คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
คำถามหลักสำหรับการทบทวนวรรณกรรมนี้คือ การรักษาโรคเหงือก (โรคปริทันต์อักเสบ) ในการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด (เรียกว่าการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด) ในผู้ป่วยเบาหวานมีประสิทธิผลเพียงใด เมื่อเทียบกับการไม่รักษาหรือการดูแลตามปกติ
ความเป็นมา
จุดมุ่งหมายในการรักษาโรคปริทันต์อักเสบคือการลดอาการบวมและการติดเชื้อ และทำให้สภาพเหงือกและกระดูกที่พยุงมีเสถียรภาพ ระดับน้ำตาลในเลือดสูงเกินไปในผู้ป่วยเบาหวาน ดังนั้นการรักษาระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ภายใต้การควบคุมจึงเป็นประเด็นสำคัญ การวิจัยทางคลินิกบางชิ้นชี้ให้เห็นถึงความสัมพันธ์ระหว่างการรักษาโรคเหงือกและการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด
การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดสามารถวัดได้หลายวิธี สำหรับการทบทวนวรรณกรรมนี้ เราเน้นที่ HbA1c ซึ่งแสดงระดับน้ำตาลในเลือดโดยเฉลี่ยในช่วง 3 เดือนก่อนหน้า สามารถรายงานเป็นเปอร์เซ็นต์ (ของฮีโมโกลบินทั้งหมด) หรือเป็น mmol/mol (มิลลิโมลต่อโมล) การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดที่ดีเยี่ยมในผู้ป่วยเบาหวานอาจอยู่ที่ประมาณ 6.5% หรือ 48 mmol/mol
การทบทวนวรรณกรรมนี้ดำเนินการโดยผู้ประพันธ์ที่ทำงานร่วมกับ Cochrane Oral Health และเป็นส่วนหนึ่งของการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมที่ตีพิมพ์ก่อนหน้านี้ในปี 2010 และ 2015 การทบทวนวรรณกรรมนี้ประเมินการรักษาโรคเหงือกกับการไม่รักษาหรือการดูแลตามปกติ ส่วนที่ 2 ของการทบทวนวรรณกรรมจะเปรียบเทียบการรักษาปริทันต์ประเภทต่างๆ เราทำการทบทวนวรรณกรรมนี้ เนื่องจากเป็นสิ่งสำคัญที่จะต้องค้นหาว่าการรักษาโรคเหงือกช่วยปรับปรุงการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้หรือไม่ เพื่อให้แน่ใจว่าจะใช้ทรัพยากรทางคลินิกได้ดีที่สุด
ลักษณะการศึกษา
เราค้นหา 6 ฐานข้อมูลการวิจัย และพบ 35 การทดลองที่เกี่ยวข้อง โดยสุ่มผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคปริทันต์อักเสบไปยังกลุ่มทดลองหรือกลุ่มควบคุม กลุ่มทดลองได้รับการรักษาโรคเหงือกที่เรียกว่า 'subgingival instrumentation' หรือที่เรียกว่าการขูดหินปูนและ แผนการรักษารากฟันหรือการทำความสะอาดอย่างลึก ในกลุ่มทดลองบางกลุ่ม การทำความสะอาดอย่างลึกได้รับการเสริมด้วยคำแนะนำสำหรับการทำความสะอาดฟันอย่างเหมาะสม ('คำแนะนำด้านสุขอนามัยในช่องปาก') หรือการรักษาเหงือกอื่นๆ เช่น ยาต้านจุลชีพ ซึ่งใช้รักษาอาการติดเชื้อ กลุ่มควบคุมไม่ได้รับการรักษาเชิงรุกหรือ 'การดูแลตามปกติ' ซึ่งเป็นคำแนะนำด้านสุขอนามัยในช่องปาก การดูแลสุขอนามัยช่องปาก และ/หรือการกำจัดคราบ plaque เหนือเหงือก
การทดลองสุ่มผู้เข้าร่วมทั้งหมด 3249 คน ผู้เข้าร่วมเกือบทั้งหมดเป็นเบาหวานชนิดที่ 2 โดยมีการควบคุมเบาหวานที่ดี พอใช้ และไม่ดี การศึกษาส่วนใหญ่ดำเนินการในโรงพยาบาล การศึกษาติดตามผู้เข้าร่วมเป็นเวลาระหว่าง 3 ถึง 12 เดือน
ผลลัพธ์ที่สำคัญ
หลักฐานจาก 30 การทดลอง (ผลลัพธ์จากผู้เข้าร่วม 2443 คน) แสดงให้เห็นว่าการรักษาโรคปริทันต์อักเสบช่วยลดระดับน้ำตาลในเลือด (วัดโดย HbA1c) ในผู้ป่วยเบาหวานโดยเฉลี่ย 0.43 เปอร์เซ็นต์ (เช่น จาก 7.43% ถึง 7%; 4.7 มิลลิโมล/โมล) 3 ถึง 4 เดือน หลังการรักษาเทียบกับการไม่รักษาแบบแอคทีฟหรือการดูแลตามปกติ ความแตกต่าง 0.30% (3.3 มิลลิโมล/โมล) พบได้หลังจาก 6 เดือน (12 การศึกษา) และ 0.50% (5.4 มิลลิโมล/โมล) ที่ 12 เดือน (1 การศึกษา)
มีการศึกษาที่วัดผลข้างเคียงไม่เพียงพอเพื่อให้สามารถประเมินความเสี่ยงของอันตรายจากการรักษาโรคเหงือกได้
ความเชื่อมั่นของหลักฐาน
การศึกษาส่วนใหญ่ดำเนินการในลักษณะที่มีความเสี่ยงสูงที่จะมีอคติหรือไม่ได้ให้ข้อมูลเพียงพอสำหรับเราในการพิจารณาเรื่องนี้ อย่างไรก็ตาม ความสอดคล้องของผลการวิจัยของเราชี้ให้เห็นว่าสิ่งเหล่านี้เชื่อถือได้และการวิจัยในอนาคตไม่น่าจะเปลี่ยนแปลงได้
โดยสรุป ขณะนี้มีหลักฐานความเชื่อมั่นระดับปานกลางที่สนับสนุนการรักษาโรคเหงือก (เรียกว่า subgingival instrumentation) ในการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดในผู้ที่เป็นโรคปริทันต์อักเสบ (โรคเหงือก) และโรคเบาหวานนานถึง 12 เดือนหลังจากเริ่มการรักษาปริทันต์
วันที่ค้นหา
หลักฐานเป็นปัจจุบันจนถึง 7 กันยายน 2021
การทบทวนวรรณกรรมฉบับปรับปรุงในปี 2022 ของเราได้เพิ่มจำนวนการศึกษาและผู้เข้าร่วมที่รวมไว้เป็นสองเท่า ซึ่งนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงในข้อสรุปของเราเกี่ยวกับผลลัพธ์หลักของการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดและระดับความเชื่อมั่นในข้อสรุปนี้ ขณะนี้ เรามีหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นปานกลางว่าการรักษาปริทันต์โดยใช้เครื่องมือใต้เหงือกช่วยควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดในผู้ที่เป็นโรคปริทันต์อักเสบและเบาหวานได้อย่างมีนัยสำคัญทางคลินิกเมื่อเทียบกับการไม่รักษาหรือการดูแลตามปกติ การทดลองเพิ่มเติมที่ประเมินการรักษาปริทันต์กับการไม่รักษา/การดูแลตามปกติไม่น่าจะเปลี่ยนข้อสรุปโดยรวมที่ได้ในการทบทวนวรรณกรรมนี้
การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดเป็นองค์ประกอบสำคัญในการจัดการโรคเบาหวาน โรคปริทันต์อักเสบคือการอักเสบและการทำลายเนื้อเยื่อที่รองรับของฟัน การศึกษาบางชิ้นได้ชี้ให้เห็นถึงความสัมพันธ์แบบสองทางระหว่างการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดและโรคปริทันต์อักเสบ
การรักษาโรคปริทันต์อักเสบเกี่ยวข้องกับการใช้เครื่องมือใต้เหงือก ซึ่งเป็นการกำจัดคราบแบ็กทีเรียบนผิวฟัน ก้อนหินปูน และเศษผงออกจากใต้เหงือกโดยใช้มือหรือเครื่องมืออัลตราโซนิกอย่างมืออาชีพ เรียกว่าการขูดหินปูนและการเกลารากฟัน การตัดเนื้อเยื่อออก หรือการรักษาปริทันต์ที่ไม่ผ่าตัด การทำหัตถการใต้เหงือกบางครั้งมาพร้อมกับยาต้านจุลชีพ local หรือ systemic และบางครั้งโดยการผ่าตัดเพื่อตัดเนื้อเยื่อเหงือกออกเมื่อโรคปริทันต์อักเสบรุนแรง
การทบทวนวรรณกรรมนี้เป็นส่วนหนึ่งของการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมที่ตีพิมพ์ในปี 2010 และได้รับการปรับปรุงครั้งแรกในปี 2015 และประเมินการรักษาปริทันต์เทียบกับการไม่มีการรักษาหรือการดูแลตามปกติ
เพื่อศึกษาผลของการรักษาปริทันต์ต่อการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดในผู้ป่วยเบาหวานและโรคปริทันต์อักเสบ
ผู้เชี่ยวชาญด้านข้อมูลค้นหาฐานข้อมูลบรรณานุกรมหกฐานข้อมูลจนถึงวันที่ 7 กันยายน 2021 และใช้วิธีการค้นหาเพิ่มเติมเพื่อหาุการศึกษาที่ตีพิมพ์ ไม่ได้ตีพิมพ์ และการศึกษาที่กำลังดำเนินการ
เราค้นหาการศึกษาวิจัยแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCTs) ของผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 หรือชนิดที่ 2 และการวินิจฉัยโรคปริทันต์อักเสบที่เปรียบเทียบการทำหัตถการใต้เหงือก (บางครั้งกับการผ่าตัดรักษาหรือการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพเสริม หรือทั้งสองอย่าง) กับไม่มีการรักษาเชิงรุกหรือ 'การดูแลตามปกติ' คำแนะนำด้านสุขอนามัยในช่องปาก การให้การศึกษาหรือการช่วยเหลือ และ/หรือการขูดหินปูนเหนือเหงือก (หรือที่เรียกว่า PMPR การกำจัดคราบพลัคอย่างมืออาชีพ)) ในการรวม RCTs ต้องมีการดำเนินการอย่างน้อย 3 เดือนและวัด HbA1c (glycated haemoglobin)
ผู้ทบทวนวรรณกรรมอย่างน้อยสองคนตรวจสอบชื่อและบทคัดย่อที่ได้จากการค้นหาอย่างอิสระ เลือกการทดลองเพื่อรวม คัดลอกข้อมูลจากการทดลองที่รวบรวม และประเมินความเสี่ยงของการมีอคติของการศึกษาที่รวบรวมมา ในกรณีที่จำเป็นและเป็นไปได้ เราพยายามติดต่อผู้ประพันธ์การศึกษา
ผลลัพธ์หลักของเราคือระดับน้ำตาลในเลือดที่วัดเป็น glycated (glycosylated) hemoglobin assay (HbA1c) ซึ่งสามารถรายงานเป็นเปอร์เซ็นต์ของเฮโมโกลบินทั้งหมดหรือเป็นมิลลิโมลต่อโมล (mmol/mol)
ผลลัพธ์รองของเรารวมถึงผลกระทบที่ไม่พึงประสงค์ ดัชนีปริทันต์ (เลือดออกจากการตรวจ ระดับความผูกพันทางคลินิก gingival index, plaque index, and probing pocket depth) คุณภาพชีวิต ผลกระทบของต้นทุน และภาวะแทรกซ้อนจากเบาหวาน
เรารวบรวม 35 การศึกษา ซึ่งสุ่มผู้เข้าร่วม 3249 คนเพื่อรับการรักษาโรคปริทันต์หรือเป็นกลุ่มควบคุม การศึกษาทั้งหมดใช้การออกแบบ Parallel-RCT และติดตามผู้เข้าร่วมเป็นเวลาระหว่าง 3 ถึง 12 เดือน การศึกษามุ่งเน้นไปที่ผู้ที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 นอกเหนือจาก 1 การศึกษาที่มีผู้เข้าร่วมที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 หรือชนิดที่ 2 การศึกษาส่วนใหญ่ผสมกันในแง่ของการควบคุมการเผาผลาญของผู้เข้าร่วมที่การตรวจวัดพื้นฐานนั้นดี ปานกลาง หรือไม่ดี การศึกษาส่วนใหญ่ดำเนินการในการดูแลระดับตติยภูมิ
เราประเมิน 2 การศึกษาว่ามีความเสี่ยงของอคติต่ำ 14 การศึกษา มีความเสี่ยงของอคติสูง และความเสี่ยงของการเกิดอคติใน 19 การศึกษา ไม่ชัดเจน เราทำ sensitivity analysis สำหรับผลลัพธ์หลักของเราโดยอิงจากการศึกษาที่มีความเสี่ยงต่ำของอคติ และสิ่งนี้สนับสนุนการค้นพบหลัก
หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลางจาก 30 การศึกษา (ผู้เข้าร่วมการวิเคราะห์ 2443 คน) แสดงการลดลงอย่างสมบูรณ์ใน HbA1c ที่ 0.43% (4.7 มิลลิโมล/โมล) 3 ถึง 4 เดือนหลังการรักษาโรคปริทันต์ (ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) -0.59% ถึง -0.28%; -6.4 มิลลิโมล/โมล ถึง -3.0 มิลลิโมล/โมล) ในทำนองเดียวกัน หลังจาก 6 เดือน เราพบการลดลงอย่างสัมบูรณ์ใน HbA1c ที่ 0.30% (3.3 มิลลิโมล/โมล) (95% CI -0.52% ถึง -0.08%; -5.7 มิลลิโมล/โมลถึง -0.9 มิลลิโมล/โมล; 12 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 1457 คน) และหลังจาก 12 เดือน การลดลงอย่างสัมบูรณ์ 0.50% (5.4 มิลลิโมล/โมล) (95% CI -0.55% ถึง -0.45%; -6.0 มิลลิโมล/โมลถึง -4.9 มิลลิโมล/โมล; 1 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 264 คน)
การศึกษาที่วัดผลข้างเคียงโดยทั่วไปรายงานว่าไม่มีหรือเกิดอันตรายเพียงเล็กน้อยเท่านั้น และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรงใดๆ มีความคล้ายคลึงกันในกลุ่มการรักษาและกลุ่มควบคุม อย่างไรก็ตาม การศึกษาส่วนใหญ่ไม่ได้ประเมินผลข้างเคียงของการรักษาปริทันต์
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น เมื่อวันที 2 พฤษภาคม 2022