Antecedentes
La reducción brusca del flujo sanguíneo a una extremidad (isquemia aguda de las extremidades) suele estar causada por un coágulo de sangre (trombo) que bloquea una arteria o un injerto de baipás. La isquemia aguda grave provocará daños irreversibles en los músculos y los nervios si no se restablece el flujo sanguíneo en pocas horas. Una vez que se producen daños irreversibles, se debe amputar y la afección es potencialmente mortal. La infusión de medicamentos anticoagulantes (trombólisis) puede restablecer el flujo sanguíneo dispersando el coágulo; este método es menos invasivo que la cirugía abierta.
¿Hay alguna técnica de infusión para administrar la trombólisis mejor que otra?
Se quiso saber si algún método de administración de anticoagulantes ofrecía mayores beneficios en comparación con otro en cuanto a desenlaces importantes como la prevención de amputaciones y muertes, el restablecimiento del flujo sanguíneo y la reducción del tiempo necesario para administrar los fármacos; y si alguna técnica causaba mayores daños que otra (como ictus o hemorragias).
¿Cómo se identificó y evaluó la evidencia?
En primer lugar, se buscaron en la literatura médica ensayos controlados aleatorizados (ECA) (estudios clínicos en los que los participantes se asignan al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento). Este tipo de estudios proporciona la evidencia más sólida sobre los efectos de un tratamiento. Luego se compararon los resultados de los ensayos y se resumió la evidencia de todos los estudios. Finalmente se evaluó la certeza de la evidencia. Para hacerlo se consideraron factores como la forma en que se realizaron los estudios, su tamaño y la consistencia de los hallazgos entre los estudios. De acuerdo con las evaluaciones, la evidencia se consideró de certeza muy baja, baja, moderada o alta.
¿Qué se encontró?
Se encontraron nueve ECA con un total de 671 participantes con diversa gravedad de isquemia que fueron asignados al azar para recibir trombólisis mediante diferentes técnicas de infusión. Estos estudios utilizaron diseños de ensayos muy diferentes, lo que impidió agrupar los datos. Dos estudios compararon la administración de fármacos por vía intrarterial e intravenosa con diferentes medicamentos trombolíticos. Seis estudios compararon regímenes de dosis altas y bajas, o regímenes de infusión continua y de infusión forzada (pulverización de pulsos). Los estudios no proporcionaron ninguna definición de lo que era una dosis alta o baja, utilizaron diferentes agentes con o sin el tratamiento inicial del coágulo con una dosis alta del agente (bolo), y administraron agentes en la arteria o en el trombo. Un estudio comparó el uso de antiagregantes plaquetarios adicionales con la trombólisis.
Las evidencias limitadas de certeza baja y muy baja de los estudios individuales podrían indicar que se observa un mayor beneficio cuando el medicamento trombolítico se administra en el trombo: la trombólisis sistémica intravenosa es menos eficaz que la trombólisis intrarterial. Las técnicas de "dosis altas" e "infusión forzada", o el uso de medicamentos complementarios, como los inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa plaquetaria, podrían acelerar la trombólisis, pero estas técnicas suelen ser más laboriosas y parecen estar asociadas a un aumento de las complicaciones hemorrágicas en comparación con los regímenes de dosis bajas, y no hay evidencia de que conlleven una mejora de los desenlaces (por ejemplo, menores tasas de amputación). La "infusión continua de dosis bajas", posterior al tratamiento inicial del trombo con una dosis alta del medicamento trombolítico, es la técnica menos laboriosa. La trombólisis parece ser una terapia aceptable para los pacientes con extremidades marginalmente amenazadas (grado IIa de Rutherford), pero, debido a los riesgos de hemorragia, ictus y muerte, la trombólisis debe utilizarse con precaución en los pacientes que no tienen isquemia que amenace las extremidades (grado I de Rutherford). Las pautas que disminuyen el tiempo necesario para restablecer el flujo sanguíneo podrían permitir el tratamiento de pacientes con extremidades inmediatamente amenazadas (grado IIb de Rutherford).
Se necesita más investigación para confirmar estos hallazgos.
¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
La evidencia de esta revisión Cochrane está actualizada hasta el 20 de octubre de 2020.
No hay evidencia suficiente para mostrar que un tratamiento trombolítico proporciona beneficio sobre cualquier otro en términos de supervivencia sin amputación, amputación o mortalidad a 30 días. La tasa de ACV o de hemorragias graves que requirieron cirugía o transfusión de sangre no difirió claramente entre los tratamientos, pero podría ocurrir con mayor frecuencia en los regímenes de dosis altas e intravenosos. La evidencia fue limitada y de certeza muy baja. Las hemorragias leves podrían ser más frecuentes con los regímenes de dosis altas e intravenosas.
En este contexto, la trombólisis podría ser una tratamiento aceptable para los pacientes con extremidades marginalmente amenazadas (grado IIa de Rutherford) en comparación con la cirugía. Se recomienda precaución en los pacientes que no presentan isquemia con peligro para las extremidades (grado I de Rutherford) debido a los riesgos de hemorragia grave, accidente cerebrovascular y muerte por trombólisis.
La isquemia aguda de las extremidades suele estar causada por un coágulo sanguíneo que bloquea una arteria o un injerto de derivación. La isquemia aguda grave provocará daños irreversibles en los músculos y los nervios si no se restablece el flujo sanguíneo en pocas horas. Una vez que se producen daños irreversibles, se debe amputar y la afección es potencialmente mortal. La infusión de fármacos anticoagulantes (trombólisis) es una herramienta útil en el tratamiento de la isquemia aguda de las extremidades. Los fármacos fibrinolíticos se utilizan para dispersar los coágulos sanguíneos (trombos) para eliminar la oclusión arterial y restablecer el flujo sanguíneo. La trombólisis es menos invasiva que la cirugía. Se utilizan diversas técnicas para administrar agentes fibrinolíticos. Esta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2004.
Comparar los efectos de las técnicas de infusión durante la trombólisis arterial periférica para el tratamiento de pacientes con isquemia aguda de las extremidades.
El documentalista del Grupo Cochrane Vascular (Cochrane Vascular) realizó búsquedas en las bases de datos del Registro especializado del Grupo Cochrane Vascular, CENTRAL, MEDLINE, Embase y CINAHL, y en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud y en el registro de ensayos de ClinicalTrials.gov hasta el 20 de octubre de 2020. También se realizó una comprobación de las referencias para identificar estudios adicionales.
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que comparaban las técnicas de infusión de agentes fibrinolíticos en el tratamiento de la isquemia aguda de las extremidades.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar recomendados por Cochrane. El riesgo de sesgo de los estudios incluidos se evaluó mediante la herramienta “Risk of bias” de Cochrane. Se evaluó la certeza de la evidencia mediante el método GRADE. Para los desenlaces dicotómicos, se calculó el odds ratio (OR) con el correspondiente intervalo de confianza (IC) del 95%. No se pudieron realizar metanálisis debido a la heterogeneidad clínica, por lo que se han proporcionado los resultados y realizado las comparaciones de forma narrativa. Los principales desenlaces de interés fueron la supervivencia sin amputación o el rescate del miembro, la amputación, la mortalidad, la permeabilidad del vaso, la duración de la trombólisis y las complicaciones como el accidente cerebrovascular y las hemorragias graves y leves.
En esta actualización se incluyen nueve estudios con un total de 671 participantes. Los ensayos abarcaron varias técnicas de infusión, posologías y sustancias adyuvantes. Se agruparon los ensayos según los tipos de técnicas evaluadas (p. ej.: administración intravenosa e intrarterial del agente, regímenes de "dosis altas" y "dosis bajas" de la sustancia, infusión continua e "infusión forzada", uso de antiagregantes plaquetarios adyuvantes). Se evaluó la certeza de la evidencia como muy baja a baja debido a la limitada potencia de los estudios individuales para proporcionar resultados clínicamente relevantes, a las poblaciones de estudio pequeñas y heterogéneas, al uso de diferentes criterios de inclusión de cada estudio en cuanto a la gravedad y la duración de la isquemia, a la considerable diversidad entre ensayos de variables analizadas y al uso de diferentes fibrinolíticos. Esta heterogeneidad impidió agrupar los datos en metanálisis.
No se ha mostrado que ningún tratamiento confiera un beneficio en cuanto a supervivencia sin amputación (a los 30 días), amputación o muerte. Con respecto a la permeabilidad del vaso, el éxito completo fue más probable con la infusión intrarterial (IA) que con la intravenosa (IV) (odds ratio [OR] 13,22; intervalo de confianza [IC] del 95%: 2,79 a 62,67; un estudio, 40 participantes; evidencia de certeza baja); el fracaso radiológico podría ser más probable con la infusión IV (OR 0,02; IC del 95%: 0,00 a 0,38; un estudio, 40 participantes; evidencia de certeza baja). Debido al bajo número de participantes en cada grupo y a las diferencias de diseño entre los grupos, no es posible concluir si alguna técnica ofreció alguna ventaja sobre otra. Ninguna de las estrategias de tratamiento afectó claramente a complicaciones como el accidente cerebrovascular o hemorragias graves que requirieran cirugía o transfusión de sangre. Las complicaciones hemorrágicas leves fueron más frecuentes en el tratamiento sistémico (intravenoso) en comparación con la infusión intrarterial (OR 0,03; IC del 95%: 0,00 a 0,56; un estudio, 40 participantes), y en el tratamiento de dosis alta en comparación con el de dosis baja (OR 0,11; IC del 95%: 0,01 a 0,96; un estudio, 63 participantes).
Las evidencias limitadas de los ensayos individuales parecen indicar que los regímenes de dosis altas y de infusión forzada reducen la duración de la trombólisis. En un ensayo, la duración media de la infusión fue de 4 horas (intervalo de 0,25 a 46) para el grupo de dosis alta y de 20 horas (intervalo de 2 a 46) para el grupo de dosis baja. En un segundo ensayo, el tratamiento mediante pulverización de pulso se mantuvo durante una mediana de 120 minutos (intervalo de 40 a 310) en comparación con la infusión de dosis bajas durante una mediana de 25 horas (intervalo de 2 a 60). En un tercer ensayo, la mediana de la duración del tratamiento se redujo con el pulverizador de pulso a 195 minutos (intervalo de 90 a 1260 minutos) en comparación con la infusión continua a 1390 minutos (intervalo de 300 a 2400 minutos). Sin embargo, ninguno de los estudios mostró individualmente una mejora en el rescate del miembro a los 30 días ni un beneficio para la tasa de amputación relacionado con la técnica de administración del fármaco. Del mismo modo, ningún estudio informó de una diferencia clara en la aparición de accidentes cerebrovasculares o hemorragias graves. Aunque las técnicas de "dosis alta" e "infusión forzada" lograron la permeabilidad del vaso en menos tiempo que la infusión de "dosis baja", podrían asociarse más complicaciones hemorrágicas leves (OR 0,11; IC del 95%: 0,01 a 0,96; un estudio, 72 participantes; y OR 0,48; IC del 95%: 0,17 a 1,32; un estudio, 121 participantes, respectivamente). El uso de inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa plaquetaria adyuvantes no mejoró los desenlaces, y los resultados se vieron limitados por la inclusión de participantes con isquemia sin riesgo para las extremidades.
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