综述问题
对于膀胱或上泌尿系统的癌症已经扩散至全身，或者由于晚期导致手术不可行的患者，免疫疗法（一种通过人体免疫系统起作用的新药物）如何与化疗（一种杀死癌细胞的药物）相比。
研究背景
直到几年前，已扩散至泌尿道之外其他器官的膀胱癌（转移性膀胱癌）的治疗包括使用顺铂或卡铂（含铂的化疗）的几种化疗方法之一。现在，转移性膀胱癌的治疗包括几种新的免疫疗法。免疫疗法利用人体的免疫系统来阻止肿瘤生长，甚至可能使肿瘤缩小。本综述着眼于免疫疗法作为转移性膀胱癌的首选（一线）或后期（二线）治疗的证据，并将其与化疗进行比较。
研究特征
我们在Cochrane综述中考虑了非随机研究和随机对照临床试验（患者随机分到一组），因为一些主管部门的批准基于非随机试验。我们的分析中只纳入了随机对照临床试验。
主要研究结果
我们找到了5个随机试验和7个非随机研究来解决我们的综述问题，但只分析了随机试验。这些试验中的患者患有局部晚期（癌症已经从最初产生的地方扩散到附近的组织，并且无法通过手术切除）或转移性膀胱癌。
一线治疗：与化疗相比，免疫疗法治疗晚期或转移性膀胱癌，可能对任何原因的死亡风险几乎没有影响或无影响（如果每1000名化疗患者中有750人在三年内死亡，那么每1000名接受免疫疗法的患者中，死亡人数将减少11人[在减少45人至增加26人之间]）。免疫疗法可能对健康相关的生活质量几乎没有影响或无影响（使用从0到156的计分量表来衡量，接受免疫疗法的患者的生活质量平均仅提高了4.1分）。免疫疗法可能会减少严重的不良反应（如果在一年内，每1000名化疗患者中有908人出现严重的不良反应，那么在每1000名接受免疫疗法的患者中，出现严重不良反应的人数将减少481人[减少227人到644人]）。
二线治疗：免疫疗法可以降低任何原因导致的死亡风险（如果每1000名接受化疗的患者中有920人在3年内死亡，那么在每1000名接受免疫疗法的患者中，死亡人数将减少59人[减少28至95人]）。与健康相关的生活质量可能不会受到免疫疗法的影响（使用从0到100的计分量表进行衡量，接受免疫疗法的患者的生活质量平均仅提高4.8分）。免疫疗法可能减少严重的不良反应（如果每1000名化疗患者中有630人在15个月内出现严重不良反应，那么在每1000名接受免疫疗法的患者中，出现严重不良反应的人数将减少76人[减少25人至126人]）。
证据的主要局限性
根据结局，我们证据质量等级从极低到中等。
与化疗相比，免疫疗法作为一线疗法用于治疗晚期或转移性尿路上皮癌时，可能对任何原因导致的死亡风险几乎没有影响或无影响。尽管如此，当用作二线治疗时，它可能会降低任何原因导致的死亡风险。接受一线和二线治疗的受试者的健康相关生活质量似乎不受免疫治疗的影响。分别作为一线和二线治疗时，免疫疗法很可能减少或可能减少3-5级不良事件。
免疫检查点抑制剂在局部晚期和转移性膀胱癌的治疗方案中越来越重要。许多正在进行的研究正在调查这些药物作为一线和二线治疗的使用，无论是单独还是与化疗联合或在维持治疗联合使用。
评估免疫检查点抑制剂与化疗相比作为一线和二线治疗晚期或转移性尿路上皮癌的效果。
我们进行了全面的检索，包括Cochrane图书馆（Cochrane Library）、联机医学文献分析和检索系统（Medical Literature Analysis and Retrieval System Online, MEDLINE）、医学文摘资料库（Excerpta Medica Database, Embase）、其他三个数据库、几个试验注册库、其他灰色文献来源和会议记录，对发表语言没有限制。我们将检索期限制在2000年至2022年8月之间。
我们纳入了使用免疫疗法与化疗的随机对照临床试验（RCTs），并在缺乏随机试验数据的情况下考虑了非随机试验。受试者有膀胱或上尿路局部晚期不可手术（cT4b或N+，或两者兼有）或转移性（metastatic, M1）（或两者兼有）尿路上皮癌。我们排除了免疫治疗与化疗联合使用或在监测环境中使用的研究。
两位综述作者独立地对纳入的研究进行分类，并从纳入的研究中提取资料。我们使用随机效应模型进行统计分析，并根据 《Cochrane干预措施系统综述手册》 进行解释。我们使用GRADE指南对每个结局的证据质量进行评分。
我们纳入了五项随机对照临床试验，确定了七项单臂研究。研究共纳入3572名受试者，比较了免疫疗法与化疗治疗局部晚期和转移性癌症的疗效。
一线治疗
与化疗相比，免疫治疗作为一线治疗对任何原因的死亡风险可能几乎没有影响（风险比[hazard ratio, HR]=0.97，95%置信区间[confidence interval, CI]0.87至1.07；I 2 =0%；3项研究，2068名受试者；中等质量证据）。这相当于每1000名化疗受试者中有750人死亡，36个月时每1000名免疫治疗受试者中有11人死亡（减少45人，增加26人）。免疫治疗可能对健康相关的生活质量几乎没有影响（平均差异（mean difference, MD）=4.10，95% CI 3.83至4.37；1项研究，393名受试者；中等质量证据）；当假设最小临床重要差异（minimal clinically important difference, MCID）至少为6分时（使用癌症治疗功能评估-膀胱[FACT-BL]工具；0至156分，分数越高表示生活质量越好）。免疫治疗可能降低3至5级不良事件（RR=0.47，95% CI 0.29至0.75；I 2 =97%；3项研究，2046名受试者；中等质量证据）。这相当于每1000名化疗受试者中有908例3至5级不良事件，每1000名免疫治疗受试者中有481例（减少644例至227例）。
我们没有发现任何表明膀胱癌死亡结局时间的证据。免疫治疗可能会增加疾病进展时间的风险（HR=1.33，95% CI 1.17至1.50；I 2 =0%；2项研究，1349名受试者；中等质量证据）。这相当于在36个月时，每1000名化疗受试者中有660名患者出现病情进展，每1000多名免疫治疗受试者中有102名（57名至152名）患者出现病情进展。免疫治疗可以减少因不良反应引起的停药（RR=0.47，95% CI 0.20至1.10；I 2 =94%；3项研究，2046名受试者；低质量证据）。这相当于每1000名化疗受试者中有338人中断治疗，每1000名免疫治疗受试者中有179人（减少271次，增加34次）中断治疗。
二线治疗
当用作二线治疗时，免疫治疗可以降低任何原因的死亡风险（HR=0.72，95% CI 0.63至0.81；I 2 =0%；2项研究，1473名受试者；低质量证据）。这相当于每1000名接受化疗（长春氟宁、紫杉醇、多西他赛）的患者中有920人死亡，36个月时每1000名免疫治疗受试者中有59人死亡（减少95至28人）。与化疗相比，免疫治疗可能对健康相关的生活质量几乎没有影响（MD=4.82，95% CI -3.11至12.75；I 2 =85%；2项研究，727名受试者；低质量证据），假设MCID至少为10分（使用EORTC QLQ工具；0至100分，得分越高表示生活质量越好）。在接受二线治疗的受试者中，免疫治疗可以降低的3至5级不良反应（RR=0.89，95% CI 0.81至0.97；I 2 =9%；2项研究，1423名受试者；低质量证据）。这相当于每1000名化疗受试者中有630例3至5级不良事件，每1000名免疫治疗受试者中减少了76例（减少126例至25例）3至5次不良事件。
我们没有发现任何表明膀胱癌死亡结局时间的证据。我们非常不确定免疫疗法是否能降低疾病进展的风险（HR=0.99，95% CI 0.84至1.16；I 2 =0%；2项研究，1473名受试者；极低质量证据）。免疫治疗可能减少接受二线治疗的受试者因不良事件而中断治疗的情况（RR=0.35，95% CI 0.17至0.72；I 2 =69%；2项研究，1473名受试者；低质量证据）。这相当于每1000名接受化疗的患者中有110人中止治疗，每1000名接受免疫治疗的患者中有72人（减少91次至31次）中止治疗。
译者：李政慷、李章华（均为北京中医药大学人文学院2020级英语中医药国际传播方向），审校：吴妺栩（北京中医药大学人文学院2020级英语医学方向），2024年2月29日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com