คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
ภูมิคุ้มกันบำบัด (ยาใหม่ที่ทำงานผ่านระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย) เปรียบเทียบกับเคมีบำบัด (ยาที่ฆ่าเซลล์มะเร็ง) ในผู้ที่เป็นมะเร็งกระเพาะปัสสาวะหรือระบบทางเดินปัสสาวะส่วนบนที่แพร่กระจายไปทั่วร่างกายหรือที่ไม่สามารถผ่าตัดได้เนื่องจากอยู่ในระยะลุกลาม
ความเป็นมา
จนกระทั่งไม่กี่ปีที่ผ่านมา การรักษามะเร็งกระเพาะปัสสาวะที่แพร่กระจายไปยังอวัยวะอื่นๆ ภายนอกทางเดินปัสสาวะ (มะเร็งกระเพาะปัสสาวะระยะลุกลาม) คือ การรักษาด้วยเคมีบำบัดเพียงไม่กี่ชนิดที่ใช้ยาที่เรียกว่าซิสพลาตินหรือคาร์โบพลาติน (เคมีบำบัดที่มีแพลตตินัม) ขณะนี้การรักษามะเร็งกระเพาะปัสสาวะระยะลุกลามมีการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันแบบใหม่หลายอย่าง การรักษาด้วยภูมิคุ้มกันคือการใช้ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายเพื่อป้องกันไม่ให้เนื้องอกเติบโตหรืออาจทำให้เนื้องอกมีขนาดเล็กลง การทบทวนนี้พิจารณาหลักฐานสำหรับการรักษามะเร็งกระเพาะปัสสาวะระยะลุกลามด้วยภูมิคุ้มกันบำบัดว่าเป็นการรักษาทางเลือกแรก (ตัวเลือกแรก) หรือทางเลือกหลัง(ตัวเลือกที่สอง) และเปรียบเทียบกับการรักษาด้วยเคมีบำบัด
ลักษณะของการศึกษา
เราพิจารณาการศึกษาที่ไม่สุ่มตัวอย่างและการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (ซึ่งผู้คนถูกกำหนดให้อยู่ในกลุ่มโดยการสุ่ม) ในการทบทวน Cochrane นี้ เนื่องจากการอนุมัติบางส่วนจากหน่วยงานที่รับผิดชอบจะขึ้นอยู่กับการทดลองที่ไม่สุ่มตัวอย่าง เรารวมเฉพาะการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมในการวิเคราะห์ของเรา
ผลลัพธ์ที่สำคัญ
เราระบุการทดลองแบบสุ่ม 5 ฉบับและการศึกษาที่ไม่ใช่แบบสุ่ม 7 ฉบับที่ตอบคำถามการทบทวนวรรณกรรมของเรา แต่วิเคราะห์เฉพาะการทดลองแบบสุ่มเท่านั้น ผู้ที่อยู่ในการทดลองเหล่านี้วินิจฉัยว่าเป็น locally advanced bladder cancer (มะเร็งที่แพร่กระจายจากจุดเริ่มต้นไปยังเนื้อเยื่อใกล้เคียงและไม่สามารถผ่าตัดออกได้) หรือ metastatic bladder cancer
การรักษาทางเลือกแรก: การรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบำบัดสำหรับการรักษามะเร็งกระเพาะปัสสาวะระยะลุกลามหรือระยะกระจาย เมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาด้วยเคมีบำบัด อาจแทบไม่มีผลกระทบใด ๆ ต่อความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ (หากผู้ที่ได้รับเคมีบำบัด 750 คนจาก 1000 คนเสียชีวิตภายในสามปี จะมีจำนวนน้อยลง 11 คน [ระหว่างน้อยกว่า 45 ถึงมากกว่า 26 ] จาก 1000 คนที่ได้รับการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกันที่เสียชีวิต) การรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบำบัดอาจมีผลกระทบเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ (วัดโดยใช้ระดับคะแนนตั้งแต่ 0 ถึง 156 คุณภาพชีวิตของผู้ที่ได้รับการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกันดีขึ้นเฉลี่ยเพียง 4.1 คะแนน) การรักษาด้วยภูมิคุ้มกันอาจช่วยลดผลข้างเคียงที่ร้ายแรงได้ (หากผู้ที่รับเคมีบำบัด 908 คน จาก 1000 คนมีผลข้างเคียงที่ร้ายแรงภายใน 1 ปี ก็จะมีผู้ป่วยน้อยลง 481 คน (ระหว่างน้อยลง 644 ถึง น้อยลง 227 คน) จาก 1000 คนที่ได้รับการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบำบัดที่มีผลข้างเคียงร้ายแรง)
การรักษาเป็นทางเลือกที่สอง: การรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบำบัดอาจลดความเสี่ยงของการเสียชีวิตจากสาเหตุใดๆ ก็ตาม (หากผู้ป่วยที่ได้รับเคมีบำบัด 920 คน จาก 1000 คนเสียชีวิตภายในสามปี จะมีผู้ป่วยน้อยลง 59 คน [ระหว่างน้อยลง 95 ถึง น้อยลง 28 คน ] จากทั้งหมด 1000 คนที่เสียชีวิตจากการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบำบัด ) คุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพอาจไม่ได้รับผลกระทบจากการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบำบัด (วัดโดยใช้ระดับคะแนนตั้งแต่ 0 ถึง 100 คุณภาพชีวิตของผู้ที่ได้รับการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันดีขึ้นเพียง 4.8 คะแนนโดยเฉลี่ย) การบำบัดด้วยภูมิคุ้มกันอาจลดผลข้างเคียงที่รุนแรง (หากผู้ที่ได้รับเคมีบำบัด 630 คน จาก 1000 คนมีผลข้างเคียงร้ายแรงภายใน 15 เดือน ก็จะมีผู้ป่วยน้อยลง 76 คน [ระหว่างน้อยลง 126 ถึงน้อยลง 25 คน] จาก 1000 คนที่ได้รับการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบำบัดมีผลข้างเคียงร้ายแรง)
ข้อจำกัดหลักของหลักฐาน
เนื่องผลลัพธ์ที่ได้ เรามีความเชื่อมั่นในหลักฐานเพียงเล็กน้อยถึงปานกลาง
เมื่อเปรียบเทียบกับเคมีบำบัด การบำบัดด้วยภูมิคุ้มกันเพื่อรักษา advanced หรือ matastatic urothelial carcinoma อาจมีผลกระทบเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อความเสี่ยงของการเสียชีวิตจากสาเหตุใดๆ เมื่อใช้เป็นการรักษาทางเลือกแรก อย่างไรก็ตาม อาจลดความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจากสาเหตุใดๆ ก็ได้หากใช้เป็นการบำบัดทางเลือกที่สอง คุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพของผู้เข้าร่วมที่ใช้เป็นการรักษาทางเลือกที่หนึ่งและสองไม่ได้รับผลกระทบจากการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบำบัด การรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบำบัดเป็นไปได้ว่าจะลดหรือลดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ระดับ 3 ถึง 5 เมื่อใช้เป็นการรักษาทางเลือกแรกและทางเลือกที่สอง ตามลำดับ
สารยับยั้งจุดตรวจภูมิคุ้มกันมีความสำคัญมากขึ้นในขั้นตอนวิธีการรักษาสำหรับมะเร็งกระเพาะปัสสาวะระยะลุกลามเฉพาะที่และระยะแพร่กระจาย การศึกษาที่กำลังดำเนินอยู่จำนวนมากกำลังตรวจสอบสารเหล่านี้เพื่อนำมาเป็นการรักษาทางเลือกที่หนึ่งและสอง ทั้งแบบเดี่ยวและร่วมกับเคมีบำบัด หรือใช้ในการรักษาต่อเนื่องระยะยาว
เพื่อประเมินผลของสารยับยั้งจุดตรวจภูมิคุ้มกันเมื่อเปรียบเทียบกับเคมีบำบัดในฐานะการรักษาทางเลือกที่หนึ่งและสองของ advanced หรือ metastatic urothelial carcinoma
เราทำการค้นหาที่ครอบคลุมรวมถึง Cochrane Library, MEDLINE, Embase, ฐานข้อมูลอื่นอีก 3 แหล่ง, ทะเบียนการทดลองหลายรายการ, แหล่งข้อมูลวรรณกรรมที่ไม่ได้ตีพิมพ์อื่น ๆ และเอกสารในงานประชุมโดยไม่มีข้อจำกัดด้านภาษาในการตีพิมพ์ เราจำกัดระยะเวลาการค้นหาตั้งแต่ปี 2000 จนถึงเดือนสิงหาคม 2022
เรารวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (randomized controlled trials; RCT) โดยใช้ภูมิคุ้มกันบำบัดเปรียบเทียบกับเคมีบำบัด และจะพิจารณาการทดลองที่ไม่สุ่มตัวอย่างในกรณีที่ไม่มีข้อมูลการทดลองแบบสุ่ม ผู้เข้าร่วมเป็นระยะ locally advanced urothelial carcinoma ที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ (cT4b หรือ N+ หรือทั้งสองอย่าง) หรือ matastatic urothelial carcinoma (M1) (หรือทั้งสองอย่าง) ของกระเพาะปัสสาวะหรือทางเดินปัสสาวะส่วนบน เราไม่รวมการศึกษาในผู้ที่ใช้ภูมิคุ้มกันบำบัดร่วมกับเคมีบำบัดหรือในในกลุ่มการเฝ้าระวัง
นักวิจัย 2 คนได้จัดกลุ่มการศึกษาเพื่อนำเข้าร่วมการทบทวนและดึงข้อมูลอย่างเป็นอิสระต่อกัน และทำการวิเคราะห์ทางสถิติโดยใช้ random-effects model และแปลผลข้อมูลตาม Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions เราใช้แนวทางของ GRADE เพื่อประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานตามผลลัพธ์
เรารวบรวม RCTs 5 ฉบับ และระบุการศึกษาแบบ single-armed 7 ฉบับ RCTs รวมผู้เข้าร่วม 3572 คนเปรียบเทียบการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบำบัดกับเคมีบำบัดสำหรับการรักษามะเร็งกระเพาะปัสสาวะระยะลุกลามเฉพาะที่และระยะแพร่กระจาย
การรักษาทางเลือกแรก
การรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบำบัดอาจมีผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจากสาเหตุใด ๆ เมื่อใช้เป็นการรักษาทางเลือกแรกเมื่อเปรียบเทียบกับเคมีบำบัด (hazard ratio [HR] 0.97, ช่วงความเชื่อมั่น 95% [CI] 0.87 ถึง 1.07; I 2 = 0%; การศึกษา 3 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 2068 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) ซึ่งสอดคล้องกับการเสียชีวิต 750 รายต่อผู้เข้าร่วม 1000 รายที่ได้รับเคมีบำบัด และการเสียชีวิตน้อยลง 11 ราย (น้อยกว่า 45 ถึง มากกว่า 26 ราย) ต่อผู้เข้าร่วม 1000 รายที่ได้รับการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบำบัด ที่ 36 เดือน การรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบำบัดอาจมีผลกระทบเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ (mean Difference (MD) 4.10, 95% CI 3.83 ถึง 4.37; การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 393 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) เมื่อสันนิษฐานว่ามีความแตกต่างที่สำคัญทางคลินิกน้อยที่สุด (MCID) ) อย่างน้อย 6 คะแนน (โดยใช้ the Functional Assessment of Cancer Therapy – Bladder [FACT-BL] tool มีคะแนน 0 ถึง 156 โดยคะแนนที่สูงกว่าแสดงถึงคุณภาพชีวิตที่ดีกว่า) การรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบำบัดอาจลดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ระดับ 3 ถึง 5 (RR 0.47, 95% CI 0.29 ถึง 0.75; I 2 = 97%; การศึกษา 3 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 2046 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) ซึ่งสอดคล้องกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ระดับ 3 ถึง 5 เหตุการณ์ 908 ต่อผู้เข้าร่วม 1000 คนที่ได้รับเคมีบำบัด โดยมีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ระดับ 3 ถึง 5 น้อยกว่า 481 (น้อยกว่า 644 ถึง มากกว่า 227 ) ต่อผู้เข้าร่วม 1000 คนที่ได้รับการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบำบัด
เราไม่พบหลักฐานสำหรับระยะเวลาการเสียชีวิตจากมะเร็งกระเพาะปัสสาวะ การรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบำบัดอาจเพิ่มความเสี่ยงของเวลาถึงการลุกลามของโรค (HR 1.33, 95% CI 1.17 ถึง 1.50; I 2 = 0%; การศึกษา 2 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 1349 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) ซึ่งสอดคล้องกับเหตุการณ์ 660 ครั้งต่อผู้เข้าร่วม 1000 คนที่ได้รับเคมีบำบัด และ 102 เหตุการณ์ที่มากกว่า (มากกว่า 57 ถึงมากกว่า 152) ต่อผู้เข้าร่วม 1000 คนที่ได้รับการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบำบัดที่ 36 เดือน การรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบำบัดอาจลดการหยุดยาเนื่องจากผลข้างเคียง (RR 0.47, 95% CI 0.20 ถึง 1.10; I 2 = 94%; การศึกษา 3 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 2046 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) ซึ่งสอดคล้องกับการหยุดยา 338 ครั้งต่อผู้เข้าร่วม 1000 คนที่ได้รับเคมีบำบัด และการหยุดน้อยลง 179 ครั้ง (น้อยกว่า 271 ถึง มากกว่า 34) ต่อผู้เข้าร่วม 1000 คนที่ได้รับการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกัน
ใช้เป็นการรักษาทางเลือกที่ 2
การรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบำบัดอาจลดความเสี่ยงของการเสียชีวิตจากสาเหตุใดๆ เมื่อใช้เป็นการรักษาทางเลือกที่ 2 (HR 0.72, 95% CI 0.63 ถึง 0.81; I 2 = 0%; การศึกษา 2 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 1473 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) ซึ่งสอดคล้องกับการเสียชีวิต 920 รายต่อผู้เข้าร่วม 1000 รายที่ได้รับเคมีบำบัด (วินฟลูนีน ยาแพคลิทาเซล โดซิแทกเซล) และการเสียชีวิตน้อยลง 59 ราย (น้อยลง 95 ถึง 28 ราย) ต่อผู้เข้าร่วม 1000 รายที่ได้รับการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบำบัดที่ 36 เดือน การรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบำบัดอาจมีผลกระทบเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพเมื่อเปรียบเทียบกับเคมีบำบัด (MD 4.82, 95% CI -3.11 ถึง 12.75; I 2 = 85%; การศึกษา 2 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 727 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) โดยสมมติว่า MCID อย่างน้อย 10 คะแนน (ใช้เครื่องมือ EORTC QLQ; ระดับคะแนน 0 ถึง 100 โดยคะแนนที่สูงกว่าแสดงถึงคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น) การบำบัดด้วยภูมิคุ้มกันอาจลดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ระดับ 3 ถึง 5 ในผู้เข้าร่วมที่ได้รับเป็นการรักษษเปผ็นทางเลือกที่สอง (RR 0.89, 95% CI 0.81 ถึง 0.97; I 2 = 9%; การศึกษา 2 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 1423 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) ซึ่งสอดคล้องกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ระดับ 3 ถึง 5 จำนวน 630 เหตุการณ์ ต่อผู้เข้าร่วม 1000 คนที่ได้รับเคมีบำบัด และน้อยกว่า 76 เหตุการณ์ (น้อยกว่า 126 ถึงน้อยกว่า 25 คน) ต่อผู้เข้าร่วม 1000 คนที่ได้รับการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกัน
เราไม่พบหลักฐานสำหรับระยะเวลาการเสียชีวิตจากมะเร็งกระเพาะปัสสาวะ เราไม่แน่ใจอย่างมากว่าการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกันช่วยลดความเสี่ยงของการลุกลามของโรคหรือไม่ (HR 0.99, 95% CI 0.84 ถึง 1.16; I 2 = 0%; การศึกษา 2 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 1473 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) การบำบัดด้วยภูมิคุ้มกันอาจลดการหยุดยาเนื่องจากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ในผู้เข้าร่วมที่ได้รับการบำบัดทางเลือกที่สอง (RR 0.35, 95% CI 0.17 ถึง 0.72; I 2 = 69%; การศึกษา 2 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 1473 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) ซึ่งสอดคล้องกับการหยุดยา 110 ครั้งต่อผู้เข้าร่วม 1000 คนที่ได้รับเคมีบำบัด และการหยุดน้อยลงกว่า 72 ครั้ง (น้อยกว่า 91 ถึง 31 ครั้ง) ต่อผู้เข้าร่วม 1000 คนที่ได้รับการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกัน
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว โรงพยาบาลมะเร็งอุบลราชธานี Edit โดย พ.ญ. ผกากรอง ลุมพิกานนท์ 25 กันยายน 2024