질문 검토
전신으로 전이된 방광암이나 상부 요로계 암 환자가 진행 단계로 수술이 불가능한 사람의 경우 면역요법(신체의 면역체계를 통해 작용하는 최신 약)을 화학요법(암세포를 죽이는 약)과 어떻게 비교하는가.
배경
몇 년 전까지만 해도 요로 밖의 다른 장기로 전이된 방광암(전이성 방광암)의 치료는 시스플라틴이나 카보플라틴(백금 함유 화학요법)이라는 약을 사용하는 몇 안 되는 화학요법 중 하나로 구성되어 있었다. 이제 전이성 방광암 치료에는 몇 가지 새로운 면역요법이 포함된다. 면역요법은 신체의 면역체계를 사용하여 종양이 자라는 것을 방지하거나 종양을 축소시킬 수도 있다. 본 검토에서는 전이성 방광암에 대한 1차(1차) 또는 이후(2차) 치료법으로 면역요법에 대한 근거를 살펴보고 이를 화학요법과 비교했다.
연구 특성
본 Cochrane Review에서는 비무작위 연구와 무작위 대조 시험(사람들을 우연히 그룹에 배정하는 것)을 고려했는데, 그 이유는 담당 기관의 승인 중 일부가 비무작위 시험을 기반으로 하기 때문이다. 분석에는 무작위 대조 시험만 포함했다.
주요 결과
검토 질문을 다루는 5개의 무작위 임상시험과 7개의 비무작위 연구를 확인했지만 무작위 임상시험만 분석했다. 이 시험에 참여한 사람들은 국소적으로 진행된 암(암이 처음 시작된 곳에서 주변 조직으로 퍼져 수술로 제거할 수 없음) 또는 전이성 방광암을 앓고 있었다.
1차 치료: 진행성 또는 전이성 방광암 치료를 위한 면역요법은 화학요법에 비해 어떤 원인으로든 사망 위험에 거의 또는 전혀 영향을 미치지 않는다(화학요법을 받는 사람 1000명 중 750명이 3년 이내에 사망한다면 면역요법을 받고 사망한 사람 1,000명 중 11명(45명에서 26명 이상)이 적다. 면역요법은 아마도 건강 관련 삶의 질에 거의 또는 전혀 영향을 미치지 않을 것이다(0~156점 척도를 사용하여 측정한 결과, 면역요법을 받은 사람들의 삶의 질은 평균 4.1점만 향상되었다). 면역요법은 아마도 심각한 부작용을 줄일 수 있다(화학요법을 받는 사람 1,000명 중 908명이 1년 이내에 심각한 부작용을 겪는다면 심각한 부작용이 있는 면역요법을 받는 사람은 1,000명 중 481명(644~227명)이 줄어들 것이다).
2차 치료: 면역요법은 모든 원인으로 인한 사망 위험을 줄일 수 있다(화학요법을 받는 사람 1,000명 중 920명이 3년 이내에 사망한다면, 면역요법을 받는 사람 중 1,000명 중 59명(95~28명)이 사망할 것이다) . 건강 관련 삶의 질은 면역요법에 의해 영향을 받지 않을 수 있다(0~100점 척도를 사용하여 측정한 결과, 면역요법을 받은 사람들의 삶의 질은 평균 4.8점만 향상되었다). 면역요법은 심각한 부작용을 줄일 수 있다(화학요법을 받는 사람 1,000명 중 630명이 15개월 이내에 심각한 부작용을 경험했다면, 심각한 부작용이 있는 면역요법을 받는 사람은 1,000명 중 76명(126~25명)이 줄어들 것이다).
근거의 한계
결과에 따라 근거에 대한 신뢰도가 거의 없거나 또는 중간 정도이다.
화학요법과 비교하여, 진행성 또는 전이성 요로상피암 치료를 위한 면역요법은 1차 요법으로 사용될 때 어떤 원인으로든 사망 위험에 거의 또는 전혀 영향을 미치지 않는다. 그럼에도 불구하고 2차 치료법으로 사용하면 어떤 원인으로든 사망 위험을 줄일 수 있다. 1차 및 2차 요법을 받는 참가자의 건강 관련 삶의 질은 면역요법의 영향을 받지 않는 것으로 보인다. 면역요법은 각각 1차 및 2차 요법으로 사용될 때 3~5등급의 부작용을 줄이거나 줄일 수 있다.
면역관문 억제제는 국소 진행성 및 전이성 방광암의 치료 알고리즘에서 점점 더 중요해지고 있다. 진행 중인 수많은 연구에서 이러한 약물을 단독으로, 그리고 화학요법과 병용하거나 유지 요법 환경에서 1차 및 2차 치료법으로 조사하고 있다.
진행성 또는 전이성 요로상피세포암종의 1차 및 2차 치료로서 면역관문 억제제의 효과를 화학요법과 비교하여 평가한다.
출판 언어에 제한 없이 Cochrane Library, MEDLINE, Embase, 기타 데이터베이스 3개, 여러 임상 시험 등록부, 기타 회색 문헌 소스 및 회의록을 포함한 포괄적인 검색을 수행했다. 검색 기간을 2000년부터 2022년 8월까지로 제한했다.
면역요법과 화학요법을 사용하는 무작위 대조 시험(RCT)을 포함했으며, 무작위 시험 데이터가 없는 경우 비무작위 시험을 고려했을 것이다. 참가자들은 국소적으로 수술이 불가능한(cT4b 또는 N+, 또는 둘 다) 또는 전이성(M1)(또는 둘 다) 방광 또는 상부 요로의 요로상피세포암종을 앓고 있었다. 면역요법을 화학요법과 병용하거나 감시 환경에서 사용한 사람들에 대한 연구는 제외했다.
두 명의 검토 저자가 독립적으로 포함할 연구를 분류하고 포함된 연구에서 데이터를 추출했다. 무작위 효과 모델을 사용하여 통계 분석을 수행하고 Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 에 따라 해석했다. GRADE 지침을 사용하여 결과별로 근거의 확실성을 평가했다.
5개의 RCT를 포함했고 7개의 단일군 연구를 식별했다. RCT에는 국소 진행성 및 전이성 방광암 치료를 위한 면역요법과 화학요법을 비교하는 3,572명의 참가자가 포함되었다.
1차 치료법
면역요법은 화학요법에 비해 1차 요법으로 사용될 때 모든 원인으로 인한 사망 위험에 거의 또는 전혀 영향을 미치지 않는다(위험비[HR] 0.97, 95% 신뢰구간[CI] 0.87 ~ 1.07, I 2 = 0%; 3개 연구, 참가자 2068명, 근거 확실성 중간). 이는 36개월 시점에서 화학요법을 받은 참가자 1,000명당 750명이 사망하고 면역요법을 받은 참가자 1,000명당 11명(45~26명 이상)의 사망에 해당한다. 면역요법은 최소 6점의(암 치료 - 방광의 기능적 평가[FACT-BL] 도구 사용, 0에서 156까지 척도, 점수가 높을수록 삶의 질이 더 좋음을 나타냄) 임상적으로 중요한 최소 차이(MCID)를 가정할 때 건강 관련 삶의 질(평균 차이(MD) 4.10, 95% CI 3.83~4.37, 연구 1개, 참가자 393명, 근거 확실성 중간)에 거의 또는 전혀 영향을 미치지 않을 수 있다. 면역요법은 아마도 3등급에서 5등급의 부작용을 감소시킬 것이다(RR 0.47, 95% CI 0.29 ~ 0.75; I 2 = 97%; 3개 연구, 2046명의 참가자; 중간 정도의 근거 확실성). 이는 화학요법을 받은 참가자 1,000명당 3등급~5등급 부작용이 908건에 해당하며, 면역요법을 받은 참가자 1,000명당 3등급~5등급 부작용이 481건 적다(644~227건 적음).
방광암으로 인한 사망까지의 결과에 대한 근거는 찾지 못했다. 면역요법은 아마도 질병 진행 시간의 위험을 증가시킬 수 있다(HR 1.33, 95% CI 1.17 ~ 1.50, I 2 = 0%, 2개 연구, 1349명의 참가자, 중간 정도의 근거 확실성). 이는 36개월에 화학요법을 받은 참가자 1000명당 660건의 사건과 면역요법을 받은 참가자 1000명당 102건 이상(57~152건 이상) 사건에 해당한다. 면역요법은 부작용으로 인한 중단을 줄일 수 있다(RR 0.47, 95% CI 0.20~1.10, I 2 = 94%, 3개 연구, 2046명의 참가자, 낮은 확실성 근거). 이는 화학요법 참가자 1000명당 중단 횟수가 338건, 면역요법 참가자 1000명당 중단 횟수가 179건(271~34건 이상)에 해당한다.
2차 치료법
면역요법은 2차 요법으로 사용될 때 모든 원인으로 인한 사망 위험을 줄일 수 있다(HR 0.72, 95% CI 0.63 ~ 0.81, I 2 = 0%, 2개 연구, 1473명의 참가자, 낮은 확실성 근거). 이는 36개월 시점에서 화학요법(빈플루닌, 파클리탁셀, 도세탁셀)을 받은 참가자 1000명당 사망 920명에 해당하고, 면역요법을 받은 참가자 1000명당 사망자는 59명(95~28명 적음)에 해당한다. 면역요법은 화학요법(MD 4.82, 95% CI -3.11 ~ 12.75; I 2 = 85%; 2개 연구, 727명의 참가자, 낮은 확실성 근거)과 비교할 때, 최소 10점의 MCID(EORTC QLQ 도구 사용, 0에서 100까지 척도가 높을수록 더 나은 삶의 질을 나타냄)를 가정할 때, 건강 관련 삶의 질에 거의 또는 전혀 영향을 미치지 않을 수 있다. 면역요법은 2차 치료를 받는 참가자에서 3~5등급의 부작용을 줄일 수 있다(RR 0.89, 95% CI 0.81 ~ 0.97, I 2 = 9%, 2개 연구, 1423명의 참가자, 낮은 확실성 근거). 이는 화학요법을 받은 참가자 1,000명당 3등급~5등급 부작용이 630건이고, 면역요법을 받은 참가자 1,000명당 3등급~5등급 부작용이 76건(126~25건 적음)에 해당한다.
방광암으로 인한 사망까지의 결과에 대한 근거는 찾지 못했다. 면역요법이 질병 진행 위험을 감소시키는지는 매우 불확실하다(HR 0.99, 95% CI 0.84 ~ 1.16, I 2 = 0%, 2개 연구, 1473명의 참가자, 매우 낮은 근거 확실성). 면역요법은 2차 요법을 받는 참가자의 부작용으로 인한 중단을 줄일 수 있다(RR 0.35, 95% CI 0.17 ~ 0.72, I 2 = 69%, 2개 연구, 1473명의 참가자, 낮은 확실성 근거). 이는 화학요법을 받은 참가자 1000명당 중단 횟수가 110건이고, 면역요법을 받은 참가자 1000명당 중단 횟수가 72건(91~31건 적음)에 해당한다.
위 내용은 한국코크란에서 번역하였다.