ใจความสำคัญ
ในประเทศที่มีรายได้สูง เด็กส่วนใหญ่ที่เป็นโรคหูน้ำหนวกเฉียบพลัน (AOM) จะสามารถฟื้นตัวได้เองโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อน และเมื่อเปรียบเทียบการให้ยาปฏิชีวนะกับการให้ยาหลอก (placebo) แล้ว ยาปฏิชีวนะไม่มีผลต่ออาการปวดในระยะเริ่มแรก และมีผลต่ออาการปวดเพียงเล็กน้อยในวันต่อมา
ประโยชน์จากการให้ยาปฏิชีวนะต้องชั่งน้ำหนักกับอันตรายที่อาจเกิดขึ้น: ในเด็กทุก ๆ 14 คนที่ได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ จะพบเด็ก 1 คนที่มีอาการไม่พึงประสงค์ (เช่น อาเจียน ท้องเสีย หรือผื่น) ซึ่งจะไม่เกิดขึ้นหากไม่ได้รับยาปฏิชีวนะ
สำหรับเด็กส่วนใหญ่ที่ป่วยด้วยโรคไม่รุนแรงในประเทศที่มีรายได้สูง การใช้วิธีการเฝ้าสังเกตอาการแบบคาดหวังดูเหมือนจะสมเหตุสมผล
AOM คืออะไร
การติดเชื้อหูชั้นกลางเฉียบพลันหรือ AOM เป็นโรคที่พบบ่อยที่สุดในวัยทารกและวัยเด็ก ทำให้ปวดหูและอาการเจ็บป่วยทั่วไป เช่น ไข้ หงุดหงิด และมีปัญหาในการกินและการนอน
เราต้องการค้นหาอะไร
เราต้องการค้นหาว่ายาปฏิชีวนะมีประสิทธิผลในการบรรเทาอาการและอาการแสดง (signs and symptoms) ในเด็กที่เป็น AOM หรือไม่
เราทำอะไรบ้าง
เราค้นหาการศึกษาทดลองที่เปรียบเทียบประสิทธิภาพของยาปฏิชีวนะกับยาหลอกหรือการเฝ้าสังเกตอาการ (expectant observation, watchful waiting) ในเด็กอายุตั้งแต่ 1 เดือนถึง 15 ปีที่ป่วยเป็น AOM เราเปรียบเทียบและสรุปผลลัพธ์เหล่านั้นและให้คะแนนความเชื่อมั่นของหลักฐาน โดยพิจารณาจากปัจจัยต่างๆ เช่น วิธีการศึกษาและขนาดของการศึกษา
เราพบอะไร
เราพบว่า เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอกยา ปฏิชีวนะไม่ได้ลดจำนวนเด็กที่มีอาการปวดใน 24 ชั่วโมง (โดยเด็ก 60% ที่ได้ยาหลอกไม่มีอาการปวด) พบการลดจำนวนเด็กที่มีอาการปวดในช่วงวันถัดมาได้เพียงเล็กน้อย และไม่ได้ลดจำนวนเด็กที่มีกลับมาเป็น AOM ซ้ำในภายหลัง อย่างไรก็ตาม ยาปฏิชีวนะสามารถลดจำนวนเด็กที่มีภาวะแก้วหูทะลุ (perforations (a rupture) of the eardrum) และ AOM ในหูที่ไม่ได้รับผลกระทบในตอนแรกได้เล็กน้อย เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก ยาปฏิชีวนะลดจำนวนเด็กที่มีผลการตรวจพบความผิดปกติของเยื่อแก้วหู (การทดสอบเพื่อประเมินการทำงานของหูชั้นกลาง) ในช่วง 2 ถึง 4 สัปดาห์ แต่ไม่พบในช่วงหลังจาก 6 ถึง 8 สัปดาห์และ 3 เดือน
ไม่มีข้อมูลเพียงพอ ที่จะทราบว่ายาปฏิชีวนะสามารถลดภาวะแทรกซ้อนที่พบได้น้อย เช่น การติดเชื้อของกระดูกรอบหู (mastoiditis) ได้หรือไม่ การศึกษาทดลองที่รวมอยู่ในทบทวนวรรณกรรมนี้ทั้งหมดมาจากประเทศที่มีรายได้สูง ซึ่งขาดข้อมูลจากประชากรที่มีอุบัติการณ์ AOM สูงและความเสี่ยงที่จะเกิดการติดเชื้อของกระดูกรอบหูสูง
ยาปฏิชีวนะทำให้เกิดผลข้างเคียงเช่นท้องเสีย อาเจียน และผื่น เป็นเรื่องยากที่จะหาสมดุลระหว่างประโยชน์เล็กๆ น้อยๆ กับอันตรายเล็กๆ น้อยๆ ของยาปฏิชีวนะในเด็กที่เป็น AOM อย่างไรก็ตาม สำหรับเด็กส่วนใหญ่ที่ป่วยด้วยโรคไม่รุนแรงในประเทศที่มีรายได้สูง แนวทางการเฝ้าสังเกตอาการแบบคาดหวัง (expectant observational approach) ดูเหมือนจะสมเหตุสมผล
อะไรคือข้อจำกัดของหลักฐาน
จากการทบทวนวรรณกรรมการให้ยาปฏิชีวนะเทียบกับยาหลอก เรามั่นใจว่ายาปฏิชีวนะไม่มีผลต่อความเจ็บปวดในช่วง 24 ชั่วโมงแรก และมีผลเพียงเล็กน้อยในวันต่อมา เรามีความมั่นใจปานกลางเท่านั้นว่ายาปฏิชีวนะจะช่วยลดอาการปวดที่เกิดขึ้น 10 ถึง 12 วันหลังจากที่เด็กได้รับการประเมินในเบื้องต้น ความเชื่อมั่นของเราอยู่ในระดับปานกลาง เพราะมีเพียงการศึกษาเดียวที่รายงานผลลัพธ์นี้จากการวิเคราะห์รอง เรามั่นใจว่ายาปฏิชีวนะจะช่วยลดจำนวนเด็กที่มีผลการตรวจพบความผิดปกติของเยื่อแก้วหูได้เล็กน้อยในช่วง 2 ถึง 4 สัปดาห์ แต่จะไม่สามารถลดความเสี่ยงได้ที่เวลา 3 เดือน เรามั่นใจว่ายาปฏิชีวนะจะเพิ่มความเสี่ยงต่อผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์
จากการทบทวนวรรณกรรม การให้ยาปฏิชีวนะทันทีเทียบกับการเฝ้าสังเกตอาการ เรามั่นใจเพียงเล็กน้อยว่า การให้ยาปฏิชีวนะทันทีจะบรรเทาอาการปวดในช่วง 2 ถึง 3 วันได้ และมีความมั่นใจปานกลางว่าการให้ยาปฏิชีวนะทันทีอาจจะไม่สามารถบรรเทาอาการปวดในชวง 3 ถึง 7 วัน ความมั่นใจของเราถูกจำกัดลง เนื่องจากความกังวลในวิธีการดำเนินการศึกษาวิจัยของบางการศึกษา
หลักฐานนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน
หลักฐานเป็นปัจจุบันถึงวันที่ 14 กุมภาพันธ์ 2023 สิ่งที่พบในการปรับปรุงวรรณกรรมนี้สอดคล้องกับการทบทวนวรรณกรรมก่อนหน้า
การทบทวนวรรณกรรมนี้แสดงให้เห็นว่า ยาปฏิชีวนะในผู้ป่วย AOM อาจไม่มีผลต่ออาการปวด ณ เวลา 24 ชั่วโมง, มีผลเพียงเล็กน้อยต่ออาการปวดในวันต่อมา และมีผลเพียงเล็กน้อยต่อภาวะหูชั้นกลางทะลุ, ภาวะหูชั้นกลางอักเสบข้างตรงข้าม และการตรวจพบความผิดปกติของเยื่อแก้วหูในช่วง 2 ถึง 4 สัปดาห์ เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก ในประเทศที่มีรายได้สูง ผู้ป่วย AOM ส่วนใหญ่จะหายไปเองโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อน ต้องชั่งน้ำหนักระหว่าง ประโยชน์ของยาปฏิชีวนะกับอันตรายที่อาจเกิดขึ้น: โดยมีเด็ก 1 คนในทุก ๆ 14 คนที่ได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ จะมีอาการไม่พึงประสงค์ (เช่น อาเจียน ท้องเสีย หรือผื่น) ซึ่งจะไม่เกิดขึ้นหากไม่ใช้ยาปฏิชีวนะ
สำหรับเด็กส่วนใหญ่ที่ป่วยด้วยโรคไม่รุนแรงในประเทศที่มีรายได้สูง การใช้วิธีการเฝ้าสังเกตอาการแบบคาดหวังดูเหมือนจะสมเหตุสมผล ดังนั้นการดูแลผู้ป่วยควรเน้น ให้คำแนะนำเกี่ยวกับ การบรรเทาปวดที่เหมาะสมและบทบาทที่จำกัดของยาปฏิชีวนะ
โรคหูน้ำหนวกอักเสบเฉียบพลัน (AOM; Acute otitis media) เป็นโรคในวัยเด็กโรคหนึ่งที่มีการใช้ยาปฏิชีวนะบ่อยที่สุด การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ (systematic review) รายงานความชุกรวมของการใช้ยาปฏิชีวนะถึง 85.6% ในประเทศที่มีรายได้สูง นี่คือการปรับปรุงทบทวนวรรณกรรมที่เผยแพร่ครั้งแรกใน Cochrane Library ปี 1997 และปรับปรุงในปี 1999, 2005, 2009, 2013 และ 2015
เพื่อประเมินผลของยาปฏิชีวนะในเด็กที่ป่วยเป็น AOM
เราค้นหาจากฐานข้อมูล CENTRAL, MEDLINE, Embase, Current Contents, CINAHL, LILACS และฐานข้อมูลลงทะเบียนการศึกษาทดลองอีก 2 ฐานข้อมูล วันที่ทำการสืบค้นคือ 14 กุมภาพันธ์ 2023
เรารวมการศึกษาทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCT; randomised controlled trails) ที่เปรียบเทียบ 1) ยาต้านจุลชีพกับยาหลอก (placebo) และ 2) การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะทันทีโดยมีการเฝ้าสังเกตอาการแบบคาดหวัง (expectant observation) (รวมถึงการสั่งจ่ายยาปฏิชีวนะล่าช้า (delayed antibiotic prescribing)) ในเด็กที่ป่วยเป็น AOM
ผู้ทบทวนวรรณกรรม 2 คน คัดกรองงานวิจัยที่เป็นการศึกษาทดลองอย่างเป็นอิสระต่อกัน เพื่อรวบรวมงานวิจัยและคัดลอกข้อมูลโดยใช้ระเบียบวิธีมาตรฐานตามแบบ Cochrane ผลลัพธ์หลักของเราคือ: 1) ความเจ็บปวดในช่วงเวลาต่างๆ (24 ชั่วโมง, 2-3 วัน, 4-7 วัน, 10-14 วัน) และ 2) ผลข้างเคียงที่อาจเกี่ยวข้องกับการใช้ยาปฏิชีวนะ ผลลัพธ์รองคือ: 1) ตรวจพบความผิดปกติของเยื่อแก้วหู (abnormal tympanometry findings), 2) เยื่อแก้วหูทะลุ (tympanic membrane perforation), 3) โรคหูชั้นกลางอักเสบข้างตรงข้าม (contralateral otitis ในกรณีเป็นข้างเดียว), 4) เกิดโรค AOM ซ้ำ, 5) ภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงที่เกี่ยวข้องกับ AOM และ 6) ผลกระทบในระยะยาว (รวมถึงจำนวนครั้งที่ผู้ปกครองรายงานอาการของ AOM, การใช้ยาปฏิชีวนะ และการเข้ารับบริการด้านสุขภาพ ในระยะอย่างน้อย 1 ปีหลังจากการสุ่ม) เราใช้วิธี GRADE เพื่อประเมินความเชื่อมั่นโดยรวมของหลักฐาน (the overall certainty of evidence) สำหรับแต่ละผลลัพธ์
ยาปฏิชีวนะเปรียบเทียบกับยาหลอก
เราได้รวมการศึกษาทดลอง 13 ฉบับ (เด็ก 3401 คนและเหตุการณ์ AOM 3938 ครั้ง) จากประเทศที่มีรายได้สูง ซึ่งเราได้ประเมินโดยทั่วไปว่ามีความเสี่ยงของการมีอคติต่ำ (low risk of bias)
ยาปฏิชีวนะไม่สามารถลดอาการปวด ณ เวลา 24 ชั่วโมง (อัตราส่วนความเสี่ยง (RR: risk ratio) 0.89, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI: confidence interval) 0.78-1.01; การศึกษา 5 ฉบับ, เด็ก 1394 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นสูง) หรือในช่วง 4 ถึง 7 วัน (RR 0.76, 95% CI: 0.50 ถึง 1.14; การศึกษา 7 ฉบับ, เด็ก 1264 คน) แต่ส่งผลให้เด็กประมาณ 1 ใน 3 มีอาการปวดน้อยลงในช่วง 2 ถึง 3 วัน (RR 0.71, 95% CI: 0.58 ถึง 0.88; จำนวนผู้ป่วยที่ต้องรักษาเพื่อเห็นผลลัพธ์ที่เป็นประโยชน์เพิ่มเติม 20 (NNTB; number needed to treat for an additional beneficial outcome); การศึกษา 7 ฉบับ, เด็ก 2320 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นสูง) และมีแนวโน้มว่าจะทำให้ผู้ป่วยประมาณ 2 ใน 3 มีอาการปวดน้อยลง ที่ช่วงเวลา 10 ถึง 12 วัน (RR 0.33, 95% CI: 0.17-0.66; NNTB 7; การศึกษา 1 ฉบับ, เด็ก 278 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) ยาปฏิชีวนะเพิ่มความเสี่ยงของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ เช่น อาเจียน ท้องเสีย หรือผื่น (RR 1.38, 95% CI 1.16 ถึง 1.63; จำนวนผู้ป่วยที่ต้องรักษาสำหรับผลลัพธ์ที่เป็นอันตรายเพิ่มเติม 14 (NNTH; number needed to treat for an additional harmful outcome); การศึกษา 8 ฉบับ, เด็ก 2107 คน; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นสูง)
ยาปฏิชีวนะช่วยลดความเสี่ยงที่จะตรวจพบความผิดปกติของเยื่อแก้วหูในช่วง 2 ถึง 4 สัปดาห์ (RR 0.83, 95% CI 0.72 ถึง 0.96; NNTB 11; การศึกษา 7 ฉบับ, เด็ก 2138 คน ) ลดความเสี่ยงที่จะเกิดเยื่อแก้วหูทะลุได้เล็กน้อย (RR 0.43, 95% CI 0.21 ถึง 0.89; NNTB 33; การศึกษา 5 ฉบับ, เด็ก 1075 คน) และลดความเสี่ยงในการเกิดโรคหูน้ำหนวกด้านตรงข้าม (contralateral otitis) ลงครึ่งหนึ่ง (RR 0.49, 95% CI 0.25 ถึง 0.95; NNTB 11; การศึกษา 4 ฉบับ, เด็ก 906 คน) อย่างไรก็ตาม ยาปฏิชีวนะไม่สามารถลดความเสี่ยงของการตรวจพบความผิดปกติของเยื่อแก้วหูในช่วง 6 ถึง 8 สัปดาห์ (RR 0.89, 95% CI 0.70 ถึง 1.13; การศึกษา 3 ฉบับ, เด็ก 953 คน) และที่ 3 เดือน (RR 0.94, 95% CI 0.66 ถึง 1.34; การศึกษา 3 ฉบับ, เด็ก 809 คน) หรือการเกิด AOM ซ้ำ (RR 0.94, 95% CI 0.79 ถึง 1.11; การศึกษา 6 ฉบับ, เด็ก 2200 คน) พบภาวะแทรกซ้อนรุนแรงได้น้อย และหลักฐานชี้ให้เห็นว่าการเกิดภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงไม่แตกต่างกันระหว่างเด็กที่ได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะหรือยาหลอก
การให้ยาปฏิชีวนะทันทีเทียบกับการเฝ้าสังเกตอาการ
เรารวมการศึกษาทดลองจำนวน 6 ฉบับ (เด็ก 1556 คน) จากประเทศที่มีรายได้สูง
หลักฐานชี้ให้เห็นว่าการให้ยาปฏิชีวนะทันทีอาจส่งผลให้อาการปวดลดลงในช่วง 2 ถึง 3 วัน (RR 0.53, 95% CI 0.35 ถึง 0.79; NNTB 8; การศึกษา 1 ฉบับ, เด็ก 396 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) แต่อาจไม่ลดความเสี่ยงของอาการปวดในช่วง 3 ถึง 7 วัน (RR 0.75, 95% CI 0.50 ถึง 1.12; การศึกษา 4 ฉบับ, เด็ก 959 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) และอาจไม่ลดความเสี่ยงของอาการปวดในช่วง 11 ถึง 14 วัน (RR 0.91, 95% CI 0.75-1.10; การศึกษา 1 ฉบับ, เด็ก 247 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) การให้ยาปฏิชีวนะทันที่เพิ่มความเสี่ยงของการอาเจียน ท้องเสีย หรือผื่น (RR 1.87, 95% CI 1.39 ถึง 2.51; NNTH 10; การศึกษา 3 ฉบับ, เด็ก 946 คน; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นสูง)
การให้ยาปฏิชีวนะทันทีอาจไม่สามารถลดสัดส่วนของการตรวจพบความผิดปกติของเยื่อแก้วหูในช่วง 4 สัปดาห์ได้ และหลักฐานยังชี้ให้เห็นว่าการให้ยาปฏิชีวนะทันทีอาจไม่สามารถลดความเสี่ยงของการทะลุของเยื่อแก้วหูและการเกิด AOM ซ้ำได้ ไม่มีภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงเกิดขึ้นในทั้งสองกลุ่ม
แปลโดย นายแพทย์โยธี ทองเป็นใหญ่ หน่วยโรคภูมิแพ้และภูมิคุ้มกัน ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา: Dr.Yothi Tongpenyai MD., M.Sc; Aug 21, 2024