Wprowadzenie

Nagłe zmniejszenie dopływu krwi do kończyny (ostre niedokrwienie kończyny) jest zwykle spowodowane zakrzepem krwi (skrzepliną) blokującym tętnicę lub przeszczepem omijającym. Poważne ostre niedokrwienie prowadzi do nieodwracalnego uszkodzenia mięśni i nerwów, jeśli przepływ krwi nie zostanie przywrócony w ciągu kilku godzin. Gdy dojdzie do nieodwracalnego uszkodzenia, konieczna będzie amputacja, a stan ten może zagrażać życiu. Infuzja leków rozpuszczających skrzeplinę (tromboliza) może przywrócić przepływ krwi poprzez rozproszenie zakrzepu; podejście to jest mniej inwazyjne niż otwarta operacja.

Czy jakakolwiek technika infuzji w trombolizie jest lepsza od innej?

Chcieliśmy dowiedzieć się, czy jakakolwiek metoda dostarczania leków zmniejszających krzepliwość krwi przynosi większe korzyści, w porównaniu z innymi metodami, pod względem ważnych wyników, takich jak: zapobieganie amputacji i śmierci, przywracanie przepływu krwi i skracanie czasu potrzebnego na dostarczenie leków; oraz czy jakakolwiek technika powoduje większe szkody niż inna (takie jak udar mózgu lub krwawienie)?

Jak zidentyfikowaliśmy i oceniliśmy dane naukowe?

Przede wszystkim przeszukaliśmy literaturę medyczną, w poszukiwaniu badań z randomizacją (RCT), tj. badań klinicznych, w których uczestnicy przydzielani są losowo do jednej z 2 lub więcej grup leczenia. Ten typ badań dostarcza najbardziej wiarygodnych danych na temat efektów leczenia. Następnie porównaliśmy wyniki i podsumowaliśmy dane ze wszystkich badań. Na koniec oceniliśmy jakość danych naukowych. Aby to uczynić, uwzględniliśmy takie czynniki, jak sposób prowadzenia badań, zakres badań i spójność wyników wszystkich badań. Opierając się na naszej ocenie, sklasyfikowaliśmy pewność dowodów jako bardzo niską, niską, umiarkowaną lub wysoką.

Czego się dowiedzieliśmy?

Znaleźliśmy 9 RCT z udziałem łącznie 671 uczestników ze zróżnicowanym poważnym niedokrwieniem, którzy zostali losowo przydzieleni do grup, w których wykonywano trombolizę przy użyciu różnych technik infuzji. Badania różniły się między sobą metodyką, co uniemożliwiało łączenie danych. W 2 badaniach porównano dotętnicze i dożylne podawanie leków przy użyciu różnych środków trombolitycznych. W 6 badaniach porównano schematy z dużymi i małymi dawkami lub schematy z wlewem ciągłym i wymuszoną infuzją (rozpylanie pulsacyjne). W badaniach nie określono, czym jest duża lub mała dawka, stosowano różne środki z początkowym podaniem dużej dawki leku (bolus) lub bez takiego podania, a także podawano środki do tętnicy lub skrzepliny. W jednym z badań porównano stosowanie dodatkowych leków przeciwpłytkowych z trombolizą.

Ograniczone dane naukowe o bardzo niskiej i niskiej pewności pochodzące z poszczególnych badań mogą wskazywać, że większe korzyści obserwuje się, gdy środek trombolityczny podaje się do skrzepliny: ogólnoustrojowa tromboliza dożylna jest mniej skuteczna niż tromboliza dotętnicza. Techniki stosowania „dużej dawki” i „wymuszonej infuzji” lub stosowanie środków wspomagających, takich jak inhibitory glikoproteiny płytkowej IIb/IIIa, mogą przyspieszyć trombolizę, ale techniki te są na ogół bardziej pracochłonne i wydają się być związane z większym ryzykiem powikłań krwotocznych, w porównaniu ze stosowaniem schematów opartych na „małych dawkach”, i nie ma danych naukowych wskazujących, że takie postępowanie prowadzi do poprawy wyników (np. mniejszej częstości amputacji). Stosowanie wlewu ciągłego z małą dawką leku, następujące po wstępnym podwiązaniu skrzepliny dużą dawką środka trombolitycznego, jest najmniej pracochłonną techniką. Tromboliza wydaje się być akceptowalną terapią dla pacjentów z nieznacznie zagrożonymi kończynami (stopień IIa w skali Rutherforda), ale ze względu na ryzyko krwawienia, udaru mózgu i zgonu, trombolizę należy stosować ostrożnie u pacjentów, u których nie występuje niedokrwienie zagrażające kończynom (stopień I w skali Rutherforda). Schematy, które skracają czas potrzebny do przywrócenia przepływu krwi, mogą umożliwić leczenie pacjentów z bezpośrednio zagrożonymi kończynami (stopień IIb w skali Rutherforda).

Potrzeba więcej badań, aby potwierdzić te ustalenia.

Na ile aktualne są powyższe dane naukowe?

Dane naukowe w tym przeglądzie Cochrane są aktualne do 20 października 2020 roku.