires réduit le nombre de décès toutes causes confondues et probablement le nombre de décès d'origine cardiovasculaire après une crise cardiaque. Le dabigatran pourrait réduire la mortalité toutes causes confondues. Apixaban pourrait ne pas apporter de bénéfices supplémentaires par rapport au placebo en termes de décès toutes causes confondues ou de décès cardiovasculaires. Cependant, l'apixaban et le rivaroxaban augmentent le risque de saignement majeur par rapport au placebo. Nous n'avons pas trouvé de différence claire entre les doses individuelles de NACO en ce qui concerne les décès ou les hémorragies majeures. Cependant, apixaban (dose combinée) est probablement moins efficace que le rivaroxaban ou le dabigatran pour prévenir les décès toutes causes confondues après une crise cardiaque.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Nous avons peu confiance dans les données probantes concernant le dabigatran car l'étude a recruté moins de 2000 participants et les bénéfices sont cohérents avec l'absence d'effet ainsi qu'avec des bénéfices considérables, des risques considérables, ou les deux. Nous sommes modérément confiants dans certaines des données probantes concernant l'apixaban et le rivaroxaban, car les résultats sont cohérents avec l'absence d'effet ainsi qu'avec des bénéfices ou des risques considérables.
Ces données probantes sont-elles à jour ?
Les données probantes sont à jour jusqu'en septembre 2022.
Comparé au placebo, le rivaroxaban réduit la mortalité toutes causes confondues et réduit probablement la mortalité cardiovasculaire après un infarctus aigu du myocarde (IAM) chez les personnes n'ayant pas d'indication pour une anticoagulation. Le dabigatran pourrait réduire le taux de mortalité toutes causes confondues et pourrait avoir peu ou pas d'effet sur la mortalité cardiovasculaire. Il n'y a probablement pas de différence significative dans le taux de mortalité toutes causes confondues et de mortalité cardiovasculaire entre l'apixaban et le placebo. En outre, nous n'avons pas trouvé de bénéfice significatif dans les critères de jugement pour des doses thérapeutiques spécifiques des anticoagulants oraux non antagonistes de la vitamine K (NACO) étudiés après un IAM chez les personnes sans indication d'anticoagulation. Les données probantes issues des études incluses suggèrent que le rivaroxaban et l'apixaban augmentent le risque d'hémorragie majeure par rapport au placebo. Il pourrait y avoir peu ou pas de différence entre le dabigatran et le placebo en ce qui concerne le risque d'hémorragie majeure. La méta-analyse en réseau n'a pas montré de supériorité d'un NACO par rapport à un autre pour nos critères de jugement principaux préspécifiés.
Bien que les données probantes suggèrent que les NACO réduisent la mortalité, la taille de l'effet ou l'impact est faible ; en outre, les NACO pourraient augmenter les hémorragies majeures. Des essais en tête-à-tête, comparant les NACO les uns aux autres, sont nécessaires pour fournir des données probantes.
Équilibrer le risque de saignement et de thrombose après un infarctus aigu du myocarde (IAM) est un défi, et la thérapie antithrombotique optimale reste incertaine. Le potentiel des anticoagulants oraux non antagonistes de la vitamine K (NACO) pour prévenir les événements cardiovasculaires ischémiques est prometteur, mais les données probantes restent limitées.
Évaluer l'efficacité et la tolérance des anticoagulants oraux non antagonistes de la vitamine K (NACO) en complément d'un traitement antiplaquettaire de fond, par rapport au placebo, au traitement antiplaquettaire ou aux deux, après un infarctus aigu du myocarde (IAM) chez des personnes sans indication d'anticoagulation (c'est-à-dire fibrillation auriculaire ou thromboembolie veineuse).
Nous avons effectué des recherches dans CENTRAL, MEDLINE, Embase, Conference Proceedings Citation Index - Science et dans deux registres d'essais cliniques en septembre 2022, sans restriction de langue. Nous avons vérifié les références bibliographiques des études incluses pour tout essai supplémentaire.
Nous avons recherché des essais contrôlés randomisés (ECR) évaluant les NACO plus un traitement antiplaquettaire par rapport au placebo, un traitement antiplaquettaire, ou les deux, chez des personnes sans indication d'anticoagulation après un IAM.
Deux auteurs de la revue ont, de manière indépendante, examiné les résultats des recherches pour identifier les études pertinentes, évalué chaque étude incluse et extrait les données des études. Nous avons effectué des analyses par paires à effets aléatoires à l'aide de Review Manager Web, et des méta-analyses en réseau à l'aide du package R « netmeta ». Nous avons classé les traitements concurrents en fonction des scores P, qui sont dérivés des valeurs P de toutes les comparaisons par paire et permettent de classer les traitements sur une échelle continue de 0 à 1.
Nous avons identifié sept essais contrôlés randomisés éligibles, dont un essai en cours que nous n'avons pas pu inclure dans l'analyse. Sur les six ECR impliquant 33 039 participants, trois ECR ont comparé le rivaroxaban à un placebo, deux ECR ont comparé l'apixaban à un placebo et un ECR a comparé le dabigatran à un placebo. Tous les participants aux six ECR ont reçu un traitement antiplaquettaire concomitant.
Les données probantes disponibles suggèrent que le rivaroxaban, comparé au placebo, réduit le taux de mortalité toutes causes confondues (risque relatif (RR) 0,82, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,69 à 0,98 ; nombre de sujets à traiter (NST) pour un résultat bénéfique supplémentaire 250 ; 3 études, 21 870 participants ; niveau de confiance élevé) et réduit probablement la mortalité cardiovasculaire (RR 0,83, IC à 95 % 0,69 à 1,01 ; 3 études, 21 870 participants ; niveau de confiance modéré). Il n'y a probablement pas ou peu de différence entre apixaban et le placebo en ce qui concerne la mortalité toutes causes confondues (RR 1,09, IC à 95 % 0,88 à 1,35 ; nombre de sujets à traiter (NST) pour un résultat nocif supplémentaire 334 ; 2 études, 8638 participants ; niveau de confiance modéré) et la mortalité cardiovasculaire (RR 0,99, IC à 95 % 0,77 à 1,27 ; nombre nécessaire pour traiter non applicable ; 2 études, 8638 participants ; niveau de confiance modéré). Le dabigatran pourrait réduire le taux de mortalité toutes causes confondues par rapport au placebo (RR 0,57, IC à 95 % 0,31 à 1,06 ; NST pour un résultat bénéfique supplémentaire 63 ; 1 étude, 1861 participants ; niveau de confiance faible). Le dabigatran comparé au placebo pourrait avoir peu ou pas d'effet sur la mortalité cardiovasculaire, bien que l'estimation ponctuelle suggère un bénéfice (RR 0,72, IC à 95 % 0,34 à 1,52 ; NST pour un résultat bénéfique supplémentaire 143 ; 1 étude, 1861 participants ; niveau de confiance faible).
Deux des NACO étudiés ont été associés à un risque accru d'hémorragie majeure par rapport au placebo : apixaban (RR 2,41, IC à 95 % 1,44 à 4,06 ; NST pour un résultat nocif supplémentaire 143 ; 2 études, 8544 participants ; niveau de confiance élevé) et rivaroxaban (RR 3,31, IC à 95 % 1,12 à 9,77 ; NST pour un résultat nocif supplémentaire 125 ; 3 études, 21 870 participants ; niveau de confiance élevé). Il pourrait y avoir peu ou pas de différence entre le dabigatran et le placebo en ce qui concerne le risque d'hémorragie majeure (RR 1,74, IC à 95 % 0,22 à 14,12 ; NST pour un résultat nocif supplémentaire 500 ; 1 étude, 1861 participants ; niveau de confiance faible).
Les résultats de la Méta-analyse en réseau n'étaient pas concluants entre les différents NACO à toutes les doses individuelles pour tous les critères de jugement principaux. Cependant, des données probantes d’un niveau de confiance faible suggèrent que l'apixaban (dose combinée) pourrait être moins efficace que le rivaroxaban et le dabigatran pour prévenir la mortalité toutes causes confondues après un IAM chez les personnes n'ayant pas d'indication d'anticoagulation.
Post-édition effectuée par Inès Belalem et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr